Этиологическая диагностика НП

ЭТИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ (ПО ДАННЫМ РОССИЙСКИХ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ)

 

Российские национальные рекомендации (HP) по нозокомиальным пневмониям (НП) у взрослых впервые опубликованы в конце 2009 года [1]. В данной работе мы остановимся лишь на наиболее важ­ном, с нашей точки зрения, разделе этих рекоменда­ций - этиологии НП и их антимикробной терапии (АМТ). Наряду с этим, мы решили привести также данные отечественных и зарубежных авторов по эти­ологической структуре и лечению отдельных клини­ческих вариантов НП (НП, связанной с ИВЛ-НП_ИВЛ,аспирационных НП и т.д.), а также по другим аспек­там этиологии и АМТ НП, не нашедших отражения в HP. Эти сведения, не противоречащие основным положениям HP, можно рассматривать в качестве дополнений к ним. Поэтому они даются в тексте мел­ким шрифтом.

Определение

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония - пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар.

НП_ИВЛ - пневмония, развившаяся не ранее чем че­рез 48 ч от момента интубации и начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

Классификация

Различают:

1) раннюю НП, возникающую в течение первых 5дней с момента госпитализации; для нее характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам (АМП);

2) позднюю НП, развивающуюся после 5-го дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом.

Однако на уровень и спектр резистентности возбудителей НП оказывают влияние не только сроки развития заболевания, но и другие факторы риска.

Назовем основные:

- АМТ в предшествующие 90 дней;

- госпитализация в течение > 2 дней в предшествующие 90 дней;

- пребывание в учреждениях длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);

- высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров (учет этого фактора возможен лишь при проведении мониторинга внутрибольничной инфекции);

- наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия;

- наличие членов семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями (ПРВ);

- хронический диализ в течение предшествующих 30 дней.

Таким образом, к НП, возбудители которых чув­ствительны к традиционно используемым АМП, от­носятся только ранние НП при отсутствии перечис­ленных выше факторов риска.

Эпидемиология

НП в нашей стране занимает 3-е место в структуре госпитальных инфекционных осложнений после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей и составляет 15-18 % случаев (в США НП среди госпитальных инфекций стоит на 2-м месте).

В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) НП занимает 1-е место среди инфекционных осложнений и составляет 44% от всех инфекций. Если среди всех госпитализированных больных НП развивается в 0,5-0,8 % случаев, то в ОРИТ - в 10-15 раз чаще. Наибольший удельный вес в ОРИТ имеет ИП_ивл, она составляет от 16,8 до 68 % в структуре госпитальных пневмоний.

В HP не приводится летальность при НП в России. По данным американских авторов (они приведены в HP), летальность при НП вне ОРИТ составляет 10-25 % в ОРИТ - 25-70 %. Летальность при НП_ивл в США, по данным различных авторов, составляет 24-71 %, в Великобритании - 24-50 %.

Факторами риска развития НП являются: пожилой и старческий возраст, бессознательное состояние, аспирация, экстренная интубация, длительная (> 48 ч) ИВЛ, зондовое питание, горизонтальное положение, проведение операции и анестезии, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), наличие сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.).

Следует подчеркнуть, что те же факторы, которые определяют риск развития НП, являются и детерминантами летального исхода при НП.

Источники инфицирования нижних дыхательных путей (НДП) делятся на эндогенные и экзогенные. К эндогенным источникам, имеющим основное значение в реализации инфицирования, относится микрофлора ротоглотки, придаточных пазух носа, носоглотки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожи и других очагов инфекции.

Основным путем проникновения инфекции в НДП является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного бактериями; дополнительное значение имеют аспирация нестерильного содержимого пищевода и желудка и гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции.

Аспирация чаще происходит при нарушении сознания, расстройствах глотания, снижении рвотного рефлекса, стазе желудка и угнетении двигательной активности ЖКТ. Опасность аспирации резко увеличивается при проведении ИВЛ за счет наличия эндотрахеальной интубационной трубки (ЭИТ), препятствующей спонтанной экспекторации мокроты и приводящей к нарушению других механизмов антимикробной защиты бронхов. Допускается также, что в процессе ИВЛ под действием воздушного потока бактерии могут разноситься в интактные отделы легких.

