Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по пропедевтике внутренних болезней

для студентов  специальности «лечебное дело»

 

 

 

Тема занятия: «Приобретенные пороки сердца: митральные пороки, пороки трехстворчатого

                        клапана. Неотложная помощь при сердечной астме и отёке лёгких».

Продолжительность занятия:     2 часа.

 

Вид занятия: практическое занятие.

 

Цель занятия: исследование больных с митральной недостаточностью и стенозом митрального клапана. Представление о пороках трехстворчатого клапана. Представление о неотложной помощи при сердечной астме и отеке легких.

 

Место занятия: учебная комната кафедры, кардиологическое отделение МУЗ 

                           ЦК МСЧ.                               

 

Оснащение занятия: основные аускультативные звуки, истории болезни курируемых больных, таблицы.

 

Студент должен знать:

1. Этиологию митральных пороков сердца.

2. Нарушение гемодинамики при недостаточности митрального клапана,

3. Симптоматику митральной недостаточности,

4. Инструментальную диагностику недостаточности митрального клапана.

5. Нарушения гемодинамики при стенозе митрального клапана,

6.  Симптоматику стеноза митрального клапана,

7.  Инструментальную диагностику стеноза митрального клапана,

8. Понятие о пороках трехстворчатого клапана,

9. Неотложную помощь при сердечной астме и отеке легких.

 

Студент должен уметь:

1. Собрать жалобы и анализ у больных с митральными пороками сердца,

2. Провести объективное обследование больного с митральными пороками сердца,

3. Измерить и определить АД и пульс, дефицит пульса у больных с митральными пороками сердца.

4. Интерпретировать ЭКГ, синдромы и измерения ФКГ у больных с митральными пороками сердца.

 

Методические указания: Студентам демонстрируются аускультативные звуки у курируемых больных с помощью компьютерной техники и у здоровых лиц при непосредственном проведении аускультации. С преподавателем студенты разбирают ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого предсердия и правых отделов сердца. Разбирается семиотика пороков трехстворчатого клапана. Студенты курируют больных, с выше разоб­ранной патологией, докладывают у постели больного и разбирают с преподавателем в учебной комнате. В заключение занятия преподаватель делает резюме о подготовке студентов к занятию, отвечает на вопросы.

 

Методические рекомендации:

Клиническая картина.

Заболевание длительно может оставаться почти бессимптомным и обнаруживаться при случайном врачебном осмотре.

При достаточно выраженном стенозе, на тон или ином этапе заболевания, прежде всего появляется одышка при физическом напряжении, а затем и в покое.

Одновременно могут быть кашель, кровохарканье, сердцебиение с тахикардией, нарушение ритма сердца в виде экстрасистолии, мерцательной аритмии. В более тяжелых случаях митрального стеноза периодически может возникать отек легких в результате значительного повышения давления в малом круге кровообращения, например, при физическом напряжении.

Приблизительно у 1/10 больных отмечаются упорные боли в области сердца, обычно в связи с выраженной легочной гипертензией.

При осмотре больного с митральным стенозом выявляется акроцианоз, нередко своеобразный румянец на щеках. Больные обычно выглядят моложе своего возраста.

На верхушке сердца может пальпироваться своеобразное дрожание, соответствующее диастолическому шуму при аускульптации сердца (так называемое, мурлыканье). В подложечной области, при достаточно выраженной гипертрофии правого сердца, возможна пульсация.

При перкуссии сердца его верхняя граница определяется не по нижнему, а по верхнему краю III ребра или во втором межреберье. Выявляется патологическая конфигурация сердца – митральная I.

При аускульптации на верхушке выслушивается хлопающий I тон; через 0,06- 0,12 с после II тона определяется добавочный тон открытия митрального клапана («ритм перепела»).

Для порока характерен диастолический шум, более интенсивный в начале диастолы, или чаще в пресистоле, в момент сокращения предсердий.

При мерцательной аритмии пресистолический шум исчезает. При синусовом ритме шум может выслушиваться только перед I тоном (пресистолический).

У некоторых больных при митральном стенозе шумы в сердце отсутствуют, могут не определяться и указанные изменения тонов сердца ("молчаливый" митральный стеноз), что обычно встречается при незначительном сужении отверстия. Но и в таких случаях выслушивание после физической нагрузки в положении больного на левом боку может выявить типичные аускульптативные признаки митрального стеноза.

Возможен акцент II тона на легочной артерии.

