Специфическая противовирусная терапия

■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита B, класс А по Чайлду–Пью: интерферон альфа-2 по 9–10 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 4–6 мес (при плохой переносимости дозу снижают) или ламивудин в дозе 100 мг/сут как минимум в течение года.
■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита B, класса B или C по Чайлду–Пью: ламивудин в дозе 100 мг/сут в течение года и более.
■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита C, класс А по Чайлду–Пью: интерферон альфа-2 по 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6–12 мес в комбинации с рибавирином по 1000–1200 мг/сут.

Симптоматическая терапия

■ При бессоннице возможно назначение дифенгидрамина, а также амитриптилина.

Хирургическое лечение

Профилактика кровотечений
У пациентов с выраженным варикозным расширением вен пищевода и отсутствием кровотечений в анамнезе методом выбора считают эндоскопическое лигирование пищеводных венA. Лигирование расширенных вен показало большую эффективность по сравнению со склеротерапиейA.
При наличии в анамнезе кровотечений эндоскопическое лигирование проводят каждые 1–2 нед до тех пор, пока при ФЭГДС не будет видно варикозно расширенных вен. В последующем ФЭГДС проводят через 3 мес, а затем — каждые 6 мес.
Трансплантация печени
У больных с конечными стадиями заболеваний печени (класс С по Чайлду–Пью) необходимо решить вопрос о трансплантации печени. В качестве временной меры (до проведения трансплантации печени) для этой группы пациентов можно рассмотреть возможность наложения трансъюгулярного внутрипечёночногопортосистемного шунта.
Лапароцентез
Лапароцентез — один из методов лечения рефрактерного асцита. Его необходимо сочетать с внутривеннойинфузией альбумина. Используют как временную меру, с целью более длительного контроля над рефрактерным асцитом проводят перитонеовенозное шунтирование или трансъюгулярное внутрипечёночное шунтирование/стентирование (если планируется трансплантация печени).
Частое проведение лапароцентезов с удалением большого количества жидкости может быть альтернативой диуретической терапии, поскольку выживаемость и частота осложнений при этих мероприятиях одинаковыA.
■ Следует удалять всю асцитическую жидкость каждые 2 нед или при появлении симптоматики (выраженное напряжение брюшной стенки, затруднения дыхания).
■ Если удаляют более 5 л жидкости, то на каждый дополнительный литр удалённой жидкости следует в/в вводить 6,25 г альбумина до общего его количества не более 50 г.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки временной нетрудоспособности при нерезко выраженном обострении — 4–5 нед, при декомпенсации портальной гипертензии — 2–3 мес.