Экзогенные источники инфицирования легких — это объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемый кислород, микрофлора других пациентов и медицинского персонала, оборудование для проведения ИВЛ: эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы.

Этиология НП

У пациентов с ранней НП (<5 дней) любой степени тяжести без факторов риска инфицирования ПРВ наиболее частыми этиологическими факторами являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus^{чаще метиллиночувствительные - MSSA}, энтеробактерии^{чаще не продуцирующие β- лактамазы расширенного спектра - БЛРС} (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus spp., Serratia marcescens).

При поздней (>5 дней) НП любой степени тяжести или при ранней НП с факторами риска инфицирования ПРВ наиболее частыми возбудителями заболевания являются Ps. aeruginosa, энтеробактерии, продуцирующие БЛРС, Acinetobacter spp. и метициллинорезистентные золотистые стафилококки — MRSA. Такая микрофлора характерна также для НП, возникающих в ОРИТ.

В HP приводятся различные ситуации, при которых возникают факторы риска некоторых возбудителей. Так, у интубированных больных особенно высока вероятность развития пневмонии, вызванной Ps. aeruginosa, S. aureus или Acinetobacter spp., при аспирации - анаэробами. L. pneumophilla как возбудитель НП наиболее часто встречается у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Этиологией грибковой НП обычно является Aspergillus spp., другие микромицеты встречаются значительно реже. Что касается Candida spp., то появление этих грибов в образцах, полученных из трахеи и бронхов на фоне АБТ, у пациентов без иммуносупрессии нужно рассматривать как колонизацию дыхательных путей, не требующую применения противогрибковой терапии.

Основными факторами риска поражения легких Aspergillus spp. являются:

- длительное (> 3-х недель) лечение системными глюкокортикоидами (например, преднизолоном > 0,3 мг/кг/сут.) в предыдущие 60 дней;

- использование иммуносупрессоров (циклоспорин, анти-ФНО, алемтузумаб и пр.) в предыдущие 90 дней;

- длительная нейтропения в периферической крови (< 0,5х10⁹/л на протяжении 10 дней) в период диагностики или в предыдущие 60 дней;

- реакция «трансплантат против хозяина» у реципиентов аллотрансплантатов костного мозга:

- СПИД.

Редкими возбудителями НП являются вирусы. НП часто имеет полимикробную этиологию, но особенно это характерно для пациентов с ОРДС.

Антимикробная терапия

Различают эмпирическую и целенаправленную (этиотропную) АМТ. Лечение начинают с эмпирической терапии, а затем, если удалось идентифицировать возбудителя, назначают этиотропную антимикробную терапию с учетом чувствительности возбудителя к АМП.

Эмпирическая АМТ основана на сведениях о наиболее вероятных возбудителях НП (см. выше) и на локальных, характерных для данного отделения и лечебного учреждения (что определяется с помощью микробиологического мониторинга) данных об уровне их антибиотикорезистентности. Адекватная эмпирическая АМТ должна быть начата незамедлительно после постановки диагноза НП и получения материала (крови, мокроты, БАЛ и др.) для микробиологического исследования. В HP подчеркивается, что при неадекватном выборе стартового режима АМТ его коррекция в процессе лечения уже не может благоприятно повлиять на показатели летальности у пациентов с НП.

Таблица 1

 Эмпирическая АМТ при различных формах НП (HP)

Форма НП	Рекомендуемые препараты**:
1. Ранняя (< 5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска инфицирования ПРВ*	Цефалоспорин III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим), или фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин), или пиперациллин/тазобактам, или карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем)
2. Поздняя (> 5 дней) НП любой степени тяжести или ранняя НП у пациентов с факторами риска инфицирования ПРВ	Карбапенем с антисинегнойной активностью (меропенем, имипенем, дорипенем), или ингибиторозащищённый β-лактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), или цефалоспорин III-IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефепим)*** плюс (при наличии факторов риска MKSA) линезолид, или ванкомицин
Примечание: *При высокой частоте MRSA в отделении рассмотреть вопрос о дополнительном назначении линезо-лида или ванкомицина; **При необходимости к любому из режимов терапии может быть присоединен фторхинолон с аитисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или амикацин с учетом локальных данных чувстви-тельности возбудителей; *** Только при условии благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возбудителей к этим препаратам.

