Определение нарушения потребностей и проблем пациента

Определение нарушения потребностей и проблем пациента

Нарушены потребности:

- быть здоровым

-нормально дышать

-нормально есть, пить

Проблемы пациента:

Настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений, кровотечение, дыхательная недостаточность.

Приоритетная проблема: кашель с обильной гнойной мокротой.

Цели:

Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.

                                                                                                                                                                        Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.

План

1. Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором.

2. Создание пациенту удобного положения в постели (постуральный дренаж).

3. Обучение пациента правильному поведению при кашле.

4. Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля.

5. Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнений.

6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты.

7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания пациента с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов.

8. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела.

Обучение пациента технике проведения сбора мокроты на микобактерии туберкулёза

Цель: обеспечить качественную подготовку к исследованию и своевременное получение результата.

Подготовка: информирование и обучение пациента.

Оснащение: стерильная банка (плевательница), направление.

Последовательность выполнения:

1. Объяснить пациенту (члену семьи) смысл и необходимость предстоящего исследования и получить его согласие на исследование.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей подготовки к исследованию:

а) в амбулаторных условиях:

-объяснить пациенту, где он может взять стерильную банку;

3. Обучить пациента технике сбора мокроты.

В амбулаторных и стационарных условиях:

-собирают утреннюю порцию мокроты;

-накануне вечером необходимо почистить зубы, утром тщательно прополоскать рот кипячёной водой;

-откашляться, открыть крышку банки (плевательницу) и сплюнуть мокроту, не касаясь краёв банки;

-сразу же закрыть банку.

Собрать мокроту, а не носоглоточную слизь!

4. Попросить пациента повторить всю информацию, задать вопросы по технике подготовки и сбора мокроты.

5. Указать, к каким последствиям приведёт нарушение рекомендаций медсестры.

6. А) в амбулаторных условиях:

- Дать направление на исследование, заполнив его по форме;

- Объяснить пациенту, куда и в какое время он (семья) должны принести банку и направление.

Б) в условиях стационара:

- Указать место и время, куда принести банку (плевательницу);

- Своевременно доставить собранный материал в лабораторию.

Примечание: допустимо хранение мокроты в холодильнике не более суток.

Демонстрация техники разведения и в/м введения бензилпенициллина натриевой соли

Цель: лечебная - разведения бензилпенициллина натриевой соли методом расчета 1:1, 1:2,введение лекарственного средства в мышечную ткань.

Показание: назначение врача.

Противопоказания: атрофия мыщечной ткани; поражение кожи и подкожно-жировой

клетчатки любого характера в месте инъекции; аллергическая реакция на лекарственное

средство.

Места введения: верхний наружный квадрант ягодицы; средняя трет передне-боковой

поверхности бедра; верхняя треть наружной поверхности плеча.

Осложнения: поломка иглы; повреждение нервных стволов, сепсис, воздушная, масляная

эмболии; абсцесс; инфильтрат; вирусный гепатиг, СПИД; аллергичсские реакции;

анафилактический шок.

Приготовьте: стерильные ватные шарики, одноразовый шприц емкостью 5-10 мл, иглу для инъекции длиной 60-80 мм, перчатки, бензилпенициллина натриевой соли 1000 000; 0,25% раствор новакаина во флаконе; спирт 70%; КБУ.

Этапы

1. Ознакомьтесь с препаратам. Возьмите назначенное врачом лекарственное средство, сверьте с листом врачебных назначению. Прочтите внимательно название лекарственного средства, его концентрадию и дозу, проверьте срок годности и внешний вид.

2. Объясните пациенту ход и цель процедуры, дайте информацию о вводимом лекарственном средстве. Помогите пациенту занять удобное положение: при введении в ягодицу - на животе или на боку; в бедро - лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой или сидя; в плечо - лежа или сидя.

3. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, обработайте руки стерильным ватным шариком, смоченным в спирте, наденьте перчатки.

4. Соберите шприц. Возьмите упаковку со щприцем, проверьте для изготовления и на герметичность. Возьмите упаковку со шприцем в левую руку поршнем вверх. Вскройте пакет с той стороны, где находится поршень. Извлеките шприц из упаковки, присоедините канюлю иглы к подигольному конусу шприца. Закрепите канюлю иглы пальцами, притирая ее к подигольному конусу (игла в колпачке). Проверьте проходимость иглы, потянув поршень на себя, наберите, выпустите воздух из шприца, не снимая защитный колпачок с иглы. Положите собранный шприц во внутрениюю поверхность упаковки.

5. Возьмите пинцет из дезраствора и вскройте центральную часть алюминиевой крышки флакона. Обработайте резиновую пробку флакона стерильным ватным шариком, смоченным в спирте. Дайте высохнуть спирту.

6. Поднимите флакон вверх дном, держа его левой рукой между II и III палъцами, IV палец - на канюле, I и V пальцами держите цилиндр шприца и наберите нужное количество лекарственного раствора.

7. Наберите в шприц необходимое количество растворителя.

