Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации

При каждом перемещении, смене нательного белья, подгузников, гигиенических процедурах, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу пациента в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.

Не подвергайте уязвимые участки тела давлению, трению. Проводите гигиенические процедуры: 1 раз в день обработка всего тела пациента, проблемных зон при сильном потоотделении, гигиена интимной зоны каждый раз при смене подгузника. Используйте профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия для ухода за кожей, например: гели, средства для мытья пациента в постели, средства для мытья и ухода за кожей с нейтральным для кожи рН, системы "мытья без воды" - очищающая пена и др. В случае применения моющих средств, убедитесь, что моющее средство смыто, высушите кожу промакивающими движениями. Для высушивания кожи не используйте изделия из махровой ткани. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом или маслом. Мойте кожу теплой водой.

Пользуйтесь защитными кремам и пленками, если это показано.

Не делайте массаж в области выступающих костных выступов.

Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (в ночное время по потребности пациента с учетом риска развития пролежней): положение Фаулера; положение Симса; "на левом боку"; "на правом боку"; "на животе" (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. Обсудите это с врачом.

Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.

Проверяйте состояние постели (складки, крошки, сухость и т.п.).

Исключите контакт кожи пациента с жесткой частью кровати.

Используйте матрацы, подушки на пористой (пенной) основе в дышащем в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов, клеенок и др.) для уменьшения давления на кожу, снижения риска возникновения парникового эффекта.

Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Не используйте резиновые круги, в т.ч. обернутые ветошью, марлей и т.д. (приложение И). Пользуйтесь соответствующими приспособлениями (противопролежневые матрацы, противопролежневые подушки, система укладки пациента и др.).

Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30°). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.

Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра (положение пациента 30°).

Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла и т.д.

Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления:

- регулярно изменяйте положение тела;

- используйте приспособления, уменьшающие давление тела;

- соблюдайте правила приподнимания и перемещения;

- осматривайте всю кожу не реже 1 раза в день;

- осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости.

Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в т.ч. при недержании мочи.

Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.

Используйте абсорбирующее белье (непромокаемые пеленки, подгузники, впитывающие трусы, урологические прокладки и вкладыши и др.).

Выбор абсорбирующего белья проводится в соответствии с ГОСТ Р 55370.

Абсорбирующие средства: подгузник в виде трусов, подгузник в виде прокладки-вкладыша, подгузник в виде раскроя трусов с фиксирующими элементами, впитывающие простыни (пеленки) и др.

 

 Средства по уходу за кожей и волосами.

 

 По функциональному действию средства по уходу за кожей в каждой подгруппе делят на: гигиенические (моющие и очищающие), средства общего или косметического ухода (увлажнение, питание, тонизирование), лечебно-профилактические, защитные и специальные.

 

 По консистенции: мазеобразные/кремообразные (жидкие или густые), твердые (на жировосковой основе), жидкие, желе- или гелеобразные, порошкообразные.

 

 По целевому назначению: средства ухода за кожей, средства ухода за зубами и полостью рта, средства ухода за волосами, средства ухода за ногтями.

 

 По назначению: средства для очищения кожи, средства для питания кожи, средства для увлажнения кожи, средства для защиты кожи.

 

 По типу использования: влажные гигиенические салфетки, лосьон для тела, очищающая пена, моющий лосьон, шампунь, защитное масло-спрей, тонизирующий гель, молочко, специальные защитные средства (крема, пленки, бальзамы, присыпки и др.).

 

 Противопролежненые средства (противопролежневый матрац полиуретановый, противопролежневый матрац гелевый, противопролежневый матрац воздушный (с компрессором), противопролежневая подушка гелевая, противопролежневая подушка полиуретановая, противопролежневая подушка воздушная и др.).

 

 Изделия гигиены для ухода (одноразовые пеленки, одноразовые простыни, одноразовые салфетки, перчатки, одноразовые фартуки, одноразовые рукавицы, защитные нагрудники, ватные палочки и др.).

 

 Вспомогательные средства (сидение для ванны, поручни для туалета ванны, подголовник надувной для мытья головы, ванна надувная, мочеприемники (судно) и др.).

