Этиология анафилактического шока

 

Анафилактический шок часто развивается среди полного здоровья, однако его можно прогнозировать при наличии аллергологического анамнеза, аллергической реакции немедленного типа (отеков Квинке, крапивницы и др.) [20]АШ развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном. Шок могут вызывать различные вещества, обычно белковой или полисахаридной природы, а также гаптены низкомолекулярные соединения, приобретающие аллергенность после связывания самого гаптена или одного из его метаболитов с белком хозяина. Аллергены, вызывающие анафилаксию, могут проникать в организм пероральным, парентеральным, чрезкожным или ингаляционным путями.[19]

Наиболее часто анафилактический шок вызывают лекарственные препараты, укусы перепончатокрылых насекомых (осы, пчелы, шершни и др.) и пищевые продукты. Реже он возникает при контакте с латексом, выполнении физической нагрузки, а также в процессе СИТ (специфическая иммунотерапия). В ряде случаев выявить этиологический фактор не удается (таблица. 1).

 

Таблица 1 - Наиболее частые причины анафилактического шока

Этиологические факторы	Число больных (п)	%
Лекарственные препараты	40	34
Яд насекомых	28	24
Пищевые продукты	22	18
Физическая нагрузка	10	8
Латекс	9	8
АСИТ	1	1
Причина неизвестна	8	7
Всего	118	100

 

 

[13]

 

На частоту и время развития анафилактического шока влияет путь введения аллергена в организм. Анафилактические реакции при парентеральном пути введения аллергена развиваются в течение часа (иногда немедленно, "на кончике иглы"). Однако анафилактический шок может развиваться и при ректальном, наружном и пероральном применении ЛС, просто в таких случаях шок развивается позднее, спустя 1—3 ч. от момента контакта с аллергеном, по мере его всасывания.

Лекарственная аллергия нередко сопровождается АШ, что определяется высокой степенью сенсибилизации и быстрым, часто парентеральным введением лекарств-аллергенов. Высокоаллергенными являются лекарства, представляющие собой полные белковые антигены.

К их числу относятся:

- биологические экстракты: инсулин, гормоны гипофиза и паращитовидных желез животного происхождения, кортикотропин, вазопрессин, эстрадиол;

- ферменты: трипсин, химотрипсин, химопапаин, пенициллиназа, стрептокиназа, аспарагиназа;

- ЛС, приготовленные из лошадиной сыворотки: противостолбнячная сыворотка, противодифтерийная сыворотка, антирабическая сыворотка, противоядные сыворотки, антилимфоцитарный иммуноглобулин;

- вакцины: коревая, гриппозная, столбнячная;

- аллерговакцины: домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных;

- цитокины и иммуноглобулины: моноклональные антитела, интерфероны α, β, γ, молграмостим, интерлейкин-2.

Большинство ЛС являются неполными антигенами - гаптенами. Связываясь в организме больного с белками-носителями, гаптены вызывают IgE-опосредованную реакцию или индуцируют неспецифическую реакцию.

Частой причиной анафилактических и неспецифических реакций являются следующие лекарства-гаптены:

- антибиотики и другие антимикробные средства;

- дезинфицирующие средства;

- мышечные релаксанты;

- местные анестетики;

- витамины;

- цитостатики;

- опиаты;

- гепарин;

- аспирин и другие НПВС;

- рентгеноконтрастные средства;

Среди лекарственных средств наиболее высокими сенсибилизирующими свойствами обладают антибиотики, особенно пенициллины. Смертельные случаи от АШ составляют 0,002% или 1/7,5 млн. инъекций пенициллина. После введения пролонгированных форм пенициллина (бициллинов) может наблюдаться затяжное течение шока с рецидивами в связи с поступлением новых доз аллергена. По данным А. С. Лопатина (2000), АШ составляет 3,92% случаев (смертельных 0,34%) от общего числа реакций на ЛС и 5,51% (0,48 % летальность) всех случаев лекарственной аллергии.