Разведение 1:1

Грамм	Еденица	Количество растворителя
1 г	1000 000 ЕД	10,0 мл
0,5 г	500 000 ЕД	5,0 мл
0,25 г	250000ЕД	2,5мл

 

Разведение 1:2

Грамм	Еденица	Количество растворителя
1 г	1000 000 ЕД	5,0мл
0,5 г	500 000 ЕД	2,5мл
0,25 г	250000ЕД	1,25мл

 

8. Снимите шприц с набранным лекарственным раствором с иглы флакона и наденьте иглу для инъекции, зафиксируйте ее.

9. Возьмите флакон с сухим антибиотиком в левую руку, а в правую щприц с растворителем. Проколите пробку в центре флакона, держа шприц под углом 90° и введите растворитель из шприца во флакон.

10. Снимите флакон вместе с иглой со шприца, встряхните несколько раз флакон, не касаясь иглы, до полного растворения антибиотика. Присоедените обратно шприц к игле и наберите назначенную дозу антибиотика.

11. Возьмите шприц в вертикальное положение, придерживая V пальцем поршень, II- канюлю иглы, а I, III и IV пальцами цилиндр, проверьте проходимость иглы, выпустив воздух так, чтобы из иглы выделилось только 1-2 капли раствора, не снимая защитный колпачок с иглы. Положите приготовленный шприц и стерильные ватные шарики, смоченные спиртом во внутреннюю поверхность упаковки.

12. Снять иглу с флаконом с конуса шприца.Надеть на конус шприца другую стерильную иглу для внутримышечной инъекции, закрепить по часовой стрелке.

13. Возьмите шприц в вертикальное положение, придерживая V пальцем поршень, II- канюлю иглы, а I, III и IV пальцами цилиндр, проверьте проходимость иглы, выпустив воздух так, чтобы из иглы выделилось только 1-2 капли раствора, не снимая защитный колпачок с иглы. Положите приготовленный шприц и стерильные ватные шарики, смоченные спиртом во внутреннюю поверхность упаковки.

14. Возьмите в правую руку шприц (V палец положите на канюлю иглы; II палец придерживает поршень шприца І, ІІІ, ІV пальцы - на цилиндре.

15. Определите место инъекции. Пальпируйте место инъекции, чтобы исключить наличие узелков и уплотнений. Обработайте место иньекции последовательно двумя ватными шариками, смоченными в спирте: вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции. Третий ватный шарик со спиртом положите между IV и V пальцами левой руки.

16. Растяните и зафиксируйте I и II пальцами левой руки кожу в месте инъекции. Введите иглу в верхнее наружный квадрант ягодицы (держа шприц перпендикулярно к коже под углом 90°), оставив не менее 0,5 см длины иглы над кожей. Перенесите левую руку на поршень, захватив II и III пальцами ободок цилиндра, I пальцем надавите на поршень и введите лекарственное средство.

17. Приложите стерильный ватный шарик, смоченный спиртом на область инъекции. Извлеките иглу правой рукой быстрым движением. Сделайте легкий массаж места инъекции не отнимая ватный шарик от кожи.

18. Поместите использованные ватные шарики, шприц, перчатки в КБУ. Вымойте и осушите руки.

Виды, периоды лихорадки.

1) Виды лихорадки по степени подъёма температуры тела:

- Субфебрильная - температура тела 37-38°С

- Фебрильная (умеренная) - температура тела 38-39°С

- Пиретическая (высокая) - температура тела 39-41°С

- Гиперпиретическая (чрезмерная) - температура тела более 41°С - опасна для жизни, особенно у детей.

Гипотермией называют температуру ниже 36°С.

Максимальная летальная температура 43ºС, минимальная летальная температура 15 - 23ºС.

2)Виды лихорадки по характеру колебаний температуры тела в течение суток:

1. Постоянная лихорадка - колебания температуры тела в течение суток не превышают 1°С, обычно в пределах 38-39 °С. Такая лихорадка характерна для острых инфекционных болезней. При пневмонии, острых респираторных вирусных инфекциях температура тела достигает высоких значений быстро – за несколько часов, при тифах – постепенно, за несколько дней.

2. Ремитирующая, или послабляющая, лихорадка –длительная лихорадка
с суточными колебаниями температуры тела, превышающими 1°С (до 2°С), без снижения до нормального уровня. Она характерна для многих инфекций, очаговой пневмонии, плев­рита, гнойных заболеваний.

3. Гектическая, или истощающая, лихорадка -суточные колебания темпера­туры тела очень выражены (3-5 °С) с падением до нормальных или субнормальных значений. Подобные колебания температуры тела могут происходить несколько раз в сутки. Гектическая лихорадка характерна для сепсиса, абсцессов (например, лёгких и других органов), милиарного туберкулёза.