Для того чтобы избежать, риска образования пролежней у больных, прикованных к постели, следует соблюдать ряд профилактических действий, которые предупредят возможное их возможное образование. Как бороться с пролежнями в амбулаторных и стационарных условиях? Для начала, необходимо следующее оснащение:

• раствор 10% камфорного спирта или 0,5% раствор хлорида аммония;
• чистое полотенце;
• поролоновые губки;
• ватно-марлевые тампоны;
• хозяйственное мыло, фартук, резиновые перчатки.

 

Лечение пролежней

Методика выбора лечения во многом зависит от патологических процессов и клинического состояния больного. Лечение пролежней делится на два метода: консервативное и радикальное (хирургическое). По степени или интенсивности стадии развития, пролежни делятся на 5 периодов, каждый из которых требует индивидуального подхода и соответствующего лечебного реагирования.

 

Задача 1:

Ответ:

 

Настоящие проблемы пациента:

· отеки нижних конечностей

· асцит

· одышка,

· слабость

· сердцебиение

· плохой сон из-за одышки

Психологические проблемы:

· страх перед абдоминальной пункцией

Потенциальные проблемы:

· риск развития сердечной астмы

Приоритетные проблемы: отеки, асцит.

Цель:

краткосрочная: уменьшить отеки

долгосрочная: отеки беспокоить не будут

План	Мотивация
1. М/с обеспечит соблюдение постельного режима	Для уменьшения нагрузки на сердце
2. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл),	Для уменьшения задержки жидкости в организме,
3. Медсестра обеспечит положение в постели с возвышенным головным концом в кровати.	Для облегчения дыхания и улучшение сна
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.	Для обогащения воздуха кислородом
5. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.	Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
6. М/с обеспечит подсчёт водного баланса.	Для контроля отрицательного водного баланса
7. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми.	Для профилактики пролежней и появления трофических язв
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного.	Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния
9. М/с проконтролирует прием лекарственных препаратов	Для эффективного лечения
10. М/с подготовит пациента к абдоминальной пункции	Для выведения жидкости из брюшной полости

Обучение пациента правилам определения водного баланса:

Подготовить:

- установить с пациентом доверительное отношение, убедится, что пациент не принимал диуретики в течение последних 3 дней;

- объяснить механизм проведения процедуры, и получить согласие на ее проведение;

- медицинские весы;

- мерные стеклянные градуированные емкости для сбора мочи, рвотных масс и испражнений;

- лист учета водного баланса;

- ручку;

- емкость с дезинфицирующим раствором;

- контейнер для отходов;

- одноразовые салфетки и перчатки:

Действие:

Объяснить пациенту, что в 6.00 необходимо выпустить ночную порцию мочи в унитаз; после этого пациент должен собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, записывать время и количество мочи, а так же, должен указывать время приема и количество принятой жидкости и данные фиксировать в лист учета до 6.00 следующего утра; в 6.00 следующего дня пациент должен сдать лист учета медицинской сестре; снять перчатки и опустить их в контейнер, вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки; записать полученные данные в медицинскую документацию:

Техника оксигенотеропии с применением носового катетера:

Оснащение:

1. носовые катетеры. 2. аппарат Боброва.

3. тройник. 4. воду.

Подготовка пациента:

1. Психологическая подготовка пациента.

2. Объясните смысл манипуляции.

Последовательность действий:

1. Вымойте руки с мылом.

2. Осмотрите катетеры, убедитесь в их целостности.

3. Определите длину вводимой части катетера (расстояние от крыла носа до козелка ушной раковины).

4. Заполните аппарат Боброва водой на 1/3 объёма.

5. Подсоедините катетеры через тройник к резиновой трубке аппарата Боброва.

6. Введите катетер по нижнему носовому ходу до задней стенки глотки на длину, определённую выше.

7. Убедитесь, что кончик введенного катетера виден при осмотре зева.

8. Зафиксируйте катетер лейкопластырем.

9. Откройте кран централизованной подачи кислорода не более 20 мин.

10. Обработайте использованные катетеры согласно приказу СЭР.

 

Техника постановки пузыря со льдом:

Подготовка к процедуре:

Приготовьте оборудование:

· пузырь для льда.