 

В таблице 1 приведена эмпирическая АМТ при различных формах пневмонии.

В прежних официальных рекомендациях по эмпирической АМТ ранней НП без факторов риска наличия ПРВ значились также амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/суль6актам, т.е защищенные аминопенициллины без антисинегнойной активности, а при поздней НП любой степени тяжести или ранней НП у пациентов с факторами риска наличия ПРВ - тикарциллин/клавуланат в сочетании с фторхинолонами с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин), а также амикацин+линезолид или ванкомицин [13]. Такое лечение давало хороший клинический эффект, и его надо иметь в виду при отсутствии возможности использовать рекомендуемые в последних HP антибиотики.

Подчеркивается, что неадекватная стартовая АМТ не только существенно увеличивает летальность больных с НП, но и приводит к увеличению затрат на лечение этих больных [14].

Считаем целесообразным остановиться на особенностях АМТ при НП в ОРИТ, а также при НП, развитие которых связано с различными патогенетическими факторами (НП_ивл, аспирационная НП, НП при инсульте и др.). Эти вопросы не нашли отражения в HP.

НП является самой частой инфекцией в ОРИТ и составляет 15-25 % от находящихся в ОРИТ [6, 26]. Это объясняется, с одной стороны, частотой инвазивных вмешательств (интубация трахеи и др.), с другой, более тяжелым течением основного и сопутствующих заболеваний у этих пациентов [19]. При этом этиология пневмонии в ОРИТ примерно такая же, как и других НП. В связи с этим эмпирическая АМТ проводится по принципам, изложенным в таблице 1. При наличии выраженного иммунодефицита, например, после трансплантации костного мозга у больных гемобластозом, антибиотики следует сочетать с противогрибковыми средствами - вариконазолом и др. [6].

Наиболее тяжело протекающей НП в ОРИТ является НП_ивл, которая имеет несколько особые этиологию и патогенез [10]. При ранней НП_ивл, возникающей в первые 5 суток и у больного без предшествующей АМТ, этиология заболевания чаще всего связана с микроорганизмами, колонизирующими полость рта больного: пневмококком, метициллиночувствительным золотистым стафилококком гемофильной палочкой, кишечными палочками, в то время как при поздней НП_ивл (а также при ранней НП у пациентов, принимавших АМТ) обнаруживают Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp. и других резистентных возбудителей [5,6,10]

При ранней НП_ивл лечение можно начинать с цефалоспоринов III поколения или ингибиторозащищенных пенициллинов [4, 10]. При поздней НП_ивл оптимальными препаратами являются карбапенемы [4 12,15]. Следует иметь в виду, что при синегнойной инфекции меропенем превосходит имипенем по степени активности, а для преодоления приобретенной резистентности Ps.aeruginosa перспективным является применение антибиотика в режиме продленной инфузии [5]. При этом при поздней НП_ивл, особенно у пациентов, принимавших ранее антибиотики, рекомендуется «двойное» антисинегнойное прикрытие: добавление к карбапенему амикацина или ципрофлоксацина, а в связи с риском развития MRSA - линезолида или ванкомицина [4,10].

При невозможности использовать карбапенемы рекомендуется назначить следующие комбинации 1) цефепим (или цефоперазон, или цефтазидим) + ванкомицин или линезолид; 2) цефотаксим или цефтриаксон + моксифлоксацин, а также левофлоксацин или моксифлоксацин в виде монотерапии[5]

Повышенное внимание к НП, вызванным Рs. aeruginosa, связано с тем, что летальность от них в ОРИТ и, в частности при НП_ивл, в 2-3 раза превышает соответствующий показатель при НП, имеющих другую этиологию [17,24].

