Пути увеличения охвата детей иммунизацией

Важнейшей задачей педиатра является своевременный максимальный охват профилактическими прививками подлежащих контингентов детей.

Перед началом вакцинации следует предупредить родителей о предстоящей прививке, разъяснить против каких инфекций проводится иммунизация, какие клинические проявления могут наблюдаться в поствакцинальном периоде, в каких случаях после прививок следует обратиться к врачу. Анамнез жизни следует собрать тщательно. При беседе с матерью особо обратить внимание на срок и характер последнего заболевания ребенка, наличие недомоганий, возможные контакты с инфекциями. После проведения прививки матери следует дать указания по режиму дня и питания в поствакцинальном периоде (не вводить новых видов пищи, освободить от облигатных и индивидуальных аллергенов). Установлено, что утренние часы являются оптимальным временем для проведения коревой вакцинации.

Перед прививкой врач должен дать оценку состояния здоровья ребенка, выявить имеющиеся отклонения от его нормального развития. Проведенную прививку регистрируют в фф. 063/у и 112/у.

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОТКЛОНЕНИЯМИ
В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Особое значение вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья подчеркнуто в МУ 3.3.1.1095-02 "Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок".

Противопоказаниями к проведению профилактических прививок являются сильные реакции и поствакцинальные осложнения на введение предыдущей дозы той же вакцины.

Сильной реакцией считается наличие температуры выше 40°С, в месте введения вакцины - отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре.

Педиатры нередко используют термины «вакцинация групп риска», «щадящая вакцинация», что создает иллюзию опасности вакцин для таких детей. Нередко встречаются случаи «отвода» от вакцинации детей, не имеющих каких-либо противопоказаний. Основными неоправданными причинами отводов и задержек вакцинации являются «перинатальная энцефалопатия», «тимомегалия», «дисбактериоз», аллергия и анемия.

У детей с «перинатальной энцефалопатией» (как диагноз исключен новой классификацией) патология ЦНС должна обозначаться конкретными терминами. Невропатолог должен лишь подтвердить отсутствие прогрессирующей патологии, что дает педиатру основание привить ребенка в срок. Отвод невропатолога правомерен только при выявлении у ребенка афебрильных судорог, гидроцефалии или другого прогрессирующего заболевания ЦНС. Перенесших менингит и другие тяжелые заболевания ЦНС прививают через 6 месяцев от начала болезни – после стабилизации остаточных изменений, которые при более ранней вакцинации могут быть истолкованы как ее последствие (приложение 4 к Приказу МЗ РФ №375)

Прогрессирующая неврологическая патология – декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденном дефекте метаболизма – являются противопоказанием к применению АКДС из-за риска судорог, но могут рассматриваться в плане прививок вакциной Инфанрикс или АДС при стабилизации процесса. Дети с гидроцефалией могут быть привиты уже через 1 месяц после компенсации процесса (достигнутой консервативно или оперативно). В сомнительных случаях отвод касается только коклюшного компонента, инактивированную полиомиелитную вакцину, АДС и вакцину против гепатита В вводят своевременно.

Детям, у которых в анамнезе были отмечены судороги любого генеза или выраженное поражение нервной системы, индивидуальный график составляется без коклюшного компонента АКДС-вакцины. Кроме того, профилактически назначают противосудорожную терапию (фенобарбитал из расчета 0,01 на 1 год жизни на прием 2-3 раза в сутки за 3-4 дня до вакцинации АДС-анатоксином и продолжают 4-5 дней после нее), а при введении коревой или паротитной вакцины этот препарат назначают с 1 дня иммунизации на две недели.

Детям с фебрильными судорогами в анамнезе АКДС вводят одновременно с парацетамолом (15 мг/кг 3-4 раза в день 1-2 дня).

Дети с увеличенным тимусом нормально отвечают на прививку и должны прививаться в срок.

За диагнозом «дисбактериоз» скрывается множество причин, в любом случае, изменения микробной флоры кала – не повод для отвода от прививки или ее отсрочки.

Анемия легкой и средней степени тяжести алиментарного генеза не должна быть поводом отвода от прививок. После проведения вакцинации целесообразно назначение препаратов железа.

Не могут являться противопоказаниями к вакцинации сопутствующее лечение по поводу соматической патологии.