Аллергия на укусы насекомых, встречающаяся почти у 5 % населения, нередкая причина АШ. Сильные реакции развиваются на укусы перепончатокрылых (пчел, ос, шмелей, шершней, муравьев), к ядам которых имеется высокая сенсибилизация. В составе яда перепончатокрылых содержатся пептиды, ферменты (гиалуронидаза, фосфолипаза А), гистамин, серотонин и другие биологические активные вещества. Возникновение вскоре после укуса перепончатокрылых насекомых абдоминальных симптомов (боль в животе и рвота) является предиктором развития АФ. В случае подтверждения диагноза инсектной аллергии пациенту, перенесшему АФ на ужаление перепончатокрылых, показана АСИТ (по данным зарубежных исследований, она эффективна в 98% случаев). Однако, некоторые пациенты имеют убедительный анамнез, указывающий на АФ, возникшую в ответ на укус насекомых, но отрицательные результаты аллергологического обследования. Подобная ситуация требует исключения у больного мастоцитоза: в последнее время ученые обратили внимание на резкое увеличение распространенности АФ у таких пациентов.

Выделяют три фактора риска по развитию АФ и аллергических реакций на латекс:

- медицинские работники;

- дети с урогенитальными пороками развития;

- профессиональная экспозиция латекса.

В таких группах риска больным, наряду с учетом данных анамнеза (только опрос не дает полной информации!), для диагностики аллергии к латексу используют кожные пробы, патч-тесты, пробу с латексными перчатками, а также определение специфических IgE-антител к латексу. К сожалению, стандартных тестов диагностики аллергии на натуральный латекс нет. У таких пациентов при дентальных процедурах и хирургических вмешательствах используют безлатексные предметы (катетеры, перчатки и т. п.).

Анафилаксия на пищевые продукты. Все продукты потенциально могут вызвать АФ. У высокосенсибилизированных детей зафиксированы случаи АШ при употреблении нескольких капель молока. АФ, индуцированная

пищей, у взрослых отличается относительно доброкачественным течением. АШ могут вызывать пищевые аллергены яиц, рыбы, моллюсков, орехов, бобовых. У пациентов с аллергией на красное мясо (свинина) может развиться замедленная анафилаксия, опосредованная специфическими IgE к

Следует учесть некоторые важные географические вариации пищевых триггеров, связанные с местными диетическими особенностями, методами приготовления пищи. В Северной Америке и в некоторых странах Европы и Азии, наиболее аллергенными являются: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, моллюски и рыба. В других европейских странах – это фрукты (такие как персик), на Востоке - кунжут, а в Азии - такие продукты, как гречиха, нут, рис.

Кроме того, пищевые триггеры могут быть скрыты в заменителях; перекрестно-реагирующих продуктах питания; в пищевых добавках (специи, красители, однозамещенный глутамат, сульфиты, папаин). Реакции могут вызвать также загрязняющие пищевые продукты паразиты (например, нематода) и пылевые клещи.

Химическая аллергия распространена широко, и некоторые виды химических веществ могут вызывать у чувствительных пациентов шоковые реакции в случае поступления этих аллергенов в значительном количестве любым путем (через дыхательные пути, кожу, в виде примесей к ЛС, пище). Возможны случаи анафилаксии при использовании в косметике красителя для волос, отдушек, ароматизаторов.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) (аллерговакцинация) аллергических заболеваний может осложняться АШ, если грубо нарушаются правила ее проведения, вводятся высокие дозы аллергенов, отсутствует наблюдение за пациентом после инъекции аллергена, пациент принимает бета-блокаторы или имеет неконтролируемую бронхиальную астму. Следует отметить, что АСИТ проводят только специально обученные аллерголог-иммунолог и медсестра, что в высшей степени снижает риск развития АФ (других аллергических реакций) на иммунотерапию. При правильном проведении АСИТ частота развития тяжелых и фатальных реакций очень низка (1 случай примерно на 2 500 000 инъекций).

В случае, когда причину анафилаксии установить не представляется возможным, диагностируется идиопатическая анафилаксия. Таких пациентов следует тщательно обследовать (детальный анализ истории болезни для исключения всех предполагаемых причин АФ в совокупности со специфическими тестами (кожные тесты, измерение уровней IgE в сыворотке), например, для исключения системного мастоцитоза). Показано, что примерно 50% таких пациентов страдают атопическими заболеваниями. Диагноз идиопатической анафилаксии обуславливает возможность идентификации ранее непризнанных триггеров (например, анафилаксия к галактозе альфа-1,3 галактоза, углевод, содержащийся в красном мясе). Идиопатическая анафилаксия нередко рецидивирует и характеризуется рефрактерностью к проводимой терапии. Индукторами неспецифического шока являются многие диагностические и ЛС рентгеноконтрастные средства, декстраны, антибиотики, ингибиторы.