Отдельного рассмотрения заслуживает аспирационная пневмония (АП), которая формально относится к внебольничной пневмонии. Вместе с тем она может рассматриваться и как НП. АП является наиболее частой из НП в ОРИТ [21]. Факторами, повышающими риск аспирации у таких больных, являются пребывание в положении лежа, гастроптоз, использование назогастрального зонда, нарушение моторики ЖКТ. По данным этого же автора, АП является самой частой причиной летальности больных с неврологическими заболеваниями (инсультами и др.), осложнившимися дисфагией, а аспирационное поражение легких (пневмония и пневмонит) считается причиной 10-30 % летальных исходов, связанных с наркозом. У больных инсультом фактором риска развития НП, помимо аспирации, является подавление клеточного иммунитета, связанное с ишемией головного мозга [23]. Фактором риска развития АП является также бронхоскопия [25].

В этиологии АП основное значение имеет грамотрицательная микрофлора, включая Ps. aeruginosa; но, в то же время, большая роль отводится анаэробным возбудителям. Поэтому в схему лечения, помимо карбапенемов, ингибиторозащищенных β-лактамов (амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат и др.), включают антианаэробные препараты - клиндамицин или метронидазол [3, 25].

НП часто развивается при гнойно-воспалительных очагах в брюшной полости [22,24], особенно при перитоните [11], при котором НП наблюдается в 49 % случаев. Авторы связывают высокую частоту НП у больных перитонитом с интубацией и проведением ИВЛ. В патогенезе такой пневмонии играют роль аспирация секрета ротоглотки, повреждение слизистой оболочки ротоглотки и трахеи ЭИТ эндоскопом, нарушающим функцию реснитчатого эпителия и препятствующим как спонтанной экспекторации мокроты, так и акту глотания. Наряду с этим возбудители могут попадать в легкие гематогенно из гнойных очагов в брюшной полости.

Наиболее часто этиология НП при перитоните. связана со S.aureus, чаще MRSA (43,4% ) и Ps. Aeruginosa (32,6 %) в виде монофлоры или в ассоциации с другими микроорганизмами [11]. Реже встречается Entero-

Таблица 2

 Выбор антимикробных препаратов для лечения НП \

установленной этиологии(НР)

Микроорганизмы	Препараты выбора1	Альтернативные препараты1

Грамотрицательные

К. Pneumoniae, E. Coli, P. Mirabilis (БЛРС -) Цефалоспорины III-IV поколения Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам Фторхинолоны Карбапенемы К. Pneumoniae, Е. Coli, P. Mirabilis (БЛРС +) Карбапенемы Цефоперазон/сульбактам Enterobacter spp., Morganella spp., Serratia spp. Карбапенемы Цефоперазон/сульбактам+амикацин Цефепим +амикацин Фторхинолоны +амикацин Ps. aeruginosa Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам Цефепим Цефтазидим² Карбапенемы (меропенем, дорипенем, имипенем) Ципрофлоксацин Левофлоксацин Acinetobacter spp. Цефоперазон/сульбактам Карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) Фторхинолоны ± аминогликозиды (нетилмицин или амикацин) Ампициллин/сульбактам S. maltophilia Ко-тримоксазол Пиперациллин/газобактам Тикарциллин/клавуланат

Грамположительные

Метициллино-чувстеительный S. aureus (MSSA) Оксациллин³ Цефазолин⁴ Амоксициллин/клавуланат Клиндамицин Метициллинорези-стентный S. aureus (MRSA) Линезолид Ванкомицин Ко-тримоксазол ± рифампицин S. pneumoniae Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим Амоксициллин/клавуланат Левофлоксацин Моксифлоксацин

«Атипичные»

Legionella spp. Левофлоксацин Моксифлоксацин Эритромицин ±рифампицин

¹При условии чувствительности к ним выделенного возбудителя.

²При необходимости к любому из перечисленных препаратов может быть добавлен амикацин.

³Режим дозирования: 2 г в/в 4-6 раз в сутки.

⁴Режим дозирования: 2 г в/в 3-4 раза в сутки.

⁵Только при невозможности применения линезолида и ванкомицина.

