Рекомендуется рассмотреть индивидуальное назначение этих препаратов совместно с клиническим фармакологом и инфекционистом с позиций риск/польза (УДД – 5, УУР – С).

 

В зависимости от тяжести состояния пациентов может варьировать схема назначения препаратов (Приложение 11.)

Миорелаксация и седация

У пациентов с НКИ COVID-19 для обеспечения протективной вентиляции при умеренном или тяжелом течении ОРДС рекомендуется использовать болюсы мышечных релаксантов вместо их продленной инфузии (УДД – 5, УУР – С)

В случае сохраняющейся десинхронизации взаимодействия «пациент-респиратор», необходимости глубокой седации, проведении респираторной поддержки в положении на животе, а также потребности в высоком давлении плато рекомендуется продленная инфузия мышечных релаксантов продолжительностью до 48 часов (УДД – 5, УУР – С)

Комментарий. Специфических рекомендаций по использованию нейромышечных релаксантов и седативных средств при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не существует. При назначении препаратов этих групп, однако, следует учесть возможное изменение их эффектов в условиях специфической терапии гидроксихлорохином и противовирусными препаратами. В отношении лопинавира/ритонавира основная проблема связана с угнетением метаболизма субстратов цитохрома CYP3A4

Есть рекомендации нескольких профессиональных сообществ (Европейских, Британских и скандинавских) в пользу использования нейромышечных релаксантов у пациентов со средней и тяжелой степенью ОРДС, у которых применение нейромышечных релаксантов приводило к снижению 90-дневной летальности без усиления продленной мышечной слабости. Однако, исследование «ROSE» 2019 года не подтвердило положительных результатов использования нейромышечных релаксантов у данной категории пациентов. В частности, продлённая инфузия цисатракурия не улучшала клинические исходы у пациентов. Согласно представленным данным, продленную инфузию нейромышечных релаксантов следует использовать у пациентов, нуждающихся в длительной релаксации, когда болюсное их введение может оказаться недостаточным. Кроме того, продленную инфузию миорелаксантов следует использовать в случае выраженной десинхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, при длительной седации при вентиляции в позиции на животе и необходимости использования жестких параметров вентиляции, высоком давлении плато.

Влияние использования нейромышечных релаксантов на отдалённые исходы неизвестно.

 

Нутритивная поддержка и гликемический контроль

Качественная поддерживающая терапия остается краеугольным камнем в лечении критически больных пациентов с НКИ COVID-19. Одним из неотъемлемых компонентов этих вспомогательных мер является необходимость решения вопроса о проведении адекватной нутритивной поддержки. Лечебное питание пациента в ОРИТ с НКИ COVID-19 в целом похоже на искусственно лечебное питание любого другого пациента в ОРИТ, поступившего с дыхательной недостаточностью. Учитывая отсутствие прямых данных о пациентах с COVID-19, особенно с шоком, большая часть этих рекомендаций основаны на данных о пациентах ОРИТ в целом, а также пациентов с сепсисом и ОРДС.

 

У пациентов с НКИ COVID -19, находящихся в ОРИТ более 24 часов, при отсутствии известных противопоказаний рекомендуется начинать нутритивную поддержку (УДД – 1, УУР – B)

[167-170]

Комментарий. На сегодняшний день нет исследований, непосредственно обсуждающих влияние продолжительности голодания на исход у критических пациентов. Такие исследования могут считаться неэтичным, так как потребление энергии и белка является основой выживания человека. Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) 2019 года, Американского Общества Парентерального и Энтерального Питания 2016 года идентично обозначают время начала нутритивной поддержки в ОРИТ – в течение 24-36 часов от момента поступления.

