Пальпация сигмовидной кишки.

Сигмовидная кишка пальпируется в 90—95% случаев, в левой подвздошной области, четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки, сложенными вместе, или локтевым краем мизинца (рис. 55, а, б). Для этого пальцы устанавливают на передней брюшной стенке на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, параллельно длиннику сигмовидной кишки (располагается слева сверху вниз и вправо). Затем во время вдоха больного поверхностным движением пальцев правой руки по направлению к пупку создают кожную складку для свободного их скольжения. Во время выдоха больного, когда, как отмечалось, наступает расслабление мышц брюшного пресса, пальцы плавно погружают в брюшную полость. Достигнув задней брюшной стенки, скользят по ней перпендикулярно к длиннику сигмовидной кишки по направлению от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (ощупывающие пальцы перекатываются через сигмовидную кишку).

Рис. 55. Пальпация:
а, б - сигмовидной кишки соответственно четырьмя пальцами и локтевым краем мизинца;
в, г — соответственно слепой и подвздошной кишки.

При такой пальпации определяется толщина, консистенция, характер поверхности, болезненность, перистальтика, подвижность и урчание сигмовидной кишки. Обычно в норме она пальпируется в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2—3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3—5 см. Наличие урчания свидетельствует о скоплении в кишке газов и жидкого содержимого при воспалительном процессе ее (сигмоидит, дизентерия), что вызывает болезненность при пальпации. Сигмовидная кишка может увеличиваться, становится бугристой, плотной, малоподвижной, например, при раке. Она может быть плотной, обладать неровной поверхностью и при задержке каловых масс, но это проходит после акта дефекации или очистительной клизмы.

Пальпация живота.

При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.

При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным.

По степени выраженности общего напряжения различают резистентность брюшной стенки, возникающую при пальпации, и мышечное напряжение — ригидность мускулатуры брюшного пресса. При последнем напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости — о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита, холецистита.

Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина—Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом.

При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке этого не наблюдается.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжы, опухоли. Если во время пальпации попросить больного напрячь живот, то образования в брюшной стенке продолжают хорошо пальпироваться, а внутрибрюшные новообразования перестают ощущаться.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу Образцова—Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей — потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент «соскальзывания» с него, методической — потому, что предусматривает пальпацию органов брюшной полости в определенной последовательности. С помощью такой пальпации исследуют органы брюшной полости. Начинают с сигмовидной кишки, затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком, конечную часть подвздошной кишки, восходящую и нисходящую части ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку *, желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку. Затем пальпируют почки.
_____________
* В. П. Образцов считает, что для лучшей ориентировки при определении месторасположения поперечно-ободочной кишки пальпацию ее следует проводить после установления нижней границы желудка.

Осмотр живота.

Объективное исследование органов пищеварения начинают с осмотра ротовой полости (см. «Общий осмотр»), затем приступают к осмотру живота, пальпации его и располагающихся в брюшной полости кишечника, желудка, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, далее проводят перкуссию. Этими же методами исследуют селезенку, которая, хотя и не относится к органам пищеварения, но морфологически и функционально связана с ними. Заключительным этапом физического исследования является аускультация живота. Ведущим из указанных методов является пальпация.

При исследовании живота для удобства описания и лучшей топографической ориентировки в расположении органов брюшной полости переднюю стенку и соответственно брюшную полость условными линиями делят на определенные области (рис. 53). Двумя горизонтальными линиями (первая соединяет десятые ребра, вторая — верхние ости подвздошных костей) переднюю брюшную стенку разделяют на три области, располагающиеся одна под другой: эпи-, мезо- и гипогастральную. Двумя параллельными вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота, эпигастральную область делят на две подреберные области (правую и левую) и надчревную (посередине); мезогастральную — на две боковые подвздошные области (называются фланками) и на пупочную; гипогастральную — на две располагающиеся по бокам паховые области и надлобковую.

Рис. 53. Схема условного деления живота на области:
1, 2 — подреберные;
3, 5 — фланки;
4 — пупочная;
6, 8 — подвздошная;
7 — надлобковая (по А. Л. Мясникову, 1956).

Органы пищеварения необходимо исследовать в горизонтальном и, если позволяет состояние больного, в вертикальном положениях его. Это имеет важное диагностическое значение, так как в зависимости от положения могут выявляться те или иные патологические изменения. Например, грыжи брюшной стенки, расширение подкожных вен на животе обычно лучше выявляются в вертикальном положении больного.