Ангиотензинпревращающего фермента, а также внутривенно вводимые растворы натрия хлорида, натрия бикарбоната, глюкозы, если они содержат агрегаты и микрокристаллы молекул, способные активировать комплемент. Неспецифический шок запускают некоторые биологические агенты (бактерии и продукты их деградации, сыворотки, иммуноглобулины, содержащие агрегаты молекул, токсины). АШ может индуцироваться физической нагрузкой. Обычно после экстремальной нагрузки (игра в футбол, теннис, аэробика, танцы), а также перегрева, у некоторых больных может появиться уртикарная сыпь, зуд кожи и прогрессирование симптомов до развития ангиоотека, свистящего дыхания, коллапса. Иногда эти эпизоды бывают связаны с приемом пищи (определенного продукта, к которому пациент сенсибилизирован); лекарственных средств (например, аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств) или совпадают с периодом высокой концентрации пыльцы в воздухе. Чаще всего прием аллергенного продукта за 2–4 ч (реже - за 12 ч) до физической нагрузки приводит у таких пациентов к появлению кожного зуда или других вышеперечисленных симптомов. В таких случаях следует сразу прекратить физическую нагрузку. Профилактический прием лекарств неэффективен, некоторым пациентам может помочь ежедневный прием антигистаминных средств. Прогноз хороший, но описаны летальные исходы. Тяжелые приступы со временем проходят, видимо, из-за избегания пациентом физической нагрузки или изменения условий жизни.

Воздействие физическими факторами (холод, жара, ультрафиолетовое облучение), вызывая либерацию медиаторов из тучных клеток, способствует развитию АШ. У пациентов, страдающих солодовой крапивницей, АФ может развиться при общем переохлаждении (например, купание в холодной воде). Профессиональные аллергены (вдыхание таких аллергенов, как перхоть животных или пыльцы трав), реже, но также могут вызвать АФ.

Таким образом, среди факторов риска развития АФ, можно выделить следующие, наиболее значимые триггеры:

- Атопия в анамнезе (бронхиальная астма, поллиноз, лекарственная аллергия, АШ, атопический дерматит и/или отягощенная наследственность по этим болезням) наблюдается более чем в 50% случаев АФ, причиной которого чаще являются рентгеноконтрастные средства, пища, латекс, физическая нагрузка, нередко идиопатическая анафилаксия. Однако следует отметить, что атопические болезни являются фактором риска для анафилаксии, индуцированной пищей, физическими упражнениями, и латексом, но не для анафилаксии, вызванной укусами насекомых и лекарственными;

- Возраст. АФ может развиваться в любом возрасте, но чаще у взрослых - в 60% случаев у лиц, моложе 30 лет. Причинами шока у взрослых являются ЛС (рентгенконтрастные вещества, анестетики), ужаление насекомых, тогда как у детей – пищевые продукты. Следует отметить важность специфических триггеров анафилаксии в разных возрастных группах. Продукты – это наиболее распространенный триггер у детей, подростков и молодых людей. Укусы насекомых и лекарственные средства являются относительно распространенными триггерами у взрослых и пожилых людей. В этих возрастных группах, идиопатическая анафилаксия, диагноз исключения, также относительно распространена;

- Пол. У женщин частота анафилаксии выше, чем у мужчин в 2 раза, хотя в других исследованиях выявлена одинаковая частота развития АФ у мужчин и женщин;

- Путь поступления аллергена. Чаще шок развивается при парентеральном введении аллергена. Опасен ингаляционный путь введения. Наиболее безопасен – пероральный путь поступления аллергена, при этом течение АФ менее тяжелое, хотя описаны случаи летального исхода шока, развившегося на пищевые аллергены;

- Одновременный прием лекарственных средств (особенно бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, седативных, антидепрессантов) и алкоголя;

- Социально-экономический статус. Риск возникновения АФ выше у людей с высоким социально-экономическим статусом;

- Наличие кофакторов (физическая нагрузка: острая инфекция, например, ОРВИ; предменструальный период; эмоциональный стресс; путешествия), которые усиливают проявления АФ.

Следовательно, достаточно много факторов риска и кофакторов способствуют развитию или утяжелению течения АФ, о которых врач должен быть осведомлен как можно в полной мере, поскольку все эти факторы играют главенствующую роль также в диагностике и лечении этой тяжелой жизнеугрожающей реакции. [3]