АУГА с неполными тепловыми агглютининами.

Эта разновидность анемии встречается наиболее часто. Она может быть симптоматической и идиопатической. Начало болезни может быть различным – внезапным, острым и постепенным.

Клиническая картина. При остром и внезапном начале симптомы появляются внезапно. Часто появляются боли в области поясницы и в области сердца. Очень быстро развивается желтуха, которая часто служит основанием для неправильного диагноза инфекционного гепатита. Заболевание нередко сопровождается повышением температуры до фебрильных цифр, кратковременной гемоглобинурией без почечной недостаточности.

При постепенном начале заболевания имеются предшественники в виде артралгии, болей в животе, субфебрильной температуры. При этом больные более бледны, чем желтушны. Нередко болезнь развивается исподволь. Больные чувствуют себя удовлетворительно, несмотря на выраженную анемизацию, что связано с постепенной адаптацией больного к анемической гипоксии.

Среди основных признаков болезни можно выделить общие симптомы анемии (бледность, головокружение, одышка, увеличение сердца, систолический шум, тахикардия), и признаки, характерные для гемолитической анемии (желтуха, увеличение печени и селезенки).

Картина крови: В большинстве случаев содержание гемоглобина снижается нерезко (60-70 г/л), при острых гемолитических кризах падает до низких цифр (ниже 50 г/л). Анемия чаще нормохромная или умеренно гиперхромная. Содержание ретикулоцитов повышено у большой части больных: у некоторых из них до очень больших цифр (до 87 %), у большинства ретикулоцитоз выражен меньше (2-10 %). У больных с симптоматическими формами болезни ретикулоцитоз ниже, чем при идиопатической форме. Характерен микросфероцитоз. При тяжелом течении обнаруживаются фрагментированные, разрушенные эритроциты.

Количество лейкоцитов зависит от заболевания, которое вызвало ГА. При идиопатической форме наблюдается значительное колебание количества лейкоцитов: при острых формах болезни повышение до 50-70х10⁹/л со сдвигом до промиелоцитов, при хроническом течении может быть норма или незначительное повышение.

Количество тромбоцитов у большинства больных нормальное или слегка снижается. Однако возможно сочетание АУГА с выраженной аутоиммунной тромбоцитопенией или одновременное аутоиммунное поражение всех трех ростков. При этом тромбоцитопения выраженная.

Осмотическая и механическая резистентность эритроцитов в большинстве случаев снижена. Изменение осмотической резистентности особенно выражено после суточной инкубации.

Кислотоустойчивость эритроцитов повышена параллельно выраженности гемолиза и гиперетикулоцитоза.

В костном мозге в большинстве случаев гиперплазирован красный росток, но иногда количество ЭКЦ уменьшается. В этом случае гемолитические кризы с вязаны с очень большим количеством АТ, вследствие чего разрушаются не только эритроциты периферической крови, но и ЭКЦ костного мозга.

Содержание билирубина чаще повышено до 25-45 мкмоль/л, у отдельных больных может достигать 60 мкмоль/л. У больных с идиопатической формой повышение билирубина наблюдается чаще, чем при симптоматической форме. Увеличение билирубина идет главным образом за счет непрямого, не связанного с глюкуроновой кислотой. Нормальное содержание билирубина не исключает аутоиммунной гемолитической анемии.

В моче иногда увеличено содержание уробилина, в кале больных, как правило, обнаруживается значительное количество стеркобелина.

У ряда больных увеличено содержание глобулинов, чаще за счет иммуноглобулиновой фракции. Иногда при аутоиммунном гемолизе бывает положительной реакция Вассермана.

Серологическая диагностика.

Диагноз АУГА с неполными тепловыми агглютининами подтверждается положительной прямой пробой Кумбса, которая помогает выявить неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов.

У здорового человека антисыворотка, полученная путем иммунизации кроликов γ-глобулином сыворотки человека, не вызывает агглютинации отмытых нормальных эритроцитов. Если антиглобулиновая сыворотка присоединяется к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные антитела, развивается укрупнение белковых молекул и в конечном итоге агглютинация клеток.

Положительная прямая проба Кумбса наблюдается в большинстве случаев АУГА, но отрицательная проба не исключает диагноз. Отрицательная проба возможна в период наибольшей остроты заболевания в связи с разрушением всех эритроцитов, на которых фиксировано достаточно большое количество антител, а также при мягком хроническом течении заболевания из-за недостаточного количества антител. Проба Кумбса оказывается положительной тогда, когда на поверхности одного эритроцита содержится не менее 500 молекул IgG.

После инкубации эритроцитов больного с антиглобулиновой сывороткой кролика, кроличьи АТ связываются с аутоантигенами на поверхности эритроцитов больного. Если АТ много происходит агглютинация (положительная прямая проба Кумбса). Если антител мало, то агглютинация не происходит. Тогда эритроциты отмывают от избытка кроличьей сыворотки и прибавляют к ним суспензию тест-эритроцитов, склеивающихся с эритроцитами больного, на поверхности которых находится кроличий γ-глобулин, что приводит к агглютинации. Этот метод, разработанный отечественными учеными, дает возможность во много раз повысить чувствительность пробы Кумбса. В основу метода положен принцип агрегат-гемагглютинации, разработанный А.М.Оловниковым. В пробе используют эритроциты, покрытые агрегированными белками иммунной сыворотки какого-либо животного (барана). В качестве тест-эритроцитов используются тест-эритроциты О(I) группы Rh+, стабилизированные и активированные глутаральдегидом. Это позволяет реализовать эффект умножения – увеличивается вероятность встречи любых двух исследуемых эритроцитов через антитело.

 

 

Схема агрегат-гемагглютационной пробы:

ЭД – эритроциты донора; ЭБ – эритроци-

ты больного; 1- аутоантитела на поверх-

ности ЭБ; 2 – антитела кролика против им

муноглобулинов человека; 3 – агрегиро-

ванные антитела барана против иммуно-

глобулина кролика.             

   

 

При помощи прямой пробы Кумбса АТ при этой АУГА выявляются приблизительно в 65 % случаев, а при отрицательной пробе Кумбса помогает агрегат-гемагглютининовая проба.

Ложно положительными данные пробы могут быть при свинцовом отравлении, при выраженном ретикулоцитозе за счет фиксации трансферрина.

Непрямая проба Кумбса. При постановке данной пробы эритроциты донора инкубируют с сывороткой больного, отмывают их, а затем при помощи антиглобулиновой сыворотки определяют, имеются ли на поверхности донорских эритроцитов неполные тепловые антитела. Т.е. происходит выявление АТ в сыворотке больного, которые могут быть как аутоантителами, так и изоантителами. Говорить об аутоантителах можно лишь тогда, когда они направлены против того же антигена, против которого направлены антитела, обнаруженные на поверхности эритроцитов больного. Т.е. данная проба не имеет значения в диагностике АУГА.