И.А. Оганезова, В.Т. ГОНЧАРОВ

И.А. Оганезова, В.Т. ГОНЧАРОВ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ:

Методы диагностики, ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

 

Методические рекомендации для студентов 3 курса

лечебного, врачей общей практики, педиатрического,

медико-профилактического, стоматологического факультетов

 

Архангельск, 2008

 

 

Печатается по решению центрального координационно-методического Совета Северного государственного медицинского университета

 

 

Авторский коллектив: Оганезова Инна Андреевна - д.м.н., заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней СГМУ; Гончаров Василий Трифонович - к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней СГМУ

 

Рецензент: Попов Владимир Викторович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины и внутренних болезней СГМУ

 

Методические рекомендации предназначены для самостоятельной работы студентов 3 курса, обучающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней. В работе представлено описание методов объективного обследования, важнейших клинических симптомокомплексов, характерных для заболеваний почек, а также наиболее распространенных нозологических форм. Методические рекомендации разработаны на основе опыта преподавания раздела «Болезни почек и мочевыводящих путей» на кафедре пропедевтики внутренних болезней СГМУ, включают в себя теоретические положения, трактовку основных и дополнительных методов исследования, а также примеры тестовых заданий.

 

 

Среди заболеваний, с которыми сталкивается терапевт, немалый удельный вес составляют болезни почек. В первую очередь это гломерулонефрит, пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Однако почки поражаются при ряде других заболеваний (сахарный диабет), многие системные заболевания начинаются с поражения почек («нефритические маски»), возможно развитие нефропатий при лекарственных реакциях. Имеющаяся в настоящее время возможность влиять на течение нефропатии, продлевая активную жизнь больному, делает своевременный и правильный диагноз крайне необходимым.

 

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

Для успешного освоения темы студентам рекомендуется повторить:

1. Клиническую топографию почек и мочевыводящих путей (МВП) - курс нормальной анатомии;

2. Гистологическое строение почек и МВП - курс гистологии;

3. Основы физиологии мочеобразования и мочевыведения, механизмы регуляции деятельности почек - курс нормальной физиологии;

4. Биохимические методы исследования крови и мочи при патологии почек и МВП - курс биоорганической химии;

5. Основы ухода за больными с патологией почек и МВП - курс общего ухода за терапевтическими больными.

Вопросы для теоретической подготовки к занятию

1. Основные жалобы больных с заболеваниями почек и МВП, механизм их формирования.

2. Особенности анамнеза при патологии почек и МВП, выявление факторов риска.

3. Диагностическое значение результатов общего и местного осмотра.

4. Симптомы нарушения мочеотделения.

5. Диагностическое значение общего анализа мочи; количественные методы исследования  мочи - пробы Нечипоренко, Аддиса-Каковского.

6. Функциональные методы исследования мочи и их клиническая оценка - пробы Зимницкого, Реберга.

7. Диагностическое значение биохимического исследования крови у больных с заболеваниями почек.

8. Изолированный мочевой синдром: клинические признаки, происхождение отдельных симптомов (гематурии, протеинурии, лейкоцитурии).

9. Синдром почечной артериальной гипертензии: механизм формирования, особенности почечной артериальной гипертензии.

10.  Нефротический синдром: механизм формирования, клинические и лабораторные признаки.

11.  Синдром хронической почечной недостаточности: механизм формирования, стадии развития, клинические и лабораторные признаки.

12.  Гломерулонефрит: классификация, характеристика основных клинических форм острого и хронического гломерулонефрита.

13.  Хронический пиелонефрит: факторы риска, клинико-лабораторные признаки.

СУБЪЕКТИВНОЕ И ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Значение анамнеза.

