Указания к  использованию приобретенных знаний и умений в практической деятельности.

Знание заболеваемости и смертности при раке легкого, факторов риска, фоновых заболеваний легких, классификаций, путей метастазирования, клинических проявлений, методов диагностики и принципов лечения РЛ позволит врачу общего профиля формировать диспансерные группы риска, своевременно заподозрить возможность развития РЛ, назначить адекватный объем обследования, грамотно интерпретировать полученные данные и направить пациента на лечение к онкологу.

 

 

8. Этапы самоподготовки уровни усвоения.

8.1. Контрольные вопросы

1. Распространенность РЛ в мире, РФ. и Ярославской области?

2. Определите качество современной диагностики РЛ?

3. Укажите основные этиологические причины РЛ?

4. Схема патогенеза плоскоклеточного РЛ?

5. Укажите фоновые заболевания для РЛ?

6. Кто может быть отнесен в группу повышенного риска возникновения РЛ?

7. Дайте определение центральному и периферическому РЛ?

8. Какие формы центрального рака вам известны?

9. Какие формы периферического рака вам известны?

10. Укажите основные морфологические формы РЛ?

11.  Укажите пути лимфогенного метастазирования при РЛ?

12.  Как проявляется имплантационный путь метастазирования?

13.  Пути гематогенного метастазирования?

14.  Укажите принципы классификации РЛ по системе TNM?

15. Назовите основные синдромы определяющие местные клинические проявления РЛ 7

16. Расскажите патогенез клинических синдромов при центральном и периферическом РЛ. Какие синдромы характерны для центрального, а какие для периферического?

17.  Назовите общие симптомы при РЛ?

18.  Какими симптомами проявляется прорастание РЛ в соседние органы?

19. Какие этапы инструментального обследования больных РЛ вам известны?

20. Назовите рентгенологические признаки опухолевого бронхостеноза?

21. Назовите рентгенологические признаки периферического РЛ?

22. Перечислите показания к бронхоскопии?

23.  Какой вид биопсии при бронхоскопии является наиболее эффективным?

24. Какие современные виды бронхоскопии увеличивают вероятность выявления рака трахео-бронхиального дерева на ранних стадиях развития?

25.  Какие методы инструментальной диагностики используются для определения местной и общей распространенности РЛ?

26. Каковы принципы лечения РЛ. Стандарты лечения?

27. Как осуществляется выбор метода лечения РЛ в зависимости от локализации, стадии и гистологического строения опухоли?

28. Каковы особенности реабилитации больных РЛ?

29.  Назовите пятилетнюю выживаемость больных РЛ в зависимости от стадии при хирургическом лечении?

 

 

8.2.Тестовые задания

Укажите один правильный ответ.

1. Какой из перечисленных факторов является основной причиной высокой заболеваемости раком легкого

а) загрязнение атмосферы городского воздуха

б) профессиональные вредности

в) хронические воспалительные заболевания бронхов и легких

г) курение

д) генетическая предрасположенность

 

2. Укажите факторы риска при раке легкого:

а) непрерывный стаж курения более 30 лет

б) возраст 30-49 лет

в) возраст 50 лет и старше

г) хроническая пневмония

д) нерегулярное питание

 

3. Рак легкого обычно возникает из

а) эпителия альвеол

б) эпителия бронхов

в) соединительной ткани

г) из всех перечисленных элементов с одинаковой частотой

 

4. По клинико-анатомической классификации рак легкого делят на

а) центральный, периферический, атипические формы

б) центральный, периферический, медиастинальный

в) центральный, периферический, метастатический

г) центральный, периферический, рак Пенкоста

 

5. Центральным раком легкого называют опухоли, возникающие из

а) главных, долевых, сегментарных бронхов

б) главных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов

в) любых бронхов, расположенных в центре легкого

г) любых бронхов, расположенных вблизи корня легкого

 

6. К периферическому раку легкого относятся

а) перибронхиальный разветвленный

б) пневмониеподобный

в) рак Пенкоста

г) медиастинальный

д) круглая опухоль

 