 

bacter spp., S. pneumoniae, Proteus mirabilis. В литературе отмечается особенно выраженная полирезистентность возбудителей НП, развившейся у больных, находящихся в критическом состоянии после тяжелой сочетанной травмы [8].

 

При установленной этиологии проводится этиотропная терапия (табл. 2.).

При грибковой (аспергиллезной) пневмонии препаратом выбора является вориконазол. При неэффективности вориконазола препаратом второго ряда считается каспофунгин. Применение амфотерицина В ограничивают недостаточная эффективность и высокая токсичность, его используют в основном по экономическим соображениям.

Среди НП с известной этиологией наибольшие трудности возникают при лечении пневмонии, вызванной Ps. aeruginosa. В 9 клинических исследованиях показана более высокая эффективность при такой пневмонии левофлоксацина (в дозе 0,75 г внутривенно с последующим переходом на прием per os) в сочетании с антисинегнойным (β-лактамом (цефтазидимом или пиперациллином) по сравнению с лечением имипенемом/циластатином в сочетании с аминогликозидами (амикацином или тобрамицином) [7,27]. В 2000 г. было показано, что добавление к комбинации системных антибиотиков аэрозольного тобрамицина приводит к существенному улучшению состояния больных НП_ивл, вызванной Ps. aeruginosa: к 10-му дню было экстубировано 35 % больных по сравнению с 18 % - в группе контроля [20].

 

Таблица 3

Дозы антимикробных препаратов при внутривенном введении для эмпирической НП

 у взрослых пациентов с нормальной функцией почек и печени (НР)

Карбапенемы
Дорипенем Имипенем Меропенем Эртапенем	0,5 г 3 раза в сутки (4-часовая инфузия)3 0,5-1 г 4 раза в сутки или 1 г 3-4 раза в сутки4 0,5 г 3-4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки (3-часовая инфузия)4 ,5 1 г 1 раз в сутки
Ингибиторозащищённые β-лактамы
Пиперациллин/тазобактам	4,5 г 3-4 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам	2-4 г 2-3 раза в сутки
Аминогликозиды
Амикацин Гентамицин	15-20 мг/кг 1 раз в сутки6 5-7 мг/кг 1 раз в сутки6
Противогрибковые препараты
Вориконазол     Каспофунгин Амфотерицин В:   - обычный - липидные формы	Начинают с в/в введения по 6 мг/кг 2 раза в первые сутки, затем по 4 мг/кг 2 раза в сутки. После стабилизации состояния пациента возможен переход на пероральный приём. Внутрь насыщающая доза у пациентов с массой тела < 40 кг - 0,2 г 2 раза в сутки, а при массе > 40 кг - 0,4 г 2 раза в сутки, поддерживающая доза у пациентов с массой тела < 40 кг - 0,1 г 2 раза в сутки, а при массе > 40 кг - 0,2 г 2 раза в сутки   В первые сутки - 70 мг, затем по 50 мг/сут     0,6-1,5мг/кг/сут 3-5 мг/кг/сут
Примечание: 1 При выделении S. aureus (MSSA) требуются максимальные дозы 2 На основании фармакодинамического моделирования наиболее надежный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г. 3 Максимально разрешенная доза. Может быть недостаточна при выделении слабочувствительных возбудителей (МПК >4 мкг/мл) 4 В случае Enterobacteriaceae эффективен в дозе 1,5-2 г/сут, в случае нефермеитирующих микроорганизмов доза должна быть выше (3-4 г/сут) 5 В случае штаммов P.Ps. aeruginosa c низкой чувствительиостью суточная доза может быть увеличена до 6 г. 6 Остаточные концентрации гентамицина и  амикацииа должны быть соответственно < 1 мкг/мл и < 4-5 мкг/мл. 7 При выделении P. aeruginosa суточная доза должна быть 1г. 8 Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15-20 мкг/мл

Более подробное обоснование такой терапии, а также дозировка и методы ингаляции были даны сотрудниками НИИ пульмонологии ФМБА России [2]. Для лечения используют специально созданный для ингаляций тобрамицин, который не вызывает раздражения слизистой оболочки дыхательных путей. Препарат назначают в дозе 300 мг (5 мл) 2 раза в сутки (через каждые 12 часов) в течение 9-11 дней. Ингаляции продолжительностью 15 мин. проводят с помощью мембранного (предпочтительно) или струйного небулайзера.