· лед в лотке.

· ложка,

· емкость с водой (14-16°С),

· полотенце

1. Объясните пациенту ход предстоящей процедуры, получите согласие па проведение процедуры.

2. Заполните пузырь мелко наколотым льдом, долейте воды, вытесните воздух, завинтите пробку. Проверьте герметичность, перевернув пузырь крышкой вниз.

II. Выполнение процедуры:

1. Оберните пузырь со льдом полотенцем, и положите на нужный участок тела.

2. Через 20-30 минут обязательно снимите пузырь и сделайте перерыв на 10-15 минут.

III. Окончание процедуры:

1. Уберите пузырь для льда, вылейте воду из него и продезинфицируйте пузырь. Спросите у больного о его самочувствии.

2. Вымойте и осушите руки (с использованием мыла или антисептика).

3. Сделайте отметку о выполнении манипуляции в листе динамического наблюдения за пациентом.

Задача 2:

Ответ:

Проблемы пациента:
-не знает мер профилактики запоров;
- снижение аппетита.
Приоритетная проблема: не знает мер профилактики запоров.
Цель: пациентка продемонстрирует знания способов регуляции стула через 2 дня.

План	Мотивация
1. М/с проведёт беседу с пациенткой о способах и приёмах регуляции кратности стула, вреде злоупотребления слабительными без назначения врача. Сестра порекомендует специальную литературу по этому вопросу.	Право пациента на информированное согласие.
2. М/с рекомендует включить в рацион питания больше овощей и фруктов, чернослива, инжира, растительного масла.	Данные продукты обладают послабляющим эффектом.
3. М/с рекомендует добавлять в блюда небольшое количество распаренных отрубей.	Стимуляция работы кишечника.
4. М/с рекомендует употреблять не менее 1,5 л литров жидкости за сутки.	Нормализация консистенции стула.
5. М/с рекомендует выполнять упражнения ЛФК, и обучит пациентку приемам массажа живота.	Стимуляция работы кишечника.
6. М/с приучит пациентку к опорожнению кишечника в определенное время.	Выработка условного рефлекса на дефекацию.

Подготовка пациента к колоноскопии:

. Пациенту рекомендуют бесшлаковую диету за 3 - 5 сут до исследования.
2. За 2 сут до исследования пациенту дают масляное слабительное (30 - 50 мл касторового масла).
3. Накануне исследования, если позволяет состояние пациента, отменяют ужин.
4. Накануне вечером с интервалом 1,0-1,5 ч пациенту ставят очистительные клизмы.
5. Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму для полного опорожнения кишечника и вводят газоотводную трубку на 10-15 мин.

 

Постановка очистительной клизмы:

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

1. Установить доверительные конфиденциальные отношения с пациентом. Обеспечить изоляцию, комфортные условия.

2. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры, убедиться, что нет противопоказаний Противопоказания: кровотечение из пищеварительного тракта; острые воспалительные заболевания толстой и прямой кишки; злокачественные новообразования прямой кишки; первые дни после операции; трещины в области заднего прохода; выпадение прямой кишки; острый аппендицит, перитонит; массивные отеки.

3. Надеть халат, клеенчатый фартук, перчатки, сменную обувь. Спецодежда одевается медицинской сестрой в клизменной комнате.

4. Собрать систему, подсоединить к ней наконечник.

5. Налить в кружку Эсмарха 1,5 - 2 л поды.

Проверить температуру воды водяным термометром. Температура воды для постановки клизмы зависит от вида задержки стула:

- при атоническом запоре - 12" - 20° С;

- при спастическом - 37° - 42° С:

- при запоре - 20° С.

7. Подвесить кружку Эсмарха на штатив на высоту одного метра от уровня пола (не выше 30 см над пациентом).

8. Смазать клизменный наконечник вазелином.

9. Заполнить систему. Открыть вентиль на системе, выпустить воздух, закрыть вентиль.10. Уложить пациента на левый бок на кушетку или постель ноги согнуть в коленях и слегка подвести к животу. Отвернуть одеяло так, чтобы были видны только ягодицы. Если пациента уложить на бок нельзя, клизму ставят в положении лежа на спине.