7. Названием рак Пенкоста обозначают

а) центральный перибронхиальный рак верхней доли

б) периферический рак нижней доли

в) периферический рак верхушки легкого

г) полостную форму периферического рака легкого независимо от локализации

 

8. Наиболее частой гистологической формой рака легкого является

а) плоскоклеточный рак

б) крупноклеточный рак

в) аденокарцинома

г) мелкоклеточный рак

 

9. К наиболее частым симптомам центрального рака легких относят

а) кашель

б) одышка

в) кровохарканье

г) прогрессирующее снижение массы тела

д) повышение температуры

 

10.  К наиболее частым и ранним симптомам периферического рака легких относят (отметьте 2 правильных ответа)

а) кашель

б) одышка

в) слабость

г) прогрессирующее снижение массы тела

д) боль в грудной клетке

е) температура

 

11.  Регионарными лимфатическими узлами при раке легкого являются

а) бронхолегочные

б) трахеобронхиальные

в) паратрахеальные

г) надключичные

д) подмышечные

 

12.  Перечислите характер роста центрального рака легкого

а) эндобронхиальный

б) перибронхиальный

в) смешанный

г) шаровидная опухоль

 

13.  Наиболее часто отдаленные метастазы рака легкого наблюдаются в

а) головной мозг

б) поджелудочная железа

в) печень

г) кости

 

14.  При какой форме рака легкого наблюдается триада Горнера и боль по ходу плечевого сплетения:

а) эндобронхиальный

б) перибронхиальный

в) пневмониеподобный

г) раке Пенкоста

д) круглой (шаровидной) опухоли

 

15.  Сигналами тревоги по раку легкого являются (выберите все признаки):

а) стойкий сухой мучительный кашель, продолжительностью более 3 недель

б) высокая температура и одышка в покое в течение 10 дней

в) однократное кровохарканье

г) повышение температуры выше 38⁰ и обильное отделение гнойной мокроты

д) повторные, быстро купирующиеся острые респираторные заболевания, протекающие с кашлем, лихорадкой и нарушением общего состояния

 

16.  Перечислите методы уточняющей диагностики рака легкого:

а) рентгенография легких

б) томография грудной клетки (средостения)

в) бронхоскопия с морфологическим исследованием биоптата, аспирата, мазка-отпечатка

г) цитологическое исследование мокроты

д) трансторакальная пункция опухоли с цитологическим исследованием пунктата

 

17.  Рак легкого следует дифференцировать:

а) с затянувшейся пневмонией

б) с туберкулезом легких

в) с доброкачественной опухолью

г) с метастазами других опухолей в легкие

 

18.  Больной С., 49 лет 4-ый в течение 8 месяцев обратился к участковому терапевту с жалобами на кашель, не приносящий облегчения, субфебрильную температуру. В анамнезе курит до1пачки в день сигареты без фильтра в течение 20 лет, 15 лет работает газосварщиком. На обзорной рентгенограмме легких патологии не выявлено. Необходимо сделать:

а) повторить флюорографию

б) сделать рентгенографию легких

в) бронхография

г) томография

 

19.  Больной Н., 60 лет обратился к терапевту с жалобами на боль в верхнем плечевом поясе в течение месяца. На рентгенограммах плечевого сустава патологии не выявлено. Для установления диагноза необходимо:

а) консультация невропатолога

б) физиотерапевтическое лечение

в) рентгенография органов грудной полости

г) медикаментозное лечение

 

20.  Основной (скрининговый) метод выявления рака легкого при массовом обследовании населения:

а) бронхоскопия

б) томография

в) цитологическое исследование мокроты

г) флюорография

 

Эталоны ответов

Рак легкого

1. г   2. д 3. б  4. а   5. а   6. а  7. в   8. а  9. а  10. а д  11.  г   12. г 13. г 14. г   15. в   16.  д 17. д 18. в   19. в   20. г

 

8.4.Ситуационные задания.