Мнения о том, что вакцины «аллергизируют» неправомерно, они практически не стимулируют стойкого повышения уровня IgE и продукцию специфических IgE-антител. Все включенные в календарь вакцины содержат намного меньше антигенов, чем 30-40 лет тому назад, благодаря их лучшей очистке. У отдельных лиц имеется аллергия на компоненты вакцин, которые способны вызывать реакции немедленного типа:

- аминогликозиды – вакцины против кори, краснухи, паротита;

- белок куриного яйца – коревая и паротитная вакцины зарубежного производства, гриппозные вакцины, вакцина против желтой лихорадки;

- желатин – вакцина против ветряной оспы;

- пекарские дрожжи – вакцины против гепатита В.

При сборе анамнеза уточняют не только наличие реакций, но и их характер. Опасно вакцинировать (зарубежными коревой и тривакциной, изготовляемых на культурах клеток куриных эмбрионов) только детей, дающих анафилактическую реакцию, т.е. практически мгновенное развитие шока или ангионевротического отека (например, у ребенка сразу после первого кусочка содержащего яйцо продукта развивается шок, отек губы или гортани). Остальных детей с гиперчувствительностью к яйцу прививают в обычном порядке, но только в условиях поликлиники. Российские живая коревая и живая полиомиелитная вакцины готовятся на яйцах японских перепелов, перекрестные реакции с куриным белком редки, хотя и возможны.

Коревая, краснушная и паротитная вакцины не вводятся лицам с тяжелыми аллергическими реакциями на аминогликозиды, о чем следует осведомиться перед прививкой, несмотря на редкость этих реакций.

Детям без анафилактической реакции на указанные компоненты вакцин назначают антигистаминные препараты. На первом году жизни из препаратов 2-3 поколения используют только Цетиризин. Лицам со склонностью к таким реакциям (например, при вакцинации против гепатитаВ ребенка с аллергией на пекарские дрожжи) вакцинацию проводят на фоне терапии стероидами (преднизолон 1,5-2 мг/кг в сутки). Разумеется, вакцинацию детей с аллергической настроенностью следует проводить на фоне гипоаллергенной диеты. Детей с крапивницей, отеком Квинке, бронхиальной астмой прививают на фоне ремиссии.

Если ребенок в роддоме не был вакцинирован против туберкулеза и у него отсутствуют противопоказания к этой прививке, то сначала проводят иммунизацию вакциной BCG или BCG-M. Если невакцинированный ребенок достиг возраста 12 мес. и на территории его проживания имеется неблагоприятная эпидемическая ситуация по кори, то можно начинать проведение иммунизации не с BCG, а с введения коревой вакцины (после постановки туберкулиновой пробы).

Наименее реактогенной является полиомиелитная вакцина, поэтому чаще всего индивидуальный график прививок начинают с иммунизации против полиомиелита. В зависимости от возраста, состояния ребенка и принадлежности к определенной “группе риска”, вакцину комбинируют или не комбинируют с АКДС или АДС-препаратом.

При значительно выраженных аллергических проявлениях иммунизацию ЖВС лучше провести раздельно от прививок против дифтерии и столбняка и несколько увеличить интервал между введениями ЖВС — до 2-2,5 месяцев вместо 1 мес. по графику. Далее провести вакцинацию коревой вакциной, а затем АДС- препаратом.

Научными исследованиями доказано, что у детей “групп риска” гуморальный специфический иммунитет вырабатывается достаточно хорошо.

Внимательное изучение анамнеза, обязательный осмотр и термометрия перед прививкой, определение принадлежности ребенка к той или иной “группе риска”, индивидуализация прививочного календаря, медикаментозная профилактика нежелательных реакций и применение менее реактогенных вакцин позволяют значительно увеличить охват детей профилактическими прививками и при этом снизить риск возникновения поствакцинальных осложнений.

Кокон-иммунизация

Принцип: вакцинация окружения (близких контактов – родственников и окружения) детей, имеющих временные или постоянные противопоказания к вакцинации (по возрасту – менингококковая инфекция, острый период течения заболевания)

Цель: создание прослойки, невосприимчивой к социально значимым инфекциям.

Возможна для защиты от гепатитаВ, пневмококковой инфекции, гриппа, кори, краснухи, паротита, ветряной оспы, менингококковой инфекции, гепатита А, дифтерии. В перспективе – против коклюша.

