Признаки, настораживающие в отношении ПИД

Первичные иммунодефициты

Изучение первичных иммунодефицитов началось в 50-х годах ХХ в. В настоящее время известно около 250 клинических форм генетически опосредованной иммунной недостаточности, примерно в 170 из них открыты генные дефекты. В большинстве стран Европы уже существуют национальные регистры больных ПИД. Общеевропейский регистр больных ПИД создан в 1994 г. (штаб-квартира в Швеции). Наиболее часто встречается селективный дефицит IgA (1:300-700). Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) – 1:7000-200000,  Х-сцепленная агаммаглобулинемия – 1:50000-1000000).

Согласно современной классификации, принятой в 2017г., генетически опосредованные иммунодефициты разделены на 9 групп:

· Группа 1 – дефекты клеточного и гумарального звена (варианты ТКИН и менее тяжелые комбинированные дефекты);

· Группа 2 – комбинированные ПИД, ассоциированные с синдромальными проявлениями (вкл.дефекты репарации ДНК);

· Группа 3 – гуморальные дефекты (с отсутствием, снижением или нормальным числом В- лимфоцитов);

· Группа 4 – генетические нарушения иммунной регуляции (например, Х-сцепленный IPEX-синдром – иммунодисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия; Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром и др.);

· Группа 5 – врожденные дефекты фагоцитов (врожденные нейтропении, дефекты подвижности фагоцитов, дефекты респираторного взрыва);

· Группа 6 – дефекты врожденного иммунитета и сигнальных компонентов (например, менделевская чувствительность к микобактериям, эпидермоплазия);

· Группа 7 – аутовоспалительные синдромы (характеризуются рецендивирующим генерализованным воспалением в отсутствии явных инфекционных или аутоиммунных причин: например, семейная средиземноморская лихорадка);

· Группа 8 – дефициты системы комплемента;

· Группа 9 – фенокопии ПИД – это наследуемые иммунодефициты, не связанные с мутациями в генах, которые могут приводить к появлению, например, аутоантител к цитокинам, истощению цитокинов и в дальнейшем к развитию иммунодефицита.

 

Иммунодефициты, при которых значительно нарушена продукция антител, являются наиболее частыми и составляют около 50% от общего количества, комбинированные иммунодефициты – приблизительно 30%, дефекты фагоцитоза – 18%, дефекты комплемента – 2%.

 

 

Общая клиническая характеристика первичных иммунодефицитов с преимущественным поражением В лимфоцитов

· Появление симптомов в возрасте 7-9 месяцев после исчезновения материнских антител.

· Повторные инфекционные заболевания, вызванные инкапсулированными бактериями.

· Хронические очаги инфекции (сунуситы, отиты, пневмонии, бронхоэктазы), гнойные лимфадениты, абсцессы.

· Менингиты, септицемия, остеомиелиты, возникшие в результате гематогенного распространения патогена.

· Редкая заболеваемость грибковыми и вирусными инфекциями (за исключением энтеровирусов).

· Выживаемость до зрелого возраста при проведении адекватного лечения.

· Гипоплазия переферических лимфатических узлов и назофарингеальной лимфоидной ткани(характерно для Х-сцепленной агаммаглобуленемии Брутона).

· Лимфоидная гиперплазия(гепатоспленомегалия при ОВИН).

· Повышенная частота аллергических и аутоиммунных заболеваний.

Селективный дефицит IgA

Частичный дефицит IgA выявляют, если уровень IgA снижен более чем в 2 раза по сравнению с возрастной нормой.

Диагноз достоверен у пациентов женского или мужского пола в возрасте старше 4 лет со снижением концентрации сывороточного IgA менее 7 мг/дл(0,07 г/л), нормальным уровнем IgG, IgM и поствакцинальным синтезом IgG антител. При этом другие причины гипогаммаглобулинемии должны быть исключены.

Диагноз предположителен у пациентов женского или мужского пола старше 4 лет, имеющих снижение концентрации сывороточного IgA на 2 SD ниже возрастной нормы, уровень IgG и IgM в пределах физиологических  значений, у которых были исключены другие причины гипогаммаглобулинемии.  Поствакцинальный синтез IgG антител сохранен.

Проявления болезни:

· Чаще нет клинических проявлений

· Повышена частота заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей, аллергическими и аутоиммунными болезнями.

· В некоторых случаях имеют место повторные или персистирующие инфекционные процессы, возможна трансформация дефицита IgA в общую вариабельнуюиммунную недостаточность.

 

 

\

Вакцинация у больных с тотальными дефектами продукции антител недостаточно эффективна в связи с ограниченной способностью больных вырабатывать антитела, однако в основном безопасна. Противопоказана живая полиовакцина в связи с высокой чувствительностью больных к энтеровирусам. При контакте с больными острозаразными инфекционными болезнями показано дополнительное внеочередное введение препаратов иммуноглобулинов.

 

Первичные иммунодефициты

Изучение первичных иммунодефицитов началось в 50-х годах ХХ в. В настоящее время известно около 250 клинических форм генетически опосредованной иммунной недостаточности, примерно в 170 из них открыты генные дефекты. В большинстве стран Европы уже существуют национальные регистры больных ПИД. Общеевропейский регистр больных ПИД создан в 1994 г. (штаб-квартира в Швеции). Наиболее часто встречается селективный дефицит IgA (1:300-700). Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) – 1:7000-200000,  Х-сцепленная агаммаглобулинемия – 1:50000-1000000).

Согласно современной классификации, принятой в 2017г., генетически опосредованные иммунодефициты разделены на 9 групп:

· Группа 1 – дефекты клеточного и гумарального звена (варианты ТКИН и менее тяжелые комбинированные дефекты);

· Группа 2 – комбинированные ПИД, ассоциированные с синдромальными проявлениями (вкл.дефекты репарации ДНК);

· Группа 3 – гуморальные дефекты (с отсутствием, снижением или нормальным числом В- лимфоцитов);

· Группа 4 – генетические нарушения иммунной регуляции (например, Х-сцепленный IPEX-синдром – иммунодисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия; Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром и др.);

· Группа 5 – врожденные дефекты фагоцитов (врожденные нейтропении, дефекты подвижности фагоцитов, дефекты респираторного взрыва);

· Группа 6 – дефекты врожденного иммунитета и сигнальных компонентов (например, менделевская чувствительность к микобактериям, эпидермоплазия);

· Группа 7 – аутовоспалительные синдромы (характеризуются рецендивирующим генерализованным воспалением в отсутствии явных инфекционных или аутоиммунных причин: например, семейная средиземноморская лихорадка);

· Группа 8 – дефициты системы комплемента;

· Группа 9 – фенокопии ПИД – это наследуемые иммунодефициты, не связанные с мутациями в генах, которые могут приводить к появлению, например, аутоантител к цитокинам, истощению цитокинов и в дальнейшем к развитию иммунодефицита.

 

Иммунодефициты, при которых значительно нарушена продукция антител, являются наиболее частыми и составляют около 50% от общего количества, комбинированные иммунодефициты – приблизительно 30%, дефекты фагоцитоза – 18%, дефекты комплемента – 2%.

 

 

Признаки, настораживающие в отношении ПИД

· Частые отиты (4 раза в год и чаще);

· Синусит (более 2 раза в год);

· Пневмония (2 раза в год и чаще);

· Абсцессы кожи и внутренних органов, особенно повторные и так называемые холодные абсцессы без классических признаков воспаления(негорячие на ощупь, без покраснения и т.д.);

· Отсутствие или минимальный эффект от длительной пероральной антибактериальной терапии, необходимость назначения внутривенных форм для купирования инфекции;

· Не менее двух перенесенных инфекций, таких как менингит, остеомиелит, сепсис;

· Отставание ребенка в росте и массе в сравнении с возрастной нормой;

· Рецидивирующие длительные эпизоды диарей;

· Персистирующие молочница или грибковые поражения кожи в возрасте старше 1 года;

· Указание на наличие в семье больных ПИД, ранние смерти детей от тяжелых инфекций.

Особенности проявлении симптомов первичных иммунодефицитов

Характеристика: Начало заболевания

Комбинированные иммунодефициты:

Ранее начало - обычно 1-3й месяц жизни

Преимущественно В-клеточные дефекты:
 Начало заболеваний вслед за уменьшением содержания материнских антител - обычно 5-7й месяц жизни

Фагоцитарные дефекты:
Ранее начало

Дефекты комплемента:
В любом возрасте

Характеристика: Спектр патогенов

Комбинированные иммунодефициты:

Бактерии: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Campylobacter, Mycobacteria
Вирусы: цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы герпеса, энторовирусы
Грибы и паразиты: Candida, Cryptosporidium, Оппортунистические инфекции, вызванные Pneumocystis jirovecii

Преимущественно В-клеточные дефекты:
 Бактерии: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Campylobacter,
Вирусы: энтеровирусы
Грибы и паразиты: Giardia lamdlia

Фагоцитарные дефекты:
Бактерии: Staphylococcus, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Salmonella
Грибы и паразиты: Candida, Nocardia, Aspergillus

Дефекты комплемента:
Бактерии: Neisseria, Escherichia coli

 

· Характеристика: Патология органов и систем

Комбинированные иммунодефициты:

Отставание в физическом развитии, поражение легких, диарея, кандидоз кожи и слизистых оболочек

Преимущественно В-клеточные дефекты:
Повторное инфекционные заболевания респираторного и пищеварительного тракта, энтеровирусный энцефалит

Фагоцетарные дефекты:
Гнойные инфекционные заболевания кожи, гнойный лимфаденит, периодонтит, язвенный стоматит абсцессы, остеомиелит

Дефекты комплемента:
Менингит, повторные инфекционные заболевания респираторного тракта

 

Общая клиническая характеристика первичных иммунодефицитов с преимущественным поражением
Т лимфоцитов

· Появление симптомов в грудном возрасте(4-5 месяцев)

· Повторные инфекционные заболевания, вызываемые оппортунистическими микроорганизмами (например, Pneumocystis jiroveсii).

· Фатальные инфекционные заболевания, развившиеся в результате вакцинации живыми вирусными вакцинами, в т.ч. введения БЦЖ.

· Болезнь «трансплантат против хозяина» в результате трансфузии продуктов крови, содержащих лимфоциты, или внутриутробного попадания лимфоцитов матери.

· Увеличение риска малигнизации.