1. Больная Г., 51 года. Не работает. На пенсии 6 лет, 20 лет работала на асбестовом предприятии. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на кашель со скудной мокротой. После перенесенного месяц назад гриппа сохраняется субфебрилитет. Общее состояние вполне удовлетворительное.

         1. Ваш план обследования и лечения больной?

2. Больной В., 31 года, жалоб не предъявляет. При профилактическом осмотре в верхней доле левого легкого обнаружена тень округлой формы, гомогенная с четкими границами диаметром 4см.

В течение последних восьми лет работает электросварщиком.

        1. Ваш предположительный диагноз? План обследования? Какое лечение Вы предложите при подтверждении данного диагноза?

3.Больной 53 лет. Во время профилактической флюорографии выявлено образование в левом легком округлой формы. В клинику поступил с подозрением на периферический рак нижней доли левого легкого. Жалоб не представляет. Общее состояние удовлетворительное. Из факторов риска можно выделить курение в течение 40 лет.

    1. какие вопросы при обследовании больного следует решить, прежде чем избрать тактику лечения? Как лечить больного?

4. Больной,51года. После перенесенного гриппа в течение 3-х недель держится субфибрильная температура. Обратился в поликлинику повторно. Жалобы предъявляет на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое.

    При аускультации слева в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание. Анализ крови: эр.4,1. 1012/л, гемоглобин - 112 г/л, лейкоциты – 3,8 х 10 9/л, СОЭ – 4 Gо мм/час.

    Рентгенологически в верхней доле правого легкого определяется неравномерной консистенции затемнение без четких границ. На боковом снимке определяется ателектаз 3 сегмента.

    1. Поставьте предварительный диагноз?

    2. С помощью каких дополнительных исследований следует провести дифференциальную диагностику? План лечения.

 

5. Больная 57 лет обратилась к Вам (на амбулаторном приеме) с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе ОРЗ, грипп, как правило, переносил на ногах. Работает строителем в Ярославле 8 лет, до этого в течение 26 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Болен 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Во время осмотра температура нормальная. При аускультации в легких дыхание везикулярное, несколько жестче справа. Периферические узлы не увеличены.

   1. О каком заболевании можно думать? Какой план обследования?

   2. Что могут показать дополнительные исследования, если Ваш диагноз подтвердится?

   3. Клиническая группа? Документация?

:6.Больной П., 36 лет работал монтажником-строителем. Работа связана с постоянными командировками в северные районы страны. В анамнезе простудные заболевания переносил на ногах, курит. На рентгенограммах легких определяется одиночный узел до 5см в диаметре, расположен в нижней доле левого легкого. На последней флюорограмме, которая производилась 2 года назад патологии не определяется.

   1. Ваш предположительный  диагноз?

   2. Методы исследования необходимые для подтверждения диагноза?

   3. Лечебная тактика.

7.Больной К., 45 лет поступил в ЯОКОБ с жалобами на сухой, надсадный, не приносящий облегчения кашель. Считает себя больным около месяца. Амбулаторно при рентгенологическом исследовании обнаружен центральный рак правого легкого.

 

    1. Какие необходимо выявить местные и общие критерии заболевания, для выбора плана лечения?

    2. Методы их определения?

8. Больной Н., 47 лет, поступил в ЯОКОБ после профилактического рентгенологического исследования, при котором у него была обнаружена округлая тень в верхней доле правого легкого. Одновременно больной жаловался на снижение зрения правого глаза. При бронхоскопии данных за опухоль не получено. При трансторакальной пункции получен материал для гистологического исследования. Заключение гистолога- метастаз меланомы.

    1. Ваш предварительный диагноз?

    2. План уточняющей диагностики и лечения?

9. Больной К.,43 лет обратился в поликлинику с жалобами на прогрессирующую слабость, одышку, кашель, с выделением гнойной мокроты с примесью крови, периодическое повышение температуры до 38. Из анамнеза выявлено, что заболевание появилось 3 месяца назад, когда впервые после повышения температуры до 39 появился кашель с выделением гнойной мокроты. Амбулаторно прошел курс противовоспалительного лечения, после чего отмечал незначительное улучшение на короткий период. Рентгенологического обследования не проводилось.  За последний месяц состояние прогрессивно ухудшилось, что заставило больного обратиться в поликлинику.

