Поверхностная пальпация проводится одной или двумя ладонями в положении кисти плашмя с вытянутыми пальцами и (подчеркиваем) – без существенного надавливания на пальпируемую поверхность

(рис. 2). Легкими касательными и скользящими движениями исследуется интересующая область.

Касание кожи с целью определения локальной температуры и влажности лучше проводить тылом кисти или наружной поверхностью 2 фаланги II или III пальцев. Они обычно не бывают влажными и хорошо воспринимают разность температуры исследуемых участков.

Глубокая пальпация используется для оценки состояния органов и тканей, лежащих в глубине тела. Она применяется при исследовании мышц, суставов, органов брюшной полости. Существует несколько ее вариантов:

• ощупывание с глубоким погружением кончика пальца (пальцев) в ткани органа при исследовании мышц, костей под слоем мышц, суставной щели, суставной поверхности надколенника (рис. 3);

Рис. 3. Глубокая пальпация одним пальцем наружной поверхности локтевого сустава.

• глубокая скользящая пальпация при исследовании органов брюшной полости: пальцы врача постепенно погружаются в брюшную полость через брюшную стенку, достигают интересующего органа и скользят по его поверхности, получая необходимую информацию о состоянии органа или опухоли (рис. 4);

• толчкообразная (баллотирующая) пальпация используется для ощупывания печени, опухолей брюшной полости и особенно при наличии асцита (рис. 5-6); толчкообразное давление двумя-тремя пальцами, установленными на брюшную стенку, смещает плавающий орган в глубину

брюшной полости, после некоторого времени пальцы, лежащие на брюшной стенке, воспринимают толчок всплывшего органа (симптом плавающей льдинки); подобным образом можно выявить симптом плавающего надколенника при скоплении жидкости в коленном суставе.

Бимануальная пальпация - ощупывание двумя руками. Может применяться при проведении поверхностной и глубокой пальпации. В одних случаях одна из рук выполняет функцию помощника, в других - обе руки заняты на равных. Особенно часто бимануальная пальпация используется при пальпации органов, лежащих на мягкой поверхности.

При их прощупывании одна рука используется как относительно плотная поверхность к которой прижимается интересующий орган (рис. 7), например, почка, восходящая и нисходящая кишка. Пальпирующая рука скользит по поверхности фиксированного, прижатого органа, получая информацию о его состоянии.

Бимануальная пальпация применяется при исследовании органов малого таза. Активными движениями обеих рук орган зажимается между пальцами и ощупывается с двух сторон. Так исследуются матка, яичники, опухоли малого таза.

Рис. 4. Глубокая пальпация живота двумя руками одновременно. Так исследуется поперечная ободочная кишка.

Рис. 5. Исходное положение кисти при толчкообразной пальпации (А.Ф. Томилов,1990):

А - поверхностной; Б - глубокой; В - при выраженной резистентности брюшной стенки.

Вверху схематически показано положение кисти и предплечья: сплошной линией - исходная позиция, пунктиром - после толчка.

Рис. 6. Исследование печени методом толчкообразной пальпации. Схема продольного сагитального разреза брюшной полости (А.Ф. Томилов).

Рис. 7. Ощупывание восходящей кишки методом бимануальной пальпации. Схема поперечного (горизонтального) разреза (А.Ф. Томилов).

Обе руки могут использоваться при ощупывании некоторых суставов, одна из них может поддерживать сустав в нужном положении, другая проводит ощупывание, либо обе одновременно выполняют одинаковые функции. Так исследуются лучезапястные, локтевые, коленные суставы.

Пальпация, при которой используются два пальца одной руки, называется бидигитальной. Объект обычно зажимается между указательным и большим пальцами и ощупывается со всех доступных

сторон. Подобным образом ощупываются мелкие суставы кистей стоп, мышцы, сухожилия, копчик (рис. 8).

Рис. 8. Ощупывание копчика методом бидигитальной пальпации. Схема продольного сагитального разреза.

Правила пальпации

1. Положение исследуемого должно быть удобным с обязательным психоэмоциональным и мышечным расслаблением. Несоблюдение этого правила затрудняет пальпацию, а порой она становится невозможной.

2. Положение врача также должно быть удобным, не вызывать напряжения и утомления. Обычно врач находится справа от пациента.