 При высокой легочной гипертензии во втором межреберье слева иногда прослушивается диастолический шум - шум Грехема Стилла, обусловленный регургитацией крови из легочной артерии в правый желудочек при относительной недостаточности клапана легочной артерии в связи с выраженной легочной гипертензией. Также может выслушиваться систолический тон изгнания над легочной артерией. Эти феномены обычно возникают тогда, когда давление в легочной артерии в 2- 3 раза превышает норму. При этом часто развивается и относительная недостаточность трехстворчатого клапана, которая проявляется грубым систолическим шумом в области абсолютной тупости сердца у края грудины. Этот шум усиливается на вдохе и уменьшается во время форсированного выдоха.

Клиническая картина.

Проявление митральной недостаточности широко варьирует и зависит в основном от степени повреждения клапана и выраженности регургитации в левое предсердие.

Тяжелое поражение клапана с чистой митральной недостаточностью наблюдается относительно редко.
При регургитации 25- 50% выявляются признаки расширения левых камер сердца и сердечная недостаточность.
При небольшой регургитации, обусловленной незначительным повреждением створок митрального клапана или чаще другими факторами, определяются только систолический шум на верхушке сердца и небольшая гипертрофия левого желудочка, а другие объективные признаки и жалобы у больных могут отсутствовать.

 

Жалобы больных при митральной недостаточности бывают связаны с сердечной недостаточностью, прежде всего с застоем в малом круге кровообращения. Отмечаются сердцебиение и одышка, возникающая сначала при физическом напряжении.

Острая сердечная недостаточность с отеком легкого бывает значительно реже, чем при митральном стенозе, так же как и кровохарканье. Застойные явления в большом круге кровообращения (увеличение печени, отеки) появляются поздно, прежде всего у больных с мерцательной аритмией.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по пропедевтике внутренних болезней

для студентов  специальности «лечебное дело»

 

 

 

Тема занятия: «Приобретенные пороки сердца: митральные пороки, пороки трехстворчатого

                        клапана. Неотложная помощь при сердечной астме и отёке лёгких».

Продолжительность занятия:     2 часа.

 

Вид занятия: практическое занятие.

 

Цель занятия: исследование больных с митральной недостаточностью и стенозом митрального клапана. Представление о пороках трехстворчатого клапана. Представление о неотложной помощи при сердечной астме и отеке легких.

 

Место занятия: учебная комната кафедры, кардиологическое отделение МУЗ 

                           ЦК МСЧ.                               

 

Оснащение занятия: основные аускультативные звуки, истории болезни курируемых больных, таблицы.

 

Студент должен знать:

1. Этиологию митральных пороков сердца.

2. Нарушение гемодинамики при недостаточности митрального клапана,

3. Симптоматику митральной недостаточности,

4. Инструментальную диагностику недостаточности митрального клапана.

5. Нарушения гемодинамики при стенозе митрального клапана,

6.  Симптоматику стеноза митрального клапана,

7.  Инструментальную диагностику стеноза митрального клапана,

8. Понятие о пороках трехстворчатого клапана,

9. Неотложную помощь при сердечной астме и отеке легких.

 

Студент должен уметь:

1. Собрать жалобы и анализ у больных с митральными пороками сердца,

2. Провести объективное обследование больного с митральными пороками сердца,

3. Измерить и определить АД и пульс, дефицит пульса у больных с митральными пороками сердца.

4. Интерпретировать ЭКГ, синдромы и измерения ФКГ у больных с митральными пороками сердца.

 

Методические указания: Студентам демонстрируются аускультативные звуки у курируемых больных с помощью компьютерной техники и у здоровых лиц при непосредственном проведении аускультации. С преподавателем студенты разбирают ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого предсердия и правых отделов сердца. Разбирается семиотика пороков трехстворчатого клапана. Студенты курируют больных, с выше разоб­ранной патологией, докладывают у постели больного и разбирают с преподавателем в учебной комнате. В заключение занятия преподаватель делает резюме о подготовке студентов к занятию, отвечает на вопросы.

 

Методические рекомендации:

Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз)

· Митральный стеноз, как правило, имеет ревматическое происхождение. В ряде случае, у 20 % всех больных с поражением митрального клапана ревматический диагноз может отсутствовать.

· В отдельных случаях этот порок является врожденным, сочетается с другими врожденными пороками.

 

Патанатомя порока: Створки клапана обычно утолщены, сращены между собой; иногда эти сращения выражены нерезко и относительно легко разделяются при оперативном вмешательстве. Эта форма стеноза носит название "пиджачной петли".

В других случаях сращение створок клапана сопровождается выраженными склеротическими процессами с обезображиванием подклапанного аппарата, который не подлежит простой комиссуротомии. При этом митральное отверстие превращается в канал воронкообразной формы, стенки которого образуются створками клапана и припаянными к ним сосочковыми мышцами. Такой стеноз сравнивают с "рыбьим ртом". Последняя форма стеноза требует протезирования митрального клапана.