   1. Ваш предварительный диагноз, план обследования?

   2. Были ли допущены ошибки врачами при первичном обращении больного в поликлинику?

10.Больная Н., 43 лет, считает себя здоровой. Работает на текстильном комбинате. При профилактической ежегодной флюорографии обнаружена очаговая тень в правом легком. На рентгенограммах в правой и боковой проекциях выявлена опухоль верхнедолевого бронха справа. Лимфатические узлы средостения не изменены. При бронхоскопии диагноз подтвержден. Гистология: малодифференцированный железистый рак. При осмотре в правой надключичной области обнаружен лимфатический узел размерами 2х2 см подвижный, эластической консистенции, безболезненный.

 

    1. Ваш план лечения больной?

    2. Если необходимо до обследование, то какое?

11. Больной В., 54 лет, водитель большегрузного автомобиля, поступил для обследования в ЯОКОБ с подозрением на рак левого легкого с жалобами на общую слабость, утомляемость, кашель со скудной мокротой, одышку. Отмечает при ходьбе и физической нагрузке чувство тяжести и тупую боль в правом подреберье. При клиническом, лабораторном и инструментальном методах исследования выявлен рак нижнедолевого бронха справа с метастазами в правую долю печени.

1)Какая стадия (по международной классификации) и клиническая группа у данного больного?                                                                           2)Какую документацию Вы заполните при выписке больного из стационара?                                                                                                           3)В каком лечении нуждается больной?

12. Больной Ф., 36 лет, поступил в онкологическую больницу с подозрением на метастатическое поражение II – III поясничных позвонков. Предъявляет жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника. Страдает «пояснично-крестцовым» радикулитом около года. Заболевание связывает с подъемом тяжести. Лечился у невропатолога, без улучшения. Направлен на санаторно-курортное лечение, после которого боли усилились. В поликлинике по месту жительства при рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника заподозрены метастазы в телах II – III поясничных позвонков. В ЯОКОБ при обследовании выявлен рак легкого с множественными метастазами в кости черепа, левого плеча, тазовые кости и тела II – III поясничных позвонков. T ₂N хM ₁.

 1)Определите клиническую группу? В каком лечении нуждается больной?                                                                                            2)Какую документацию Вы заполните при выписке больного из стационара?                                                                                                                 3)Какие необходимо сделать оргвыводы?

13. Больной З., 43 лет, поступил в ЯОКОБ с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, общую слабость, потерю в весе. Больным считает себя на протяжении 5-ти месяцев. Работает в литейном цехе машиностроительного завода, курит с детства, употребляет алкоголь умеренно. При рентгенологическом обследовании диагностирована опухоль верхней доли левого легкого. При бронхоскопии в устье верхнедолевого бронха обнаружена ткань опухоли. При гистологическом исследовании ее найден плоскоклеточный ороговевающий рак.

1)Какую документацию Вы заполните?                                                 2)Укажите возможные факторы риска возникновения опухоли у данного больного?

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. - илл. - 236 с. ISBN 978-5-85502-210-0. Доступно на 14.11.2017г на http://www.oncology.ru/service/statistics/condition/2015.pdf            

2.  Алгоритм выявления онкологических заболевания у населения Российской федерации // Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей первичного звена, врачей-специалистов - Москва 2009. Доступно на 14.11.2017г на ttp://www.oncology.ru/service/organization/algorithms.pdf

3.  Онкология. Справочник практического врача. Под редакцией И. В. Поддубной. МЕД пресс-информ. 2009.

4.  Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ЕSМО) Редакторы русского перевода: Тюляндин С.А., Носов Д.А.. Переводчикова Н.И.-М.:Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010.— 436 с.                                                             

5.  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 № 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения". Доступно на 14.11.2017г на http://www.tgp2.ru/DD/Docs/2015/Приказ%20 Минздрава%20России%20от%2003_02_2015%20N%2036ан.pdf