При сборе anamnesis morbi пациента с предполагаемым заболеванием почек особое внимание уделяется изучению начала болезни (часто после переохлаждения), связи с такими заболеваниями как частые ангины, скарлатина, туберкулез, аллергические реакции (лекарственная, поствакцинальная, реже пищевая аллергия), применение сульфаниламидов, антибиотиков, препаратов золота, злоупотребление анальгетиками. Причиной восходящей инфекции почек могут быть заболевания мочевых путей, кишечника. Нефропатия может развиваться при системных заболеваниях (амилоидоз почек при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева), при сахарном диабете, подагре, гипертонической болезни, атеросклерозе, хронических гнойных процессах (бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, остеомиелит), онкологических заболеваниях. У женщин необходимо подробно собирать гинекологический анамнез (воспалительные заболевания), течение беременностей (пиелонефрит беременных, нефропатия беременных, воспалительные заболевания половой сферы). Следует уделить внимание профессиональному анамнезу - контакт с ионизирующей радиацией, углеводородами и органическими растворителями, тяжелыми металлами (ртуть, свинец, хром, медь), гемолитическими ядами, соединениями бензола и пр.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ

1. Общий анализ мочи. Для общего анализа исследуют среднюю порцию утренней мочи, собранную в сухую чистую посуду. Для полноценного исследования необходимо получить 100-150 мл мочи. Общий анализ мочи включает макро- и микроскопию, химические и физические методы исследования. При физическом исследовании определяют удельный вес, цвет, прозрачность и запах мочи. Относительная плотность мочи (удельный вес) колеблется в широких пределах — от 1001 до 1040. Величина относительной плотности мочи зависит от концентрации и молекулярной массы растворенных в ней веществ (мочевая кислота, соли, протеины, глюкоза и пр.), и отражает способность почек к концентрированию и разведению. В утренней порции мочи удельный вес должен быть не менее 1018. Цвет нормальной мочи зависит от ее концентрации и может колебаться от соломенно-желтого до янтарно-желтого; нормальная окраска мочи обусловлена содержанием в ней урохромов, уробилиноидов и других мочевых пигментов. Наиболее яркие изменения окраски мочи связаны с появлением в ней эритроцитов в большом количестве («мясные помои»), билирубина, уробилина, присутствием некоторых лекарственных и пищевых веществ (ацетилсалициловая кислота, амидопирин окрашивают мочу в розово-красный цвет, метиленовый синий в сине-зеленый, ревень — в зеленовато-желтый цвет). Нормальная моча прозрачна. Помутнение мочи может быть вызвано солями, клеточными элементами, слизью, жирами, бактериями. Запах мочи обычно нерезкий, специфический. При разложении мочи бактериями вне или внутри мочевого пузыря появляется резкий аммиачный запах. При наличии в моче кетоновых тел (при тяжелых формах сахарного диабета) моча приобретает так называемый фруктовый запах, напоминающий запах гниющих яблок. Химическое исследование мочи. Реакция мочи (рН) может колебаться от 4,5 до 8,4. Среднее значение рН мочи здоровых людей при обычном питании около 6,0; на величину рН влияют лекарственные препараты (мочегонные, кортикостероидные гормоны). Кислотность мочи может увеличиваться при сахарном диабете, почечной недостаточности, туберкулезе почек, ацидозе, гипокалиемическом алкалозе. Моча приобретает щелочную реакцию при рвоте, хронических инфекциях мочевых путей вследствие бактериально-аммиачного брожения. Определение белка в моче. Нормальная моча практически не содержит белка; то небольшое количество плазменных белков (до 150 мг/сутки), которое попадает в мочу, доступными практической медицине качественными пробами не обнаруживается. Появление белка в моче в концентрациях, дающих возможность выявить его качественными методами, называется протеинурией. Определение билирубина и уробилиноидов. Нормальная моча билирубина практически не содержит. Выделение билирубина с мочой наблюдается при паренхиматозной и гемолитической желтухах, когда в крови увеличивается концентрация билирубин-глюкоуронида. К уробилиноидам относятся уробилиновые (уробилиногены, уробилины) и стеркобилиновые (стеркобилиногены, стеркобилины) тела. В лабораторной практике нет методов их раздельного определения. Выделение уробилиноидов с мочой  в большом количестве носит название уробилинурии, которая встречается при заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), гемолитических анемиях, а также при заболеваниях кишечника (энтериты и др.). Определение сахара (глюкозы) в моче. Глюкозурия появляется при превышении так называемого почечного порога гликемии, то есть когда содержание глюкозы в плазме крови превышает 10 ммоль/л (сахарный диабет). Ацетонурия наблюдается при накоплении в крови кетоновых тел (ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот) у больных сахарным диабетом.