 

Потребности в энергии и белке пациентов c НКИ С OVID -19 рекомендуется определять эмпирически: потребность в энергии - 25-30 ккал/кг, потребность в белке - 1,2-1,5 г/кг/сутки (УДД – 2, УУР – B)

[171-173]

Комментарий. Исследование группы P.Weis, прицельно проведенное у пациентов ОРИТ на продленной ИВЛ, убедительно продемонстрировало, что достоверное снижение 28-суточной летальности было выявлено в группе пациентов, получавших 1,3 г/кг белка, по сравнению с группой пациентов ОРИТ, получавших белок в средней дозировке 0,8 г/кг/сутки. В проспективном обсервационном исследовании, проведенном в смешанном ОРИТ (n=113) Allingstrup MG с соавторами получили результаты, показывающие, что увеличение суточной дозировки белка с 0,8 до 1,1 г/кг привело к снижению госпитальной летальности, однако, увеличение доставки белка с 1,1 до 1,5 г/кг не привело к дальнейшему снижению частоты неблагоприятных исходов. Введение высоких доз белка опасно у пациентов на длительной ИВЛ. Как было показано в исследовании PROTINVENT лучший клинический исход был выявлен при увеличении доставки белка <0,8 г/кг/сутки с 1 по 2 сутки пребывания в ОРИТ, 0,8-1,2 г/кг/сутки с 3 по 5 день и >1,2 г/кг/сутки после 5 дня от момента поступления в ОРИТ. При критическом состоянии 1,2-1,5 г/кг белка в сутки может быть доставлено в режиме постепенного увеличения в течение 3-5 суток от момента поступления в ОРИТ («start low, go slow») с целью профилактики рефидинг-синдрома. Было показано, что данный подход улучшает выживаемость, главным образом, у наиболее тяжелых пожилых пациентов. Для лиц с ожирением рекомендуется введение 1,3 г / кг «массы тела с поправкой» белка в сутки. Скорректированная масса тела рассчитывается по формуле: идеальная масса тела + (фактическая масса тела - идеальная масса тела) * 0,33.

116. Раннее энтеральное питание следует проводить всем пациентам, неспособным поддерживать самостоятельный пероральный прием пищи (УДД – 2, УУР – B)

[167, 174, 175]

Комментарий: В соответствии с рекомендациями SCCM/ASPEN 2016 года, так и в соответствии с рекомендациями ESPEN 2019 года раннее энтеральное питание (ЭП) является ключевым методом нутритивной поддержки при критических состояниях. Мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в период с 1979 по 2012 год, показывают, что раннее начало ЭП у пациентов ОРИТ снизило уровень летальности и количество инфекций по сравнению с контрольными группами, для которых нутритивная терапия была отсрочена или отменена. Было показано, что большинство пациентов с сепсисом или шоком хорошо переносят раннее трофическое энтеральное питание. НКИ COVID -19 с шоком не должна рассматриваться как абсолютное противопоказание к трофическому ЭП, если только возрастающие дозы адреномиметиков не сочетаются с непереносимостью энтерального питания с проявлениями кишечной недостаточности (вздутие живота, рвота). ЭП может быть начато или возобновлено после адекватной стабилизации состояния пациента и / или стабильной дозе адреномиметиков с устойчивым средним артериальным давлением> 65 мм рт.ст.В раннем периоде стабилизации ЭП может быть начато в низких (трофических) дозах на фоне контролируемого инфузией и адреномиметиками нерефрактерного шока. Переход к полному обеспечению потребности следует осуществлять постепенно (в течение 3-5 суток), особенно у пожилых пациентов, нуждающихся в ИВЛ и получающих адреномиметики. ЭП следует отложить при наличии рефрактерного шока и неудовлетворительных показателях гемодинамики и тканевой перфузии, а также в случае неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза.

При проведении неинвазивной ИВЛ и ИВЛ в прон-позиции рекомендуется применять метод энтерального зондового питания (УДД – 2, УУР – B)

[176-178]

Комментарий. Обсервационноое исследование Ривза и соавторами показало, что пероральный прием пищи во время неинвазивной ИВЛ был неадекватным: в общей сложности 78% пациентов на НИВЛ не получали необходимого количества нутриентов. Из 150 пациентов, которым требовалась неинвазивная вентиляция в течение более 48 часов, 107 были неспособны к пероральному приему и получали энтеральное зондовое питание. При проведении высокопоточной назальной оксигенации у 78% из 50 пациентов осуществлялось энтеральное питание, в то время как 22% продолжали голодать.В большинстве случае непосредственно во время интубации трахеи может быть установлен назогастральный или орогастральный зонд большого диаметра. Через этот зонд и следует начинать энтеральное питание. Подтверждающая рентгенография брюшной полости должна быть проведена вместе с очередной рентгенограммой органов грудной клетки. Установка любого устройства для энтерального доступа может спровоцировать кашель и должна рассматриваться как процедура с возникновением аэрозоля. Если есть возможность, то держите рот пациента закрытым во время назальной установки зонда для ЭП и следуйте рекомендациям МЗ РФ относительно использования респираторов.

Постпилорический доступ для энтерального зондового питания следует использовать у пациентов с непереносимостью желудочного кормления или при наличии высокого риска аспирации (УДД – 2, УУР – B).

[179, 180]

Комментарий: Существует несколько клинических ситуаций, в которых постпилорическое кормление предпочтительнее внутрижелудочного пути. Одним из наиболее распространенных показаний является гастропарез, который не регрессирует после назначения прокинетиков. Boulton - Jones и соавторы исследовали постпилорическое питание у 138 критически больных пациентов различного профиля. Результаты этого исследования продемонстрировали существенное повышение переносимости энтерального питания при введении в назоинтестинальный зонд. Постпилорические зонды для ЭП, как правило, имеют меньший диаметр и поэтому с большей вероятностью их проходимость может нарушиться при более редком промывании по сравнению с большими по диаметру назогастральными/орогастральными зондами. Это может ограничить контакт с пациентом. Однако, размещение постпилорических зондов для ЭП может занять больше времени, чем желудочных, что увеличивает время контакта врача с пациентом.

 

Раннее энтеральное питание следует начинать со стандартных полисубстратных энтеральных диет (тип Стандарт), а у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом- с энтеральных смесей типа Диабет (УДД – 2, УУР – B).

[167-169]

Комментарий: По мере улучшения состояния пациента и снижения потребности в адреномиметиках следует рассмотреть возможность добавления диет, содержащих пищевые волокона. Если существует значительная дисфункция ЖКТ, то формула без клетчатки может лучше переноситься. Как только функция ЖКТ улучшится, сразу же следует попробовать использовать формулу или пероральное дополнительное питание, содержащее пищевые волокна, с целью получения ненутритивных преимуществ для кишечной микробиоты. В то время как описываются теоретические преимущества других типов формул для повышения толерантности ЭП (пептидные формулы и т.п.), неспособность улучшить результат лечения в аналогичной популяции пациентов в терапевтических ОРИТ не оправдывает дополнительных затрат на их использование.

 

120. При введении ЭП в прон-позиции следует держать изголовье кровати приподнятым (обратный Тренделенбург) по крайней мере на 10-25 градусов, чтобы уменьшить риск аспирации желудочного содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии (УДД – 3, УУР – B).

[76, 181, 182]

Комментарий: SARS-CoV-2 может привести к развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), требующего инвазивной искусственной вентиляции с щажением легких и достижением состояния открытого легкого. Несмотря на эти меры, у некоторых пациентов с ОРДС развивается рефрактерная гипоксемия, а прон-позиция является малозатратным способом улучшения оксигенации и увеличения клиренса бронхиальной секреции. Несколько ретроспективных и небольших проспективных исследований показали, что ЭП в прон-позиции не связано с повышенным риском желудочно-кишечных или легочных осложнений, поэтому мы рекомендуем пациенту, нуждающемуся в положении лежа на животе, получать раннее ЭП. Большинство пациентов хорошо переносят ЭП, вводимое в желудок, находясь в прон-позиции, но в некоторых случаях может потребоваться постпилорическое размещение зонда.

 

У пациентов с высоким риском аспирации или явной непереносимостью энтерального питания следует проводить парентеральное питание (УДД – 2, УУР – B)

[167, 183, 184]

Комментарий. Рекомендации ESPEN определяют необходимость использования парентерального питания в течение 24-48 часов у пациентов, которые, как ожидается, не будут способны переносить ЭП в течение 72 часов после поступления в ОРИТ. В исследовании Oshima с соавторами группа пациентов, где не проводили ПП при непереносимости ЭП, получала 77% от целевых показателей в энергии и белке и продемонстрировала достоверно большую частоту поздних нозокомиальных инфекций, больший расход антибактериальных препаратов и большую длительность ИВЛ по сравнению с группой с оптимальным уровнем доставки энергии. Раннее ЭП зачастую может не быть реализовано в подгруппе пациентов с НКИ COVID-19 с поражениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Перед появлением респираторных симптомов у некоторых пациентов первоначально присутствуют диарея, тошнота, рвота, дискомфорт в животе и в некоторых случаях желудочно-кишечное кровотечение. Некоторые данные свидетельствуют о том, что развитие гастроинтестинальных симптомов указывает на большую тяжесть заболевания. Наличие компонентов вирусной РНК было задокументировано в фекалиях и респираторных образцах таких пациентов (одно исследование показало 53% положительных результатов только при исследовании стула). Далее поражение ЖКТ было подтверждено наличием белка ACE2 (клеточный рецептор для SARS-CoV-2), обнаруженного в железистых клетках при биопсии пищевода, желудка, слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и прямой кишки. Эти данные указывают на фекально-оральный путь передачи вируса SARSCoV- 2 и возможный способ проникновения в клетки организма. Хотя точный механизм НКИ COVID-19-индуцированных гастроинтестинальных симптомов в значительной степени остается до конца не понятным, при раннем ПП следует рассмотреть возможность перехода на ЭП, как только произойдет регресс гастроинтестинальных симптомов.

 

У пациентов на ИВЛ при проведении парентерального питания на фоне длительной седации пропофолом рекомендуется существенно сократить количество вводимой жировой эмульсии (УДД – 3, УУР – B)

[184, 185]

 

 

123. У пациентов на ЭКМО рекомендуется начинать раннее трофическое (25-30 мл\час) ЭП с тщательным мониторингом толерантности к ЭП и медленным увеличение обьемов ЭП в течение первой недели критического состояния (УДД – 3, УУР – B).

[186-188]

Комментарий: Отсутствуют данные о проведении нутритивной поддержки во время ЭКМО при COVID -19. Одним из основных барьеров для ЭП во время ЭКМО является представление, что пациенты на ЭКМО подвергаются риску замедленного опорожнения желудка и ишемии кишечника. Ridley с соавторами обнаружили ишемию кишечника у 4,5% из 107 пациентов на ЭКМО, получавших ЭП. Другие данные наблюдений указывают на безопасность и переносимость ЭП, вводимого в желудок во время ЭКМО. Экстраполируя данные наблюдений, полученные во время пандемии H1N1, большинство пациентов хорошо переносили раннее ЭП в течение 24 часов после начала ЭКМО. В самом крупном обсервационном исследовании ЭП при вено-артериальной ЭКМО Ohbe с соавторами обнаружили, что раннее ЭП, по сравнению с отсроченным, было связано с снижением уровня 28-суточной летальности и нулевой частотой возникновения ишемии кишечника.

Контроль гликемии

У пациентов с гипергликемией рекомендуется определять глюкозу крови каждые 4 часа с момента поступления в ОРИТ (УДД – 2, УУР – B)

[189, 190]

Комментарий. Ряд обсервационных исследований подтвердил сильную связь между тяжелой гипергликемией (> 11 ммоль / л), выраженной гликемической вариабельностью, легкой гипогликемией (<3,9 ммоль / л) и повышенной смертностью. Тем не менее, проспективные исследования остаются неубедительными из-за различий в практике и трудностей в достижении безопасного и эффективного контроля гликемии. «Гликемическая мишень», связанная с наилучшими скорректированными результатами, колеблется в диапазоне 7,8-10 ммоль/л.

 

Коррекцию уровня глюкозы крови инсулином рекомендуется проводить при величинах более 10 ммоль/л (УДД – 2, УУР – B)

[191-193]

Комментарий. Имеющиеся клинические рекомендации предлагают начинать инсулинотерапию, когда уровень глюкозы в крови превышает 10 ммоль / л. Контроль уровня глюкозы в крови имеет важное значение и должен быть нацелен на концентрацию 7-8 ммоль / л, которая, как было показано, коррелирует с улучшением показателей клинического исхода в ОРИТ.

Место ЭКМО