3. Руки врача должны быть теплыми, сухими, ногти коротко остриженными, а пальпирующая рука в достаточной мере тренированной.

4. Пальпирующие движения должны быть легкими и мягкими как при поверхностной, так и при глубокой пальпации. Резкие движения руки, выраженная компрессия вызывают рефлекторное сокращение мышц пациента, затрудняющее исследование, а также появление боли даже у здорового человека.

5. Исследуемый объект подлежит (где это возможно) обследованию со всех сторон.

6. Мягкие, подвижные органы и образования при пальпации прижимаются к плотной поверхности, а если она отсутствует, то роль плотной поверхности выполняет вторая рука врача, уложенная на поверхность тела с противоположной стороны.

Перкуссия

Перкуссия - выстукивание, простукивание. Метод основан на простукивании определенных участков тела, в результате чего возникают колебательные движения тканей и органов, которые

передаются по воздуху и воспринимаются как звук (рис. 9). По характеру получаемого звука оценивается физическое состояние исследуемых тканей и органов - их плотность, воздушность, эластичность и объем.

Колебательное движение перкутируемых тканей характеризуется частотой, амплитудой и продолжительностью (рис. 10). Частота (число колебаний в секунду) определяет высоту звука: чем она больше - тем звук выше, чем меньше - звук ниже. Как крайние варианты определяются высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности исследуемой ткани: плотные ткани дают высокие звуки, малоплотные воздушные ткани генерируют низкий звук. Человеческое ухо воспринимает колебания в виде звука в пределах от 16 до 20000 колебаний в секунду. При перкуссии тела чаще всего получаются звуки с частотой от 48 до 5000 колебаний в секунду.

Амплитуда колебаний перкутируемых тканей рождает такое качество звука, как громкость (сила) звука. Чем больше амплитуда - тем громче звук, чем меньше - тем звук тише. Амплитуда колебаний зависит от силы перкуторного удара, от плотности и массы перкутируемой ткани. Между силой удара и громкостью существует прямая зависимость: чем сильнее удар, тем громче звук. Между плотностью ткани и громкостью звука имеется обратная зависимость: чем плотнее перкутируемая ткань, тем тише перкуторный звук, и наоборот.

Продолжительность перкуторного звука отражает время угасания возникших колебаний. Она имеет прямую зависимость от исходной амплитуды (силы удара), и обратную - от плотности колеблющихся тканей: чем сильнее удар и воздушнее ткань - тем продолжительнее будет звук, чем плотнее ткань и слабее удар - тем короче будет звук. Вот почему при сопоставлении перкуторных зву ков различных участков тела всегда надо использовать удары одинаковой силы.

 

Рис. 9. Перкуторный удар приводит в колебательное движение подлежащие ткани, глубина проникновения перкуторных волн, площадь перкуторной зоны зависит от вида перкуссии и вида исследуемого объекта.

Рис. 10. Схема качеств перкуторного звука.

С физической точки зрения, возникающие перкуторные звуки могут быть тонами и шумами, что зависит от однородности колеблющихся тканей. Перкуссия однородных тканей создает периодические колебания определенной частоты - возникает тон. Неоднородные ткани рождают колебания разной частоты, то есть шумы.

Однородное строение в человеческом организме имеют лишь органы, содержащие воздух (газ) - желудок, петли кишечника, полость рта, гортань, трахея. При их перкуссии возникает гармоничный музыкальный звук, в котором преобладает основной тон, как это наблюдается при ударе по барабану. Поэтому этот звук называют тимпаническим. Чем напряженнее стенки воздухосодержащего органа - тем выше будет тональность звука, чем слабее напряжение - тем ниже тон.

Другие ткани человеческого тела имеют различную плотность, массу, длину и напряжение, и поэтому получаемый звук при их перкуссии не отличается музыкальностью.

Большой плотностью обладают безвоздушные органы - сердце, печень, селезенка, почки, мышцы, кости. При их перкуссии возникает тихий, высокий, непродолжительный (короткий) звук. С акустической точки зрения его относят к шумам, он напоминает звук, возникающий при ударе по дереву или по бедру. Поэтому его называют тупым, бедренным («тупой перкуторный звук»).

Органы с малой плотностью - легкие, желудок, кишечник при перкуссии создают громкий, низкий, продолжительный (долгий) звук.