Ограничению подвижности створок способствует также кальцификация клапана.

Митральный стеноз нередко сопровождается и митральной недостаточностью, хотя у 1/3 больных с этим пороком бывает "чистое" сужение. Женщины составляют 75% больных митральным стенозом.

Нарушение гемодинамики: в норме площадь митрального отверстия составляет 4- 6 см2. При уменьшении этой площади вдвое достаточное наполнение кровью левого желудочка происходит лишь при повышении давления в левом предсердии. При уменьшении площади митрального отверстия до 1 см давление в левом предсердии достигает 20 мм рт. ст. В свою очередь, повышение давления в левом предсердии и в легочных венах приводит к повышению давления в легочной артерии (легочной гипертензии).

Умеренное повышение давления в легочной артерии может происходить в результате пассивной передачи давления из левого предсердия и легочных вен на артериальное русло легких. Более значительное повышение давления в легочной артерии обусловлено рефлекторно вызываемым спазмом артериол легких из-за повышения давления в устьях легочных вен и левом предсердии.

При длительно существующей легочной гипертензии возникают органические склеротические изменения артериол с их облитерацией. Они необратимы и стойко поддерживают высокий уровень легочной гипертензии даже после устранения стеноза.

Нарушения внутрисердечной гемодинамики при этом пороке характеризуются прежде всего некоторым расширением и гипертрофией левого предсердия и, одновременно, гипертрофией правых отделов сердца. В случаях чистого митрального стеноза левый желудочек практически не страдает, и его изменения указывают на митральную недостаточность или другое сопутствующее заболевание сердца.

Клиническая картина.

Заболевание длительно может оставаться почти бессимптомным и обнаруживаться при случайном врачебном осмотре.

При достаточно выраженном стенозе, на тон или ином этапе заболевания, прежде всего появляется одышка при физическом напряжении, а затем и в покое.

Одновременно могут быть кашель, кровохарканье, сердцебиение с тахикардией, нарушение ритма сердца в виде экстрасистолии, мерцательной аритмии. В более тяжелых случаях митрального стеноза периодически может возникать отек легких в результате значительного повышения давления в малом круге кровообращения, например, при физическом напряжении.

Приблизительно у 1/10 больных отмечаются упорные боли в области сердца, обычно в связи с выраженной легочной гипертензией.

При осмотре больного с митральным стенозом выявляется акроцианоз, нередко своеобразный румянец на щеках. Больные обычно выглядят моложе своего возраста.

На верхушке сердца может пальпироваться своеобразное дрожание, соответствующее диастолическому шуму при аускульптации сердца (так называемое, мурлыканье). В подложечной области, при достаточно выраженной гипертрофии правого сердца, возможна пульсация.

При перкуссии сердца его верхняя граница определяется не по нижнему, а по верхнему краю III ребра или во втором межреберье. Выявляется патологическая конфигурация сердца – митральная I.

При аускульптации на верхушке выслушивается хлопающий I тон; через 0,06- 0,12 с после II тона определяется добавочный тон открытия митрального клапана («ритм перепела»).

Для порока характерен диастолический шум, более интенсивный в начале диастолы, или чаще в пресистоле, в момент сокращения предсердий.

При мерцательной аритмии пресистолический шум исчезает. При синусовом ритме шум может выслушиваться только перед I тоном (пресистолический).

У некоторых больных при митральном стенозе шумы в сердце отсутствуют, могут не определяться и указанные изменения тонов сердца ("молчаливый" митральный стеноз), что обычно встречается при незначительном сужении отверстия. Но и в таких случаях выслушивание после физической нагрузки в положении больного на левом боку может выявить типичные аускульптативные признаки митрального стеноза.

Возможен акцент II тона на легочной артерии.

 При высокой легочной гипертензии во втором межреберье слева иногда прослушивается диастолический шум - шум Грехема Стилла, обусловленный регургитацией крови из легочной артерии в правый желудочек при относительной недостаточности клапана легочной артерии в связи с выраженной легочной гипертензией. Также может выслушиваться систолический тон изгнания над легочной артерией. Эти феномены обычно возникают тогда, когда давление в легочной артерии в 2- 3 раза превышает норму. При этом часто развивается и относительная недостаточность трехстворчатого клапана, которая проявляется грубым систолическим шумом в области абсолютной тупости сердца у края грудины. Этот шум усиливается на вдохе и уменьшается во время форсированного выдоха.