Иммунопрофилактика коклюша, дифтерии и столбняка

СП 3.1.2.3109-13 "Профилактика дифтерии", Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 09.10.2013 N 54, СП 3.1.2.3162-14 «Профилактика коклюша», СП 3.1.2.3113-13 "Профилактика столбняка" регламентируют мероприятия, направленные, в том числе, на иммунопрофилактику данных инфекций.

Иммунизация против указанных инфекций производится коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС). Кроме того, для плановой иммунизации против дифтерии и столбняка используют адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС) и анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М). Плановую иммунизацию детей против коклюша, дифтерии и столбняка проводят в соответствии с календарем профилактических прививок с 3 месячного возраста. Сокращение интервалов между вакцинациями не допускается. При необходимости увеличения интервалов вторую прививку следует проводить в возможно ближайший срок, определяемый состоянием здоровья ребенка. Пропуск одной прививки из цикла вакцинации не влечет за собой повторение всего цикла, вакцинация продолжается так, как если бы необходимый интервал был сохранен. Используются вакцины, рекомендованные для данного возраста.

Следует отметить, что в практике врачи сталкиваются с реакциями на коклюшный компонент вакцины, являющимся цельноклеточным (целлюлярным) в вакцине отечественного производства. В ряде развитых стран применяют ацеллюлярные, бесклеточные вакцины, лишенные липополисахаридов бактериальной мембраны, вызывающих реакции, что создает адекватную иммунную прослойку населения. Истинная заболеваемость коклюшем намного выше, чем регистрируемая: значительная часть заболеваний детей и подростков, сопровождающихся длительным (более 2 недель) кашлем, обусловлена коклюшем. Болеют как частично, так и правильно привитые дети, причем очевидно, что иммунитет начинает ослабевать с 5 лет. Длительно кашляющие больные обеспечивают активную циркуляцию возбудителя, коклюшем заболевают 90-100% восприимчивых лиц, находившихся в тесном семейном контакте с больным. Существующая схема вакцинопрофилактики коклюша (3-кратная вакцинация и 1 ревакцинация) создает высокий уровень иммунитета, снижающийся к школьному возрасту. Именно это побудило многие развитые страны проводить 2-ую ревакцинацию в 5-11 лет. Очевидно, что и в России существует необходимость 2-й ревакцинации.

АКДС-ВАКЦИНА

АКДС-вакцина состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроксиде алюминия.

В одной прививочной дозе (0,5 мл) препарат содержит не менее 30 Международных иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерийного анатоксина, не менее 60 МИЕ столбнячного анатоксина и не менее 4 Международных защитных единиц коклюшной вакцины.

Прививки АКДС-вакциной проводят в возрасте от 3 месяцев до достижения 3 года 11 месяцев 29 дней (прививки детям, переболевшим коклюшем, проводят АДС-вакциной).

Если ребенок до достижения 3 лет 11 мес. 29 дней не получал ревакцинацию АКДС - вакциной, то ее проводят АДС-анатоксином (4 лет - 5 лет 11 мес. 29 дней), или АДС-М анатоксином (6 лет и старше).

После введения АКДС-вакцины у подавляющего большинства детей не происходит каких-либо изменений в состоянии здоровья. У небольшой части привитых могут наблюдаться местные и общие вакцинальные реакции, которые обычно возникают в течение первых 2 суток после инъекции препарата. Местные реакции проявляются гиперемией кожных покровов, отечностью мягких тканей или небольшим инфильтратом в месте введения вакцины. Если отек и гиперемия мягких тканей в месте введения препарата превышает 8 см. в диаметре, то такая реакция рассматривается как сильная местная, при меньших размерах инфильтрации – как легкая местная. Общая реакция характеризуется кратковременным повышением температуры тела, без выраженного нарушения общего состояния ребенка в течение первых 2 суток после введения вакцины. По высоте подъема температуры тела различают реакции: слабую (повышение температуры тела до 40,0⁰С) и сильную (свыше 40,0⁰С).

Все другие виды реакций относятся к патологическому течению вакцинального процесса. Среди патологических реакций на АКДС-вакцину различают токсические, аллергические и энцефалитические. К токсическим реакциям относят гипертермию, выраженное нарушение самочувствия ребенка, рвоту (при этом следует исключить наслоение случайного заболевания, которое может вызвать сходные клинические симптомы). Токсические реакции возникают в первые 2 дня после прививки и бесследно проходят в течение