С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику при подозрении на острый холецистит?

• Заболевания печени — алкогольный гепатит, метастатическое поражение печени, синдром Фитца-Хью-Куртиса, застойная гепатопатия.
• Заболевания поджелудочной железы — панкреатит, ложные кисты поджелудочной железы.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь, осложненная или неосложненная перфорацией язвы, острый аппендицит (ретроцекальный).
• Заболевания почек — пиелонефрит, почечная колика.
• Заболевания легких — пневмония, эмболия легочной артерии, эмфизема легких.
• Заболевания сердца — инфаркт миокарда, перикардит.
• Опоясывающий лишай.

СИНДРОМ ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ

 

 

                                                                     

Основные причины боли в области живота

1.Заболевания и повреждения органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, желудок, желчный пузырь, кишечник, матка и ее придатки и др.).

2.Заболевания и повреждения органов забрюшинного пространства (поджелудочная железа, почки, забрюшинные гематомы при переломе костей таза и травмах почек, расслаивающаяся аневризма брюшной аорты).

3.Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки.

4.Иррадиирущие боли при заболеваниях органов грудной клетки (крупозная пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, перикардит).

5.Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (брюшные грыжи, флегмоны брюшной стенки).

6.Иррадиирущие боли при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга (переломы нижнегрудных и поясничных позвонков, опухоли спинного мозга, пояснично-крестцовые радикулиты и др.).

Анамнез

• подобные заболевания в прошлом;

• наличие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

• приступы почечной или печеночной колик;

• перенесенные операции;

• нарушение стула или мочеиспускания;

• акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла и дата последней менструации, количество родов и абортов, наличие гинекологических заболеваний).

 

Симптомы

1.Боль

Локализация боли

Локализация	Заболевания
Правый верхний отдел живота	Печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, восходящего отдела толстой кишки, правой почки и правостороннем диафрагмальном плеврите
Левый верхний отдел живота	Желудка, поджелудочной железы, левой половины толстой кишки и левой почки
Правый нижний отдел живота	Острый аппендицит, слепой и конечного отдела подвздошной кишки, внутренних половых органов у женщин
Левый нижний отдел живота	Сигмовидной кишки и внутренних половых органов

 

 

Локализация боли может не совпадать с топографией пораженного органа брюшной полости. При остром аппендиците в течение первых часов от начала заболевания может быть боль в эпигастральной или околопупочной области, а затем она перемещается в правую подвздошную область (симптом Волковича-Кохера). При нарушенной внематочной беременности, или воспалительных заболеваниях яичников боль локализуется в эпигастрии и обоих подреберьях, отдающая в шею и плечевые суставы.

Иррадиация боли

1.Боль в правом подреберье, исходящая из желчного пузыря и желчных путей – правая верхняя половина грудной клетки и правое плечо.

2.Боль в эпигастрии при язве желудка и остром панкреатите – в спину и поясницу (опоясывающая боль).

3.Боли в обеих подвздошных областях при заболеваниях внутренних половых органов у женщин – вниз с давлением на мочевой пузырь и прямую кишку.

4.При кровоизлияниях, обусловленных разрывом маточной трубы, печени, селезенки, прободении язв желудка и двенадцатиперстной кишки – плечевой френикус-симптом (раздражение диафрагмальной брюшины).

 

Характер боли

1.Кинжальная боль – при перфорациях язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Внезапная острая боль – при острой кишечной непроходимости (заворот кишок, ущемление, узлообразование), остром панкреатите, тромбозе сосудов кишечника, разрыве или перекруте кист яичников, печеночной и почечной колик.

3.Менее остро – при кишечной непроходимости.

4.Постепенное нарастание боли – при острых воспалительных заболеваниях (острый аппендицит, холецистит, воспаление внутренних половых органов, перитонит).

 Связь боли, локализуемой пациентом в эпигастральной области, с приемом пищи, постепенное усиление боли вскоре после еды или возникновение ее в ночное время, сезонное весенне-осеннее обострение процесса характерны для язвенной болезни желудки и двенадцатиперстной кишки.

Длительная или постоянная тянущая, давящая боль в эпигастральной области с ощущением распирания желудка, сочетающаяся с похуданием указывает на новообразование желудка.

 

Поведение пациента

Обострение язвенной болезни	Сидят или лежат, скорчившись, с приведенными к животу ногами
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки	Стонут или кричат от интенсивной боли, сохраняют вынужденное однотипное горизонтальное положение
Обильные внутрибрюшные кровотечения	Характерна упорная попытка приподнять голову или сесть (симптом ваньки-встаньки)
Печеночная или почечная колики	Резкое и постоянное беспокойство, стоны или крики, попытки к изменению положения тела (горизонтальное положение сменяется ходьбой, сидением)
Ранняя стадия острой кишечной непроходимости	Схваткообразность болей и смена их периодами относительного благополучия, обусловленными прекращением перистальтической волны

 

       Отсутствие самостоятельных болей в животе является редким исключением из общего правила и наблюдается у маленьких детей, стариков, при резком снижении реактивности и тяжелой интоксикации в случаях далеко зашедшего генерализованного перитонита.