Ингаляционный путь введения позволяет добиться высокой концентрации АМП непосредственно в очаге поражения: концентрация тобрамицина в бронхиальном секрете и ткани легких в 25 раз превышала минимальную ингибирующую концентрацию для Ps. aeruginosa, в то время как уровень препарата в сыворотке крови был ничтожно малым.

Учитывая высокую эффективность и безопасность ингаляционного тобрамицина (ТОБИ), IV Европейский педиатрический конгресс специальной резолюцией рекомендовал использование ингаляционного тобрамицина (ТОБИ) при синегнойной инфекции у пациентов с муковисцидозом [9].

Список использованной литературы

1. Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: национальные рекомендации // Пульмонология. - 2009. - №6. - С. 9-57.

2. Авдеев С.Н., Карчевская Н.А., Чучалин А.Г. Опыт использования ингаляционного тобрамицина при нозокомиальной пневмонии // Лечебное дело. - 2009. - №2. - С. 80-88.

3. Аспирационная пневмония и аспирационный пневмонит. Статья от редакции // Клиническая фармакология и терапия. - 2007. - №5. - С. 8-12.

4. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. Нозокомиальная пневмония у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии: диагностика и антимикробная терапия // Consilium medicum. - 2008. - №3. - С. 40-44.

5. Зубоков М.Н. Алгоритмы аитибиотикотерапии тяжелых бактериальных инфекций // Русский медицинский журнал. - 2008. - №29. - С. 1924-1930. (список неполный)

ЭТИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ (ПО ДАННЫМ РОССИЙСКИХ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ)

 

Российские национальные рекомендации (HP) по нозокомиальным пневмониям (НП) у взрослых впервые опубликованы в конце 2009 года [1]. В данной работе мы остановимся лишь на наиболее важ­ном, с нашей точки зрения, разделе этих рекоменда­ций - этиологии НП и их антимикробной терапии (АМТ). Наряду с этим, мы решили привести также данные отечественных и зарубежных авторов по эти­ологической структуре и лечению отдельных клини­ческих вариантов НП (НП, связанной с ИВЛ-НП_ИВЛ,аспирационных НП и т.д.), а также по другим аспек­там этиологии и АМТ НП, не нашедших отражения в HP. Эти сведения, не противоречащие основным положениям HP, можно рассматривать в качестве дополнений к ним. Поэтому они даются в тексте мел­ким шрифтом.

Определение

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония - пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар.

НП_ИВЛ - пневмония, развившаяся не ранее чем че­рез 48 ч от момента интубации и начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

Классификация

Различают:

1) раннюю НП, возникающую в течение первых 5дней с момента госпитализации; для нее характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам (АМП);

2) позднюю НП, развивающуюся после 5-го дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом.

Однако на уровень и спектр резистентности возбудителей НП оказывают влияние не только сроки развития заболевания, но и другие факторы риска.

Назовем основные:

- АМТ в предшествующие 90 дней;

- госпитализация в течение > 2 дней в предшествующие 90 дней;

- пребывание в учреждениях длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);

- высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров (учет этого фактора возможен лишь при проведении мониторинга внутрибольничной инфекции);

- наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия;

- наличие членов семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями (ПРВ);

- хронический диализ в течение предшествующих 30 дней.

Таким образом, к НП, возбудители которых чув­ствительны к традиционно используемым АМП, от­носятся только ранние НП при отсутствии перечис­ленных выше факторов риска.

Эпидемиология

НП в нашей стране занимает 3-е место в структуре госпитальных инфекционных осложнений после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей и составляет 15-18 % случаев (в США НП среди госпитальных инфекций стоит на 2-м месте).

В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) НП занимает 1-е место среди инфекционных осложнений и составляет 44% от всех инфекций. Если среди всех госпитализированных больных НП развивается в 0,5-0,8 % случаев, то в ОРИТ - в 10-15 раз чаще. Наибольший удельный вес в ОРИТ имеет ИП_ивл, она составляет от 16,8 до 68 % в структуре госпитальных пневмоний.