Дальнейшее ведение больного

После выписки все больные подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях.
При каждом посещении врача следует оценивать необходимость лабораторно-инструментального обследования для выявления асцита, спонтанного бактериального перитонита, внутреннего кровотечения, печёночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома. Также необходима оценка соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, выявление возможных побочных эффектов лекарственной терапии.
ФЭГДС проводят с интервалами 3 года, если при первом обследовании варикозные узлы не выявлены, и 1 год, если видны варикозные узлы небольших размеров. После успешного эндоскопического лигирования узлов ФЭГДС повторяют через 3 мес, а в последующем — каждые 6 мес.
Всех больных с циррозом печени необходимо вакцинировать против вирусных гепатитов A и BB.
У всех больных с циррозом печени каждые 6 мес необходимо проводить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному: УЗИ печени и определение концентрации в крови α-фетопротеинаB.
■ Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка сопровождаются высокой летальностьюA, что диктует необходимость проведения профилактических мероприятий. Сразу после установления диагноза цирроза печени обязательно выполнение ФЭГДС для оценки выраженности варикозного расширения вен.
■ Асцит: показаны мероприятия, направленные на замедление прогрессирования отёчно-асцитического синдрома. Также необходимо своевременное выявление гипонатриемии и почечной недостаточности.
✧ Необходимо взвешивание пациента и измерение окружности живота при каждом посещении врача.
✧ Следует определять сывороточную концентрацию калия, натрия, остаточного азота, креатинина ежегодно или чаще при необходимости (например, при подозрении на задержку жидкости при чрезмерной диуретической терапии).
✧ Ограничение употребления поваренной соли до 1–3 г/сутA.
✧ Ограничение употребления жидкости при наличии гипонатриемии (концентрации натрия менее 120 ммоль/л).
■ Печёночная энцефалопатия: для успешного лечения необходимо устранить провоцирующие факторы и провести коррекцию вызванных ими нарушений.
✧ Причины. К провоцирующим факторам относят следующие:
– кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
– приём седативных препаратов и транквилизаторов;
– массивная диуретическая терапия;
– употребление алкоголя;
– инфекционные осложнения;
– операции наложения портокавального анастомоза;
– избыточное употребление животных белков;
– хирургические вмешательства по поводу других заболеваний;
– лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкости без дополнительного введения альбумина.
✧ Профилактика. Проводят мероприятия, направленные на предупреждение печёночной энцефалопатии.
– Первичная (при отсутствии кровотечений в анамнезе) и вторичная (при их наличии в анамнезе) профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
– При развившемся кровотечении для предупреждения спонтанного бактериального перитонита и сепсиса показано назначение антибиотиков.
– Профилактика спонтанного бактериального перитонита.
– Профилактика запоров, предпочтительно с помощью назначения небольших доз лактулозы. Дозу лактулозы необходимо подбирать таким образом, чтобы добиться стула мягкой консистенции 2–3 раза в день. Обычно доза составляет от 30 до 120 мл/сут.
– Исключение седативных ЛС и наркотических анальгетиков.
– Предупреждение нарушений функций печени и электролитных нарушений: почечной недостаточности, метаболического алкалоза, гипокалиемии, дегидратации, чрезмерного диуретического эффекта.
■ Инфекционные осложнения (в первую очередь спонтанный бактериальный перитонит) при асците развиваются часто, в связи с чем возникает необходимость их профилактики. Признаками присоединения инфекции могут быть повышение температуры тела и боли в животе. Для профилактики бактериальной инфекции госпитализированным больным с асцитом показано назначение длительно действующих фторхинолонов в следующих случаях:
✧ концентрация белка в асцитической жидкости менее 1 г/л;
✧ кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудкаA (инфекционные осложнения развиваются у 20% пациентов в течение 2 сут после возникновения кровотечения; в течение 1 нед пребывания в стационаре частота бактериальных осложнений увеличивается до 53%B);
✧ наличие в анамнезе спонтанного бактериального перитонита.
■ Почечная недостаточность: диагностируют при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%) и снижении суточного диуреза. Для установления диагноза гепаторенального синдрома необходимо исследовать мочевой осадок, в котором не должно быть никаких изменений. Необходима своевременная профилактика.
✧ При каждом посещении врача следует оценивать соблюдение больным режима приёма всех предписанных ЛС.
✧ Необходимо избегать назначения нефротоксичных ЛС, например аминогликозидов и НПВП. Также нефротоксическое воздействие могут оказывать ингибиторы АПФ, β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, рифампицин, диуретики.
Причины декомпенсации
Среди факторов, лежащих в основе декомпенсации цирроза, можно выделить следующие:
■ несоблюдение диеты: увеличение солевой нагрузки;
■ нарушение дозы и режима приёма ЛС;
■ приём алкоголя;
■ ятрогенные факторы: инфузии солевых растворов и др.;
■ желудочно-кишечное кровотечение;
■ развитие гепатоцеллюлярной карциномы;
■ инфекционные осложнения;
■ тромбоз воротной вены.

Лекарственная терапия

Фармакотерапию проводят, контролируя массу тела, окружность живота, периферические отёки, диурез, признаки печёночной энцефалопатии, лабораторные параметры (концентрации натрия, калия и креатинина в крови).
■ Применяют спиронолактон в средней дозе 100–200 мг/сут (до 400 мг/сут)A. При недостаточной эффективности назначают комбинированную схему приёма диуретиков: спиронолактон + фуросемид. Начальная доза составляет 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемидаA. Ежедневное снижение массы тела при положительном диурезе должно составлять не более 500 г при отсутствии периферических отёков и до 800–1000 г при наличии таковых. Максимальная суточная доза препаратов составляет 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида.
■ При низком содержании альбумина крови для повышения онкотического давления проводят инфузии альбумина.
При отсутствии эффекта от максимальной дозы диуретиков асцит следует считать рефрактерным. Асцит также считают рефрактерным при развитии выраженных побочных эффектов, препятствующих усилению диуретической терапии.
При почечной недостаточности, возникшей на фоне диуретической терапии, следует отменить мочегонные ЛС и при необходимости провести лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкостиA.

Обучение больного

■ Обязательно полное исключение употребления алкоголя и прекращение курения (выступающего самостоятельным фактором риска развития фиброза печени при гепатите CB).
■ Подробные рекомендации по диете (см. выше).
■ Следует обучить больного самостоятельно обнаруживать побочные эффекты принимаемых ЛС.
■ Пациента необходимо предупредить о признаках возможных осложнений, к которым относят:
✧ отёки и увеличение живота;
✧ боли в животе;
✧ нарушения сознания;
✧ рвоту кровью;
✧ дёгтеобразный стул или появление в каловых массах крови;
✧ уменьшение диуреза;
✧ потерю массы тела.
■ Больному с асцитом необходимо ежедневно измерять массу тела, также желательно измерять количество суточной мочи.

Прогноз

5- и 10-летняя выживаемость представлены в табл. 4-12C (данные Американской коллегии терапевтов).
Таблица 4-12. 5- и 10-летняя выживаемость при циррозе печени в зависимости от этиологии

Этиология цирроза печени	Выживаемость, %
	5-летняя	10-летняя
Алкоголь	23	7
Криптогенный цирроз	33	20
Гепатит C	38	24
Гепатит B	48	20
Гемохроматоз	41	22
Аутоиммунный гепатит	46	23
Первичный билиарный цирроз	56	39