Микроскопия мочевого осадка.   При микроскопии в мочевом осадке можно встретить клетки плоского, переходного и почечного эпителия. Клетки плоского эпителия попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала; особого диагностического значения не имеют. Появление в моче большого количества клеток переходного эпителия говорит о воспалительном процессе в лоханках или мочевом пузыре. Наличие клеток почечного эпителия в моче является характерным признаком острых и хронических поражений почек, а также лихорадочных состояний, интоксикаций, инфекционных заболеваний. Лейкоциты в моче здорового человека представлены главным образом нейтрофилами. Увеличение числа лейкоцитов в моче более 6-8 в поле зрения (лейкоцитурия) свидетельствует о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях (уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит). У женщин лейкоцитурия может быть внепочечной (смыв с половых органов). Если количество лейкоцитов не поддается подсчету, говорят о пиурии. Лейкоцитурии нередко сопутствует бактериурия – выделение с мочой большого количества бактерий (более 100 000 в 1 мл мочи). Эритроциты в нормальной моче обычно не встречаются; если их количество больше 1-3 в поле зрения говорят о гематурии. Эритроциты могут происходить либо из почек (гломерулонефрит, инфаркт почки, опухоль почки), либо из МВП (мочекаменная болезнь, опухоль мочевого пузыря), ложная гематурия наблюдается при менструациях. Цилиндры - белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие цилиндрическую форму и различную величину, являются одним из важнейших признаков поражения почек. Различают цилиндры гиалиновые(стекловидные белковые образования, обнаруживаются при острых и хронических нефритах, нефротическом синдроме, у здоровых людей при резком снижении рН мочи и увеличении ее относительной плотности), зернистые (состоящие из распавшихся клеток почечного эпителия), восковидные(имеют резкие контуры и гомогенную структуру желтого цвета, характерны для хронических заболеваний почек), эритроцитарные и лейкоцитарные. «Неорганизованный осадок» мочи состоит из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов и аморфных масс. Характер солей зависит от коллоидного состояния мочи, рН и других свойств. При кислой реакции мочи обнаруживаются: кристаллы мочевой кислоты, ураты, оксалаты. При щелочной реакции мочи в ней находят кислый мочекислый аммоний, углекислый кальций, трипельфосфаты, аморфные фосфаты, нейтральную фосфорнокислую известь.

Таблица 1

Основные нормальные показатели общего анализа мочи

Удельный вес	Выше 1018
Цвет	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Нейтральная или слабокислая
Белок, сахар, ацетон, билирубин	Отсутствуют
Эпителий	0-3 в поле зрения
Лейкоциты	0-2 в поле зрения
Эритроциты	У мужчин - отсутствуют У женщин 0-3 в поле зрения
Цилиндры	Отсутствуют
Слизь	Отсутствует
Бактерии	Не более 50 000 в 1 мл

 

2. Количественные методы исследования мочи - используются для подсчета количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в выделяемой моче. Количественные методы позволяют объективно контролировать эффективность проводимого лечения.

2.1. Проба Нечипоренко позволяет определить количество форменных элементов в 1 мл мочи. Для исследования берут среднюю порцию свежевыпущенной утренней мочи, отделяют 1 мл, центрифугируют и подсчитывают количество форменных элементов под микроскопом в счетной камере Горяева. Нормой считается содержание в 1 мл мочи до 1000 эритроцитов, до 4000 лейкоцитов и не более 220 гиалиновых цилиндров. Преимущества пробы Нечипоренко - простота сбора материала и техники исследования, позволяет исключить разрушение форменных элементов при длительном хранении мочи.

2.2. Проба Каковского-Аддиса применяется для количественного определения форменных элементов в суточной моче. Методика: собирают  мочу утром за 10-часовой период, тщательно перемешивают, измеряют ее количество, отмеряют порцию, выделенную за 12 мин (1/50 всего объема), помещают мочу в градуированную пробирку и центрифугируют 5 мин при 2000 об/мин. Отсосав пипеткой надосадочную жидкость, оставляют 0,5 мл осадка, размешивают его и заполняют счетную камеру Горяева. Полученное число клеток в 1 мкл мочи умножают на 60 000, производя перерасчет на суточное количество мочи. Нормой считается выделение за сутки: эритроцитов до 1 000 000, лейкоцитов до 2 000 000, цилиндров до 20 000.