В HP не приводится летальность при НП в России. По данным американских авторов (они приведены в HP), летальность при НП вне ОРИТ составляет 10-25 % в ОРИТ - 25-70 %. Летальность при НП_ивл в США, по данным различных авторов, составляет 24-71 %, в Великобритании - 24-50 %.

Факторами риска развития НП являются: пожилой и старческий возраст, бессознательное состояние, аспирация, экстренная интубация, длительная (> 48 ч) ИВЛ, зондовое питание, горизонтальное положение, проведение операции и анестезии, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), наличие сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.).

Следует подчеркнуть, что те же факторы, которые определяют риск развития НП, являются и детерминантами летального исхода при НП.

Источники инфицирования нижних дыхательных путей (НДП) делятся на эндогенные и экзогенные. К эндогенным источникам, имеющим основное значение в реализации инфицирования, относится микрофлора ротоглотки, придаточных пазух носа, носоглотки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожи и других очагов инфекции.

Основным путем проникновения инфекции в НДП является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного бактериями; дополнительное значение имеют аспирация нестерильного содержимого пищевода и желудка и гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции.

Аспирация чаще происходит при нарушении сознания, расстройствах глотания, снижении рвотного рефлекса, стазе желудка и угнетении двигательной активности ЖКТ. Опасность аспирации резко увеличивается при проведении ИВЛ за счет наличия эндотрахеальной интубационной трубки (ЭИТ), препятствующей спонтанной экспекторации мокроты и приводящей к нарушению других механизмов антимикробной защиты бронхов. Допускается также, что в процессе ИВЛ под действием воздушного потока бактерии могут разноситься в интактные отделы легких.

Экзогенные источники инфицирования легких — это объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемый кислород, микрофлора других пациентов и медицинского персонала, оборудование для проведения ИВЛ: эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы.

Этиологическая диагностика НП

Она является важнейшим этапом диагностического поиска и включает в себя исследование крови, содержимого дыхательных путей и плевральной жидкости (при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме > 10 мм).

Забор двух образцов крови (из двух разных вен), как и других материалов для исследования, проводят до начала АМТ. В HP подробно разбирается подготовка к пункции вены, в частности, указывается, что после дезинфекции кожи и высыхания антисептика нельзя пальпировать вену. У взрослых пациентов из каждой вены забирают для бактериологического исследования по 20 мл крови. К сожалению, чувствительность данного метода не превышает 25 %, а о специфичности метода говорят только в тех случаях, когда микроорганизмы, выделенные из крови и НДП, совпадают.

Микробиологическое исследование материала из НДП имеет основное значение в этиологической диагностике НП и должно проводиться у всех пациентов. У больных без ИВЛ наиболее часто проводится исследование свободно откашливаемой мокроты (СОМ). При этом необходима оценка пригодности образца мокроты для проведения культурального исследования. При микроскопии окрашенного по Граму мазка с увеличением х100 должно быть >25 нейтрофилов и <10 эпителиальных клеток в поле зрения. Только такая мокрота отражает содержимое НДП и подлежит бактериологическому исследованию.

Реже проводится культуральное исследование трахеального аспирата (ТА).

У интубированных больных наиболее рационально проводить микробиологическое исследование эндотрахеального аспирата (ЭТА).

Культуральные исследования СОМ. ТА и ЭТА являются неинвазивными диагностическими методами. Наряду с этим используются инвазнвные диагностические методы. К ним относятся исследования образцов, полученных при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ), и материала из бронхов, взятого с помощью «защищенной» щетки. Эти методы обладают более высокой чувствительностью и специфичностью, а получение материала с помощью «защищенной» щетки практически полностью исключает контаминацию микрофлорой верхних дыхательных путей. Поэтому при использовании этих методов диагностически значимый титр микробных тел значительно ниже, чем при исследовании СОМ и составляет соответственно ≥10⁴ и ≥10³   КОЭ.

Таким образом, в HP рекомендуются различные методы культурального (микробиологического) исследования. Выбор конкретного метода зависит от доступности и стоимости исследования.

При оценке результатов бактериологического исследования всегда необходимо помнить о том, что выделение некоторых микроорганизмов из мокроты или трахеального аспирата, скорее, свидетельствует о контаминации материала содержимым верхних дыхательных путей и ротоглотки. В частности, к микроорганизмам, которые не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся Streptococcus viridans. Enterococcus spp._: коагулазанегативные стафилококки. Neisseria spp., грибы.

Что касается серологических исследований, то, как сказано в НР, они у пациентов с подозрением на НП, как правило, не используются. Результаты этих исследований могут иметь эпидемиологическое значение, например, для ретроспективной диагностике легионеллезной инфекции.

Этиология НП

У пациентов с ранней НП (<5 дней) любой степени тяжести без факторов риска инфицирования ПРВ наиболее частыми этиологическими факторами являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus^{чаще метиллиночувствительные - MSSA}, энтеробактерии^{чаще не продуцирующие β- лактамазы расширенного спектра - БЛРС} (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus spp., Serratia marcescens).

При поздней (>5 дней) НП любой степени тяжести или при ранней НП с факторами риска инфицирования ПРВ наиболее частыми возбудителями заболевания являются Ps. aeruginosa, энтеробактерии, продуцирующие БЛРС, Acinetobacter spp. и метициллинорезистентные золотистые стафилококки — MRSA. Такая микрофлора характерна также для НП, возникающих в ОРИТ.

В HP приводятся различные ситуации, при которых возникают факторы риска некоторых возбудителей. Так, у интубированных больных особенно высока вероятность развития пневмонии, вызванной Ps. aeruginosa, S. aureus или Acinetobacter spp., при аспирации - анаэробами. L. pneumophilla как возбудитель НП наиболее часто встречается у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Этиологией грибковой НП обычно является Aspergillus spp., другие микромицеты встречаются значительно реже. Что касается Candida spp., то появление этих грибов в образцах, полученных из трахеи и бронхов на фоне АБТ, у пациентов без иммуносупрессии нужно рассматривать как колонизацию дыхательных путей, не требующую применения противогрибковой терапии.

Основными факторами риска поражения легких Aspergillus spp. являются:

- длительное (> 3-х недель) лечение системными глюкокортикоидами (например, преднизолоном > 0,3 мг/кг/сут.) в предыдущие 60 дней;

- использование иммуносупрессоров (циклоспорин, анти-ФНО, алемтузумаб и пр.) в предыдущие 90 дней;

- длительная нейтропения в периферической крови (< 0,5х10⁹/л на протяжении 10 дней) в период диагностики или в предыдущие 60 дней;

- реакция «трансплантат против хозяина» у реципиентов аллотрансплантатов костного мозга:

- СПИД.

Редкими возбудителями НП являются вирусы. НП часто имеет полимикробную этиологию, но особенно это характерно для пациентов с ОРДС.

Антимикробная терапия

Различают эмпирическую и целенаправленную (этиотропную) АМТ. Лечение начинают с эмпирической терапии, а затем, если удалось идентифицировать возбудителя, назначают этиотропную антимикробную терапию с учетом чувствительности возбудителя к АМП.

Эмпирическая АМТ основана на сведениях о наиболее вероятных возбудителях НП (см. выше) и на локальных, характерных для данного отделения и лечебного учреждения (что определяется с помощью микробиологического мониторинга) данных об уровне их антибиотикорезистентности. Адекватная эмпирическая АМТ должна быть начата незамедлительно после постановки диагноза НП и получения материала (крови, мокроты, БАЛ и др.) для микробиологического исследования. В HP подчеркивается, что при неадекватном выборе стартового режима АМТ его коррекция в процессе лечения уже не может благоприятно повлиять на показатели летальности у пациентов с НП.

Таблица 1

 Эмпирическая АМТ при различных формах НП (HP)

Форма НП

Рекомендуемые препараты**:

1. Ранняя (< 5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов бе Поделиться с друзьями: Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления... Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура... Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы... Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...  © cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы! 0.139 с.