11. Подложить под ягодицы пациента клеенку, свисающую в таз и покрытую

пеленкой.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1. Развести ягодицы 1-2 пальцами левой руки, а правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, проводя первые 3—4 см по направлению к пупку, затем параллельно позвоночнику до 8-10 см. Учитывается анатомическое строение прямой кишки.

2. Открыть вентиль на системе, отрегулировать поступление жидкости в кишечник. Попросить пациента расслабиться и дышать животом

При жалобе на боль спастического характера, прекратить процедуру, пока боль но утихнет. Если боль не утихает, сообщить врачу.

ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1. Закрыть вентиль на системе после введения жидкости, осторожно извлечь наконечник, снять его с системы. Наконечник сразу поместить в раствор для дезинфекции

2. Сменить перчатки. Использованные перчатки поместить в раствор для дезинфекции.

3. Предложить пациенту в течение 5-10 минут полежать на спине и удержать воду в кишечнике

4. Сопроводить пациента в туалетную комнату или подать судно при появлении позывов на дефекацию Обеспечить туалетной бумагой. Если пациент лежит на судне, то приподнять, по возможности, изголовье кровати на 45˚-60.˚

5. Убедиться, что процедура прошла эффективно. Если пациент лежит на судне - убрать судно на стул (скамейку), накрыть клеенкой Осмотреть фекалии.

6. Подмыть пациента.

7. Разобрать системы. Поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

8. Сменить халат, перчатки, фартук. Перчатки, фартук поместить в емкости с дезинфицирующим раствором.

9. Провести дезинфекцию использованных предметов. Согласно действующим приказам.

Рекомендации по питанию:

• При хронических запорах назначают стол 3 по Певзнеру. 4-й стол подходит для людей, у которых запоры развиваются на фоне других заболеваний ЖКТ.
• Диетотерапия подразумевает порционное питание 4-6 раз в день.
• Питаться нужно в одно и то же время: организм привыкнет, и будет выделять желудочный сок и необходимые ферменты для пищеварения.
• Не забывайте о питье: обычная вода размягчает каловые массы и способствует их выведению. В норме в сутки нужно выпивать не менее 2 литров воды.
• Не переедайте, не злоупотребляйте тяжелой для желудка пищей, иначе велик риск возникновения каловых камней. Последний прием пищи – не позднее, чем за 3 часа до сна.
• Диета при спастическом запоре не должна содержать много пюреобразных блюд, а также продукты, которые способствуют образованию каловых масс. Пюре замедляет перистальтику кишечника и склеивает частицы пищи.
• Диета при запорах должна быть полноценной: белок – до 120 граммов, углеводы – до 300, жиров – до 90. При запорах на белковой диете лучше не сидеть (это касается и монодиет).
• Ограничьте потребление соли и сахара.
• Следите за температурой предложенных блюд: для холодных – не менее 15 градусов, для горячих – 45-55 градусов.
• Энергетическая ценность – до 3000 кКал.
• Для лучшего усвоения овощи и фрукты нужно есть сырыми (сделать салат или мусс).
• Пищу рекомендуется варить, готовить на пару или тушить, но не жарить.
• Тщательно пережевывайте пищу. Откажитесь от вредных привычек: еда на ходу, сухомятка, разговоры во время приема пищи здоровью ЖКТ не способствуют.
• Памятка пациенту:

Действующее вещество	Функция	Где содержится
Пищевые волокна	Производят послабляющий эффект, клетчатка набухает и увеличивает объем содержимого кишечника	Овощи, сухофрукты, фрукты с грубой кожурой, хлеб ржаной, бобовые, орехи
Фруктоза, декстроза	Может послаблять кишечник за счет усиления секреции желез ЖКТ, улучшает перистальтику	Тростниковый сахар, сухофрукты, мед, сладкие сорта фруктов
Кислоты органические	Улучшают перистальтику кишечника	Цитрусовые, кислые яблоки, кисломолочные продукты, квашеная капуста, квас
Жирные и эфирные масла	Стоит включить в меню при запоре, поскольку они облегчают продвижение каловых масс и обладают желчегонным действием	Рыбий жир, растительные масла, пряности, орехи