4. Интермитирующая, или перемежающаяся, лихорадка – температура тела быстро повышается до 39-40°С и в течение нескольких часов (т.е. быстро) снижается до нормы. Через 1 или 3 дня подъём температуры тела повторяется. Таким образом, происходит более или менее правильная смена высокой и нормальной температуры тела в течение нескольких дней. Этот тип температурной кривой характерен для малярии и так называемой средиземноморской лихорадки.

5. Возвратная лихорадка – в отличие от перемежающейся лихорадки, быстро повысившаяся температура тела сохраняется на повышенном уровне в течение нескольких дней, потом временно снижается до нормы с последующим новым повышением, и так многократно. Такая лихорадка характерна для возвратного тифа.

6. Извращённая лихорадка – при такой лихорадке утренняя температура тела выше вечерней. Эта разновидность температурной кривой характерна для туберкулёза.

7. Неправильная лихорадка – лихорадка неопределённой длительности с неправильными и разнообразными суточными колебаниями. Она характерна для гриппа, ревматизма.

8. Волнообразная лихорадка – отмечают смену периодов постепенного (за несколько дней) нарастания температуры тела и постепенного же её снижения. Такая лихорадка характерна для бруцеллёза.

Виды лихорадки во время болезни могут чередоваться или переходить один в другой. Наиболее тяжелые токсические формы некоторых инфекционных болезней, а также инфекционные болезни у пациентов пожилого возраста, ослабленных людей, детей раннего возраста часто протекают почти без лихорадки или даже с гипотермией, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

3)Виды лихорадки по длительности:

1. Мимолётная - до 2 часов

2. Острая - до 15 суток

3. Подострая - до 45 суток

4. Хроническая - свыше 45 суток

Периоды лихорадки

Лихорадка в своем развитии проходит три периода:

I - период подъема температуры тела;

II – период относительного постоянства температуры тела;

III – период снижения температуры тела.

В первом периоде лихорадки наблюдается ограничение теплоотдачи, на что указывает сужение кровеносных сосудов кожи и в связи с этим ограничение кровотока, понижение температуры кожи, уменьшение или прекращение потоотделения. Одновременно с этим возрастает теплообразование, увеличивается газообмен.

Клинические проявления: слабость, недомогание, головная, мышечная боли, «ломота» во всем теле; (симптомы общей интоксикации). Повышение температуры тела и спазм пери­ферических сосудов вызывают у пациента озноб и дрожь, он не может согреться. Пациент бледен, кожа холодная на ощупь.

С прекращением подъема температуры тела и переходом лихорадки во второй период теплоотдача возрастает и уравновешивается с теплопродукцией на новом уровне. Кровообращение в коже становится интенсивным, бледность кожи сменяется гиперемией, температура кожи повышается. Чувство холода и озноб проходят, усиливается потоотделение. Больной жалуется на чувство жа­ра, головную боль, сухость во рту, жажду. Внешний вид — гиперемия лица, кожа горячая на ощупь, трещины на губах. Нередко развива­ются учащение дыхания (тахипноэ), частое сердцебиение (тахикардия) и понижение АД (артери­альная гипотензия). На высоте лихорадки иногда наблюдаются спутанность сознания, бред, галлюцинации, в дальнейшем потеря сознания.

Третий период лихорадки характеризуется преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией. Кровеносные сосуды кожи продолжают расширяться, потоотделение усиливается. В зависимости от характера снижения температуры тела раз­личают лизис (греч. «lysis» - растворение) - медленное падение температуры тела в течение несколь­ких суток и кризис (греч. «krisis» - переломный момент) - быстрое падение температуры тела в тече­ние 5-8 часов. Критическое падение температуры тела сопровождается обильным потоотделением, общей слабостью, бледностью кожных покровов, может развиться коллапс (острая сосудистая недостаточность). Важнейшим диагностическим признаком коллапса выступает падение АД. Снижается сис­толическое, диастолическое и пульсовое (разница между систолическим и диастолическим) дав­ление. О коллапсе можно говорить при снижении систолического АД до 80 мм рт. ст. и менее. Прогрессирующее снижение систолического АД свидетельствует о нарастании тяжести коллапса. При литическом снижении температуры состояние пациента постепенно улучшается, он много спит, у него появляется аппетит.

 

Помощь в первом периоде

Медицинская сестра должна:

1. Обеспечить постельный режим,

2. Тепло укрыть пациента,

3. К ногам положить грелку;

4. Обеспечить обильное горячее питьё (чай, настой шиповника и др.),

5. Контролировать физиологические отправления,

6. Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом.

Определение нарушения потребностей и проблем пациента

Нарушены потребности:

- быть здоровым

-нормально дышать

-нормально есть, пить

Проблемы пациента:

Настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений, кровотечение, дыхательная недостаточность.

Приоритетная проблема: кашель с обильной гнойной мокротой.

Цели:

Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.

                                                                                                                                                                        Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.

План

1. Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором.

2. Создание пациенту удобного положения в постели (постуральный дренаж).

3. Обучение пациента правильному поведению при кашле.

4. Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля.

5. Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнений.

6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты.

7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания пациента с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов.

8. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела.