И их дифференциальная диагностика

Различие в клинических формах острого пульпита обусловлено многообразием реакций, участвующих в воспалительном процессе. Как правило. Острое воспаление пульпы протекает по гиперергическому типу, т.е. имеет иммунную основу (аллергическое воспаление). При этом ведущая роль принадлежит иммунным комплексам, осаждающимся на клеточных мембранах и активизирующим систему комплемента с выделением медиаторов воспаления. Исходом острого пульпита может быть восстановление, некроз пульпы и переход в хроническую форму (Боровский).

Для острого пульпита характерны самопроизвольные ноющие боли со «светлыми» промежутками, усиливающиеся от всех видов раздражителей, с иррадиацией (при остром диффузном пульпите) по ходу ветвей тройничного нерва (Лукиных). Боль возникает внезапно, независимо от внешних факторов влияния: иногда возникновение боли провоци­руют химические, термические и механические агенты. Следует учесть, что боль по своей природе является субъектив­ным чувством и определяется функциональным состоянием коры головного мозга, которая имеет способность угнетать, тормозить или усиливать болевые ощущения. У спокойных физиологически здоровых людей боль при пуль­пите менее интенсивная и продолжительная, чем у ослабленных астенических людей с высокой реакцией на болевые раздражители (Данилевский). Острый пульпит протекает чаще с закрытой полостью зуба (Лукиных).

Существует несколько десятков вариантов систематизации заболеваний пульпы. Наиболее часто в клинической практике пользуются классификациями ММСИ и Международной классификацией стоматологических болезней на основе МКБ-10 «Болезни пульпы», представленная в главе XI «Болезни органов пищеварения» в разделе под шифром К04.

Классификация ММСИ:

I. Острый пульпит.

1. Острый очаговый пульпит.

2. Острый диффузный пульпит.

Классификация МКБ-10:

К04.0 Пульпит

      К04.00 Начальный [гиперемия]

      К04.01 Острый

      К04.02 Гнойный [пульпарный абсцесс]

 

Гиперемия пульпы

К04.00 Начальный пульпит (МКБ-10)

Возникает под воздействием раздражителей, накопление кото­рых наблюдается при глубоком кариесе, чаще остром, иногда про­является в процессе лечения, при препарировании полости или вслед­ствие ее химической обработки. Развитие гиперемии проявляется ролью, чаще типа подострой, реже пульсирующей, стреляющей.

Пациент отмечает быстропроходящие болевые ощущения от механических, температурных и химических раздражителей, которые возникли 2-3 дня назад. Боль возникает спонтанно или под действием раздражителя, крат­ковременными приступами, продолжительностью 1-2 мин с боль­шими промежутками (интермиссиями) - 6-12-24 ч. Болевые при­ступы чаще возникают ночью (Данилевский).

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, чувствительная при зондировании. Стенки и дно полости содержат размягчен­ный дентин хрящеподобной консистенции, слабо пигментирован­ный (при остром течении кариеса) или малоразмягченный с резкой пигментацией (при хроническом кариесе). При зондировании вы­является болезненность дна кариозной полости. Реакция на воздействие температурных раздражителей держится непродолжительное время (несколько секунд). Порог чувствительности пульпы не изменен. Ранее зуб не болел (Боровский).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз гиперемии пульпы проводится с глубоким кариесом и острым очаговым пульпитом.

При глубоком кариесе нет самовольной и ночной боли, она возникает от раздражителей и  исчезает сразу же после снятия раздражителя или через 0,5- 1,0 мин. Зондирование вызывает умеренную чувствительность по всему дну, а при пульпите зондирования участков дна полости соответственно проекции рогов пульпы вызывает резкую боль.

При гиперемии пульпы продолжительность острой, самопроизвольной боли 1-2 мин в области пораженного зуба, светлые промежутки - 6-24 ч, иррадиация боли отсутствует; при остром очаговом пульпите продолжительность боли 3-10 мин, светлые промежутки - от 2 ч и больше, изредка иррадиирует в соседние зубы. При гиперемии пульпы кариозная полость находится в пределах плащевого или околопупьпарного дентина, количество размяг­ченного дентина связано с характером развития кариеса и его локализацией. При остром очаговом пульпите определяется глубокая кариозная полость, с большим количествомразмягченного дентина как плащевого, так и около-пульпарного. При гиперемии пульпы показатели ЭОД  8-12 мкА, при остром очаговом пульпите ЭОД-15-25 мкА.

Острый очаговый пульпит

К04.01 Острый пульпит (МКБ-10)

При остром очаговом пульпите воспаление обычно локализуется в области проекции рога пульпы и не захватывает всю коронковую часть. Продолжительность этой стадии – до двух суток (Лукиных). Жалобы связаны с возникновением сильных болей от всех видов раздражителей, но чаще от холодного, они не проходят после устранения причины. Боль может возникнуть самопроизвольно, чаще в вечернее время и ночью. Длительность болевого приступа составляет 10-30 минут, но не более 1 часа, безболевые промежутки – несколько часов. Иррадиация боли отсутствует, поэтому пациент может точно указать беспокоящий его зуб.

При объективном обследовании выявляется глубокая кариозная полость, которая содержит большое количество размягченного дентина. Дно и стенки полости плотные. По мере удаления кариозного дентина выявляются одна или две болезненные точки ближе к рогу пульпы. Полость зуба обычно не вскрыта, за исключением того случая, когда врач сам случайно вскрывает пульповую камеру при неосторожном препарировании дна кариозной полости. Реакция на холод резко болезненна, и после устранения раздражителя боль проходит не сразу. Характерно, что при остром очаговом пульпите вода с температурой 28-30°C является достаточно сильным раздражителем. Перкуссия зуба безболезненна. ЭОД в проекции воспаленного рога пульпы 18-20 мкА, с другого бугра показатели ЭОД могут быть в норме (Лукиных, Максимовский, Боровский). При распространении процесса на всю пульпу показатели снижаются на всех буграх (Боровский).

Рентгенологически определяется локализация кариозной полости, периапикальная область без изменений. На реодонтограмме амплитуда пульсовых колебаний сосудов пульпы снижена в 10 раз по сравнению с симметричным интактным зубом (Максимовский).

Дифференциальная диагностика. Острый очаговый пульпит дифференцируют с гиперемией пульпы (указано выше), глубоким кариесом, острым диффузным пульпитом, хроническим фиброзным пульпитом и папиллитом.

При остром очаговом пульпите и глубоком кариесе боли возникают от всех видов раздражителей, в большей степени от холодного; пациент точно указывает на больной зуб, иррадиация болей отсутствует; имеется глубокая кариозная полость, полость зуба в обоих случаях не вскрыта. Однако, при остром очаговом пульпите боли могут возникать от более слабых раздражителей и не проходят сразу после устранения причины, часто имеют место самопроизвольные боли с длинными безболевыми промежутками. Зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, а при глубоком кариесе менее интенсивная болезненность выявляется по дентино-эмалевой границе и всему дну кариозной полости.

При остром очаговом пульпите и остром диффузном пульпите боли возникают от всех видов раздражителей, ночью; определяется глубокая кариозная полость, полость зуба не вскрыта. При остром очаговом пульпите боли чаще возникают от холодного, а при остром диффузном пульпите при переходе в гнойную стадию боли появляются преимущественно от горячего. При остром диффузном пульпите само­произвольные боли длительные, а «светлые» промежутки короткие, пациент не может указать больной зуб (иррадиация боли). Зондирование при остром очаговом пульпите болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, при остром диффузном пуль­пите — по всему дну. В отличие от острого очагового пульпита, при остром диффузном пульпите перкуссия болезненна. Показатели ЭОД при остром очаговом пульпите — до 20 мкА, при остром диффузном — до 30—45 мкА.

При остром очаговом пульпите и хроническом фиброзном пульпите возникают длительные боли от раздражителей, особенно от холодного, зондирование дна кариозной полости в обоих случаях болезненное в одной точке. При хроническом фиброзном пульпите, самопроизвольная боль может возникнуть только при обо­стрении воспалительного процесса, имелись боли в анамнезе. При остром очаговом пульпите (за исключением травмати­ческого) нет сообщения кариозной полости с пульповой камерой, в отличие от хронического фиброзного пульпита, когда после проведенной некрэк-томии оно, обнаруживается. Показатели ЭОД при остром очаговом пульпите — до 20 мкА, при хроническом фиброзном — до 35—40 мкА.

При папиллите выявляется гиперемированный десневой сосочек, кровоточащий при легком зондировании. При папиллите боли не связаны с температурными и химическими раздражителями, они зависят от попадания пищи между зубов и механической травмы зубодесневого сосочка.

 

Острый диффузный пульпит

К04.02 Гнойный пульпит [пульпарный абсцесс]

Острый очаговый пульпит через двое суток переходит в диффузную форму, воспалительный процесс распространяется, захватывает всю коронковую пульпу, а затем перемещается на корневую. При этой форме пульпита серозное воспаление быстро переходит в серозно-гнойное, а затем и в гнойное. Серозный экссудат переходит в гнойный в течение первых 6-8 часов.

В первые дни (1-2 суток) пациент жалуется на длительные самопроизвольные боли с достаточно длительными безболевыми промежутками. Боль нередко достигает значительной силы, особенно ночью. Холод провоцирует приступы боли. В последующем по мере перехода в гнойное воспаление болевые приступы удлиняются, а «светлые» болевые промежутки становятся все короче. Иногда боль не исчезает полностью, а лишь затихает, то есть носит волнообразный характер. В этот период горячие раздражители провоцируют и усиливают боль, а холод может ее успокоить, что связано с сосудосуживающим эффектом.

Больной часто не может указать причинный зуб. Характерна иррадиация боли по ходу 5-й пары черепно-мозговых нервов: при пульпите зубов верхней челюсти – в висок, надбровную и скуловую область, в зубы нижней челюсти, при пульпите нижней челюсти – в затылок. Ухо, поднижнечелюстную область, висок и в зубы верхней челюсти. При пульпите передних зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти. Страдает общее самочувствие, снижается работоспособность. Острый пульпит длится от 2 до 14 суток.

При осмотре врач видит глубокую кариозную полость. После некрэктомии, которая проводится экскаватором со стенок, так как стенки кариозной полости при пульпите безболезненны, сообщение с полостью зуба не обнаруживается. Зондирование болезненно по всему дну. Если произошло гнойное расплавление коронковой части, то зондирование может быть безболезненно. Иногда при вскрытии полости зуба выделяется капелька гнойного экссудата, и пациент испытывает облегчение. Перкуссия болезненна, что объясняется раздражением периодонта и вовлечением его в экссудативный процесс. Переходная складка в области пораженного зуба не изменена. Надавливание пальцем на зуб боли не вызывает, в отличие от острых форм периодонтита, когда пациент ощущает боль даже при дотрагивании до зуба языком. ЭОД – 30-45 мкА.

На рентгенограмме изменения в области верхушки корня не выявляются, иногда отмечается нечеткость компактной пластинки кости, ограничивающей периодонт (Лукиных, Максимовский, Боровский).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику острого диффузного пульпита проводят с хроническими формами пульпитов в стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения, невралгией тройничного нерва, гайморитом, луночковой болью при альвеолите, перикоронаритом и затрудненным прорезыванием зуба мудрости.

Отличительными признаками хронического пульпита в стадии обострения по сравнению с острым диффузным пульпитом заключаются в том, что при обострившихся фор­мах хронического пульпита выявляется самопроизвольные боли в анамнезе, при осмотре кариозной полости обнаруживается сообщение с пульповой камерой, болезненное при зондировании; в 30% случаев на рентгенограмме выявляется расширение периодонтальной щели. Как правило, что острый пульпит возникает у лю­дей с хорошей реактивностью организма и при компенсированной форме кариеса. Чаще всего в практи­ке стоматолога встречаются хронические формы пульпитов и их обострения.

Продолжительная боль, которая является общим признаком острого диффузного пульпита, острого верхушечного периодонтита и хронического верхушечного периодонтита в стадии обострения, при указанных формах периодонита не периодическая, а постоянная, нара­стающая во времени за сет скопления экссудата в замкнутом пространстве периодонтальной щели, без «светлых» промежутков. При остром диффузном пульпите полость зуба обычно не вскрыта, а при периодонтите имеется сообщение с пульповой каме­рой, безболезненное при зондировании; пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба при ост­рых формах периодонтита — болезненна. При остром диффузном пульпите перкуссия может быть лишь слабоболезненной, а при острых формах периодонтита до зуба боль­но дотронуться даже языком. При острых формах периодонтита пациент точно указывает больной зуб, боле­вая реакция на температурные раздражители отсутствует. На рентгенограмме при остром диффузном пульпите изме­нения в периодонте не обнаруживаются, а при острых формах пе­риодонтита (за исключением острого периодонтита в стадии инток­сикации) выявляются расширение периодонтальной щели или дес­трукция костной ткани в области верхушки корня зуба. Показатели ЭОД при остром диффузном пульпите всегда меньше 100 мкА, а при периодонтите — более 100 мкА.

Приступообразную боль со «светлыми» промежутками, которая объединяет и острый диффузный пульпит, и невралгию тройничного нерва, при последней раз­дражители не провоцируют. Боль воз­никает от различных движений мышц лица и при прикосновении к "курковым" зонам — местам выхода ветвей тройничного нерва и редко возникает ночью, в отличие от пуль­пита. В результате обследования зубного ряда не выявляются зубы, которые могут давать приступообразные боли. Если на данной стороне имеются зубы с кариозными полостя­ми, под пломбами либо под коронками и глубокими пародонтальными карманами, то перед постановкой диагноза невралгии трой­ничного нерва, необходимо провести тщательное обследование зу­бов и пародонта с последующей санацией.

Гайморит характеризуется ухудшением общего состояния, головной болью, быст­рой утомляемостью, повышением температуры. Боль усиливается при наклоне головы и резкой смене поло­жения, имеются выделения из носа; температурные раздражители боль в зубах не провоцируют. Характерна рентгенографическая картина гайморовых пазух.

При остром диффузном пульпите и луночковой болью при альвеолите наблюдается боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Различия заключаются в том, что при альвеолите всегда имеется лунка удаленного зуба с распавшимся кровя­ным сгустком, боли имеют постоянный характер и не связаны с действием температурных раздражителей. Пальпация десны в области лунки резко болезненна, а после кюретажа лунки и противовоспалительного лечения боль проходит.

При перикоронарите и зат­рудненном прорезывании зуба мудрости наблюдаются затрудненное открывание рта, болезненная пальпация в данной области десны. При осмотре выявляется отечная воспаленная десна в проек­ции зуба мудрости. Рентгенография выявляет зуб мудрости в стадии прорезыва­ния.