2.3. Проба Амбюрже – вариант пробы Каковского-Аддиса. Собирают мочу за 3 часа, а перерасчет форменных элементов производят на то количество мочи, которое выделяется за одну минуту.

 

3. Функциональное исследование почек (качественные методы). Чаще всего определяют азотвыделительную и концентрационную функции почек.

3.1. Проба Зимницкого позволяет оценить способность почек к осмотическому концентрированию и разведению мочи. Исследование проводится в условиях обычного водного и пищевого режима и двигательной активности; для этого в отдельные емкости собирают восемь порций мочи через равные трехчасовые интервалы в течение суток (начиная с 6 часов утра, после опорожнения мочевого пузыря). Изучаемые показатели: объем каждой порции, удельный вес каждой порции, суточный объем мочи, соотношение дневного (первые 4 порции, с 6 до 18 ч) и ночного (с 18 до 6 ч) диуреза. У здорового человека суточное выделение мочи составляет 80% от количества выпитой жидкости; дневной диурез – 2/3 от суточного; относительная плотность мочи колеблется в пределах от 1005 до 1025, объем каждой из 8 порций составляет от 50 до 250 мл.

NB! При сохранной концентрационной функции почек удельный вес мочи должен быть выше 1020 хотя бы в одной из порций, а суточные колебания удельного веса должны составлять не менее 8 единиц.

При нарушении способности почек к концентрированию и разведению мочи в пробе Зимницкого выявляются следующие изменения:

· Полиурия или олигоурия;

· Выделение с мочой менее чем 80% выпитой за сутки жидкости;

· Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным;

· Изостенурия – выделение мочи с монотонным удельным весом (суточные колебания менее 8 ед.);

· Гипостенурия – выделение мочи с низким удельным весом (менее 1015);

· Изогипостенурия - монотонное выделение мочи с низким удельным весом (меньше 1010-1012), наблюдается при прогрессировании почечной недостаточности.

3.2. Проба Реберга. Уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови четко характеризуют азотвыделительную функцию почек. При этом именно креатинин полностью фильтруется в клубочках и не реабсорбируется в канальцах, что позволяет рассчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренс эндогенного креатинина. Методика: после полного опорожнения мочевого пузыря, пациент собирает мочу за 1 час, что позволяет рассчитать минутный диурез (V). В течение этого часа забирают кровь из вены и определяют концентрацию креатинина (P), также концентрацию креатинина определяют в часовой порции мочи (U). СКФ определяют по формуле: (U_*V)/P. В норме величина СКФ составляет 80-125 мл/мин. При заболеваниях почек снижение СКФ обусловлено уменьшением фильтрующей поверхности вследствие склерозирования клубочков и снижения массы действующих нефронов, снижением почечного кровотока и коэффициента ультрафильтрации.

ПРИМЕРНЫЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

по теме "Симптоматология заболеваний почек и МВП"

Правильные ответы помечены знаком *

1. К основным жалобам больных с заболеваниями почек относится:

A. Изменение цвета мочи;

B. Отеки;

C. Боли в области промежности;

D. А+В*

E. А+С.

2. Выделение большего количества мочи в ночное время называется:

A. Странгурия;

B. Полиурия;

C. Никтурия;*

D. Ишурия.

3. В понятие мочевого синдрома входит все перечисленное, кроме:

A. Гематурия;

B. Лейкоцитурия;

C. Гипостенурия;*

D. Протеинурия.

4. Выберите утверждение не характерное для нефротического синдрома:

A. Протеинурия, гипоонкотические отеки;

B. Гиподиспротеинемия;

C. Развивается при гломерулонефрите

D. Развивается при пиелонефрите;*

E. Развивается при амилоидозе почек.

5. Для отеков почечного происхождения не характерно:

A. Сочетание с цианозом;*

B. Сочетание с гипопротеинемией;

C. Ускорение "волдырной пробы";

D. Сочетание со снижением клубочковой фильтрации.

6. Для хронической почечной недостаточности характерно:

A. Изогипостенурия;

B. Азотемия;

C. Гипопластическая анемия;

D. А+В;

E. А+В+С.*

7. Для почечной артериальной гипертензии не характерно:

A. Высокое диастолическое давление;

B. Высокое систолическое давление;

C. Высокое пульсовое давление;*

D. Злокачественное течение;

8. Фильтрационная способность почек оценивается по:

A. Пробе Амбурже;

B. Пробе Каковского-Аддиса;

C. Пробе Реберга;*

D. Пробе Зимницкого.

9. Снижение концентрационной функции почек характеризуется:

A. Гипостенурией;

B. Гипоизостенурией;

C. Никтурией;

D. А+В;

E. В+С.*

10. Микрогематурия:

A. До 100 эритроцитов в поле зрения;*

B. Моча цвета «мясных помоев»;

C. Более 200 эритроцитов в поле зрения;

D. А+В;

E. В+С.

 

Список РЕКОМЕНДУЕМОЙ литературы

1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.- 5-е изд., перераб.и доп.- М.: Медицина, 2001.- 592 с.
2. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного: Курс физикальной диагностики// Ижевск: «Удмуртия», 1996.- 329 с.

3. Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней.- Мн.: ООО «Полифакт-Альфа», 1994.- 672 с.

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 768 с.
2. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебн. Пособ.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 304 с.

 

 

4. Мочекаменная болезнь (уролитиаз, МКБ) – распространенное заболевание, второе по частоте после воспалительных неспецифических заболеваний почек и МВП. Имеет географически неравномерную распространенность (Средняя Азия, Северный Кавказ, Поволжье, Крайний Север). МКБ встречается в любом возрасте: у детей и пожилых чаще выявляются камни мочевого пузыря, реже – камни почек и мочеточников. Важное место среди причин МКБ занимают врожденные ферментопатии (оксалатурия, уратурия – так называемый мочекислый диатез) и анатомические дефекты МВП.

Основными симптомами нефролитиаза являются: боль по типу почечной колики, гематурия, обтурационная анурия. Болевой синдром возникает внезапно, часто после физического напряжения, обильного приема жидкости. Боль острая, иррадиирует в паховую область, в промежность, по внутренней стороне бедра. Больной беспокоен, постоянно меняет положение, возникают частые позывы к мочеиспусканию, моча отделяется малыми порциями, мочеиспускание болезненно. Нередко почечная колика сопровождается повышением АД, слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом, рефлекторной рвотой, повышением температуры. Характерна гематурия, при присоединении инфекции - пиурия. После приступа почечной колики могут отходить камни (зависит от величины, местонахождения камня, от тонуса МВП). В момент почечной колики выявляется болезненность при пальпации и поколачивании почек. При камне мочеточника – болезненность при пальпации мочеточниковых точек. Заболевание может протекать бессимптомно, особенно если камни небольшого размера (песок) и не вызывают окклюзию МВП. Дифференциальный диагноз проводят с такими острыми хирургическими заболеваниями, как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, внематочная беременность, непроходимость кишечника.

 

5. Амилоидоз почки – системное заболевание, характеризующееся внеклеточным отложением особого белка – амилоида. Амилоидоз развивается при хронических нагноительных процессах (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь), туберкулезе, ревматоидном артрите, сифилисе, периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка), неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, затяжном септическом эндокардите, неопластических процессах и др. Амилоид может откладываться в миокарде, головном мозге, слизистой оболочке ЖКТ, но преимущественное значение для прогноза имеет амилоидоз почек. Больных амилоидозом беспокоят общая слабость, снижение аппетита, олигурия, отеки, иногда могут быть боли в области поясницы. Протеинурия - важный симптом амилоидоза почек, как правило, массивная, приводит к развитию гиподиспротеинемии. Отеки при амилоидозе развиваются довольно рано и приобретают распространенный и упорный характер. У большинства больных выявляется значительное повышение СОЭ. Весьма частым признаком выраженного амилоидоза является гиперлипидемия. Таким образом, при амилоидозе складывается картина классического нефротического синдрома. Другие проявления амилоидоза связаны с отложением амилоида преимущественно в том, или ином органе: при амилоидной кардиопатии развивается клиника сердечной недостаточности, при поражениях ЖКТ – синдром мальабсорбции, при поражении ЦНС возможна очаговая неврологическая симптоматика.

 

И.А. Оганезова, В.Т. ГОНЧАРОВ