Исследование системы кровообращения: Жалоб нет.

Осмотр: Сердечного горба нет. Пульсации сосудов шеи, головы, верхних и нижних конечностей, эпигастральной пульсации нет.

Пальпация: Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье слева на 2,0 см кнутри от срединно-ключичной линии, ограниченный, площадью 1,5 см в квадрате. Ритмичный, умеренной силы и высоты. Смещаемость вправо – 1,5 см, влево – 2,5 см. Симптом "кошачьего мурлыканья" отрицательный. Ощущения трения перикарда при пальпации нет.

Перкуссия: Относительная тупость сердца имеет следующие границы:

Границы                                     Относительная тупость.

Правая:                     1 см кнаружи от правой окологрудинной линии в

                                                        5 межреберье.

Левая:                        Левая срединноключичная линия.

Верхняя:                     3 межреберье по левой парастернальной линии.                                                                                                                       

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, изменений по громкости, тембру и конфигурации нет.

Исследование системы пищеварения: аппетит снижен, диспепсических явлений не наблюдается.

  Осмотр полости рта: Слизистая полости рта физиологической окраски, язык правильной формы, физиологической окраски, обложен белым налетом, сосочки выражены.

  Осмотр живота: Живот правильной формы, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, видимых перистальтических и антиперистальтических движений желудка и кишечника не определяется, рубцов, язв, грыж нет.

Пальпация живота: При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины, апендикулярные симптомы отрицательные. Пальпация печени: нижний край печени расположен на 1 см ниже края реберной дуги, эластичной консистенции, ровный, безболезненный. Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы отрицательные. Пальпация поджелудочной железы:  болезненности в треугольнике Шоффара нет, симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Кача отрицательные. Пальпация селезенки: селезенка не пальпируется.

Перкуссия живота: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Размеры печени по Курлову: 10*8*9 см. Перкуторные размеры селезенки: 7*5 см.

Аускультация живота: кишечные урчащие шумы выслушиваются преимущественно в правых отделах живота. Шума трения брюшины над печенью и селезенкой не выявлено.            

Исследование системы мочеотделения: постоянные ноющие боли впоясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, нарушение мочеотделения (поллакиурия, никтурия, императивные позывы).

Осмотр: Изменения окраски кожных покровов и припухлости поясничной и надлобковой области нет.

Пальпация: Пальпируется увеличенная левая почка, обычной формы, с гладкой поверхностью, эластичная, болезненная при пальпации.. Пальпация мочевого пузыря и на ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется на 1,5 см выше лонного сочленения.

  Перкуссия: Симптом сотрясения слабоположительный слева. В области мочевого пузыря – притупление перкуторного звука.

Предварительный диагноз.

Аномалия развития почек, гипоплазия правой почки. Пиелонефрит левой почки.

       Данный диагноз ставлю на основании:

· жалоб: постоянные ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке; нарушение мочеотделения – поллакиурия, никтурия, императивные позывы, гематурия месяц назад. Общие симптомы – слабость, быстрая утомляемость, головные боли, снижение аппетита, тошнота. В анамнезе жизни – хронический пиелонефрит.

· развития заболевания: с 1997 года DS – аномалия развития почек, гипоплазия правой почки с явлением нефросклероза.

· объективных данных: бледность и сухость кожных покровов, болезненность при пальпации почки, слабоположительный симптом сотрясения. Увеличение размеров левой почки может быть викарным, из-за нарушения функции правой почки вследствие нефросклероза.

Данные лабораторных и

 инструментальных методов исследования.

Биохимический анализ крови (5.02)

ПТИ 87%

Фибриноген 2,9 г/л

              Заключение: патологии не выявлено.

       2. Биохимический анализ крови (5.02)

Биллирубин общий        12,0 мкмоль/л

Биллирубин прямой       0,0

Биллирубин непрямой   0,0

Глюкоза крови венозной 4,1 мкмоль/л

Мочевина крови            5,9 мкмоль/л

Калий                             4,85 мкмоль/л

Натрий                         147,6 мкмоль/л

                  Заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ крови (5.02)

WBC      8,0*10 /л                                 

RBC       5,01*10 /л                        

HGB       172

HCT       0,486

MCV       97
MCH      34,3
MCHC   354
PLT       168*10 /л

LIMPH   35 %
MXD      11,8 %
NEUT    54 %

LIMPH# 2,9*10 /л

MXD#    0,9*10 /л
NEUT#  4,2*10 /л

СОЭ       3мм/мин

            Заключение: патологии не выявлено.

Анализ мочи             (5.02)                             (11.02)

Цвет                 светло-желтый            светло-желтый.

Прозрачность  прозрачная                    прозрачная.

Отн. плотность 1012                               1022

Белок                 нет                                 нет.

Эпителий плоск. 0 – 1 в п.з.                       0 – 1 в п.з.

Лейкоциты      7 – 8 в п.з.                       5 – 6 в п.з.

Эритр. изменен. 3 –4 в п.з.                        4 – 5 в п.з.

Бактерии        большое кол-во               7 – 8 в п.з.

         Заключение: понижение относительной плотности – снижение концентрационной функции почек, умеренная лейкоцитурия, умеренная эритроцитурия, массивная бактериурия, снизившаяся на фоне антибактериальной терапии.

Проба по Зимницкому (7.02)

Количество выпитой жидкости за сутки: 1500,0

1. 220,0              1008

2. 225,0              1010

3. 260,0              1010

4. 250,0              1017

           Дневной диурез: 955,0

5. 210,0              1016

6. 270,0              1010

7. 120,0              1015

8. 150,0              1014

           Ночной диурез: 750,0

         Заключение: полиурия, никтурия, гипостенурия - снижение концентрационной функции почек.