 

2.Рвота

Стеноз привратника	Обильная рвота кислым содержимым желудка, возникающая через 4-6 часов после приема пищи. Сочетается с истощением и обезвоженностью больного при наличии «шума плеска» в желудке натощак
Желудочное (язвенное) кровотечение	Обильная рвота цвета «кофейной гущи»
Острый холецистит	Многократная рвота, сначала пищей, затем желчью (не приносит облегчение)
Острый аппендицит	Рвота обычно однократная в первые часы заболевания
Острый панкреатит	Многократная рвота, сначала пищей, затем желчью (не приносит облегчение)
Острая кишечная непроходимость	Неукротимая каловая (из-за запаха) рвота. Чем выше кишечная непроходимость, тем больше выражена рвота

 

3. Задержка стула и газов

Этот признак не является абсолютным. В редких случаях острой абдоминальной боли (острый аппендицит у детей, аппендициты с тазовым расположением отростка, пневмококковый перитонит) с самого начала отмечается учащенный жидкий стул.

 

Объективное обследование

Общий осмотр

Перитонит	Страдальческое выражение, черты лица заострены, глаза запавшие («лицо Гиппократа»), цвет кожи серо-землистый
Прободная язва желудка	Лицо бледное, покрытое холодным потом
Острый холецистит и панкреатит	Желтушное окрашивание склер
Внутрибрюшинные кровотечения	Резкая бледность кожных покровов

 

Осмотр живота

1.Осматривая кожу, обращают внимание на рубцы от операций или ранений, так как они могут повлечь за собой развитие спаечной кишечной непроходимости.

2.Уменьшение подвижности брюшной стенки при дыхании, особенно резко выраженное при прободении полых органов.

3.Наличие втянутого живота указывает на перфорацию желудка.

4.Отмечают симметричность живота, наличие равномерного или изолированного вздутия, характерного для кишечной непроходимости.

5.При осмотре выявляют симптомы: Валя     (определяется асимметрия живота при острой кишечной непроходимости); Обуховской больницы («зияюший анус» при осмотре заднего прохода при острой кишечной непроходимости)

Пальпация живота

При проведении поверхностной пальпации живота можно выявить следующие симптомы:

Специфический симптом	Техника выполнения	Заболевание
Щеткина - Блюмберга	Медленно надавливают на брюшную стенку, затем резко отпускают кисть руки. В этот момент боль усиливается	Выражен: о.перитонит, о.аппендицит, прободная язва желудка. Слабо выражен: о.холецистит, о.панкреатит
Ровзинга	Левой рукой сдавливают сигмовидную кишку, а правой производят толчкообразные надавливания на брюшную стенку левой подвздошной области, при этом усиливается боль в правой подвздошной области	Острый аппендицит
Воскресенского («рубашки»)	Левой рукой натягивают натягивают рубаху больного, а кончиками 2-3 пальцев правой руки с умеренным надавливанием на брюшную стенку выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подложечной области в правую подвздошную, не отрывая скользящую кисть от брюшной стенки. Усиливается боль в правой подвздошной области.	Острый аппендицит
Ситковского	В положении больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздошной области	Острый аппендицит
Бартомье-Михельсона	В положении больного на левом боку фиксируют болезненность при пальпации правой подвздошной области	Острый аппендицит
Образцова	Слегка надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую вытянутую ногу. Усиливается боль в правой подвздошной области	Острый аппендицит
Раздольского	Болезненность при перкуссии над очагом воспаления	Острый аппендицит
Ортнера	Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуги	Острый холецистит
Георгиевского-Мюсси (френикус)	Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы	Острый холецистит
Мерфи	При вдохе, когда левая ладонь лежит на реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в проекции желчного пузыря, фиксируют болезненность	Острый холецистит
Мейо-Робсона	Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу	Острый панкреатит
Куленкампфа	При ректальном исследовании фиксируют болезненность тазовой брюшины	Острый разлитой перитонит

 

Перкуссия живота

При острой абдоминальной боли возникает резкая болевая реакция при осторожной перкуссии брюшной стенки кончиками пальцев (перкуторная болезненность) и локализованная или раздутая болезненность в животе при покашливании (кашлевой симптом). Тихая перкуссия живота позволяет выявить притупление в боковых отделах, изменяющееся при перемене положения больного и вызванное скоплением крови или воспалительного эксудата в брюшной полости. С помощью перкуссии можно выявить и симптом пневмоперитонеума, обусловленный поступлением воздуха из полых органов живота при их разрывах или перфорации. В этих случаях отмечается исчезновение притупления перкуторного звука соответственно зоне расположения печени («исчезновение печеночной тупости»). Громкий тимпанит над ограниченным участком живота, тем более над ограниченным выпячиванием, может свидетельствовать о возможной непроходимости кишечника.

Симптом де Кервина – в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука       при прободной язве желудка, перфорации полых органов, гемоперитонеуме.

Аускультация живота

Аускультация живота позволяет выявить усиленную перистальтику кишечника часто на ограниченном участке брюшной стенки при механической кишечной непроходимости. Или полное отсутствие кишечных шумов в течение длительного времени при паралитическом илеусе.