ДОГОНЯЮЩАЯ ИММУНИЗАЦИЯ

Этот термин принят для обозначения вакцинации лиц, не привитых в календарные сроки. В ряде стран данные рекомендации внесены в Национальные календари прививок.

Если по тем или иным причинам произошло нарушение календаря профилактических прививок, руководствуются следующими правилами: минимальный интервал между двумя дозами той же вакцины не должен быть менее 1 месяца. Ревакцинация должна быть проведена в сроки, указанные в Календаре прививок.

ВГВ. Интервал между 1 и 2 дозой (V1-V2) составляет 1 мес. При его удлинении повторное введение 1-й дозы не нужно, а 3 доза должна быть введена не ранее, чем через 6 месяцев от первой.

АКДС. Интервалы V1-V2-V3 составляют 1,5 мес., 4-я доза не должна вводиться ранее, чем через 12 мес. после V3 (в возрасте ≥ 18 мес.). Так как цельноклеточная вакцина не применяется у детей, старше 4 лет, у детей 4-6 лет используются вакцины с бесклеточным коклюшным компонентом (АаКДС).

АаКДС. Интервалы V1-V2-V3 составляют 1-2 мес., 4-я доза не должна вводиться ранее, чем через 12 мес. после V3 (в возрасте ≥ 18 мес.). В возрасте 5-6 летАаКДС вводят без Хиб-компонента. Лицензированные коклюшные вакцины для возраста старше 6 лет пока проходят регистрацию.

АДС. Интервалы V1-V2 составляют 1 мес.,интервал V2-V3 -6 мес. Детей с 6 лет прививают АДС-М.

АДС-М. Применяется в возрасте старше 6 лет, как для ревакцинации привитых в сроки по Национальному календарю, так и для первичной вакцинации ранее не привитых, достигших 6-летнего возраста детей, против столбняка и дифтерии: интервал V1-V2-1 месяц, интервал V2-V3-6 месяцев.

ОПВ. Согласно Календарю, ОПВ вводится как V3 после 2-х доз ИПВ здоровым детям. Детям из групп риска (см. Национальный календарь)вводится трижды ИПВ. V4 может вводиться через 3 месяца, но не ранее возраста 18 месяцев, V5-через 2 месяца после V4, но не ранее возраста 20 месяцев. Если V4введена в возрасте старше 14 лет, V5 не вводится.

ИПВ. ИнтервалыV1-V2-V3 составляют 1,5 месяца, 4-я доза не должна вводиться ранее, чем через 12 месяцев после V3 (в возрасте ≥ 18 мес). V5-через 2 месяца после V4, но не ранее возраста 20 мес. Если V4 введена в возрасте старше 14 лет, V5 не вводится.

Корь-краснуха-паротит. Интервал между 2-мя прививками-не менее 6 месяцев (для краснухи-3 мес.), 2-я прививка не должна вводиться ранее 6-летнего возраста.

Хиб-вакцина. 3-кратная вакцинация проводится при ее начале в первом полугодии жизни. Ревакцинация-в 18 мес.

При начале вакцинации во втором полугодии жизни вводится 2 дозы с ревакцинацией не ранее 18 мес. При начале вакцинации в 1 год и старше (не позже 5 лет) вводится 1 доза.

Пневмококковая коньюгированная вакцина. При начале вакцинации в первом полугодии жизни используется схема 2+1 с 2-хмесячным перерывом между V1 и V2 и ревакцинацией не ранее возраста 12 мес.

При начале вакцинации во втором полугодии жизни используют ту же схему (2+1) с ревакцинацией на втором году; при начале вакцинации на втором году жизни вводят 2 дозы с интервалом ≥ 2 мес. В возрасте старше 2 лет-только 1 дозу. Оптимальный интервал между V1 и V2 должен быть не менее 4 месяцев (для формирования иммунной памяти).

Пневмококковая полисахаридная вакцина вводится в возрасте ≥ 2 лет. При необходимости повторного введения интервал составляет 3 года у детей до 10 лет, 5 лет-с 10 лет. Интервал между коньюгированной и полисахаридной пневмококковой вакцинами ≥2 мес.

       В отношении лиц с неизвестным вакцинальным статусом иммунизация проводится против всех инфекций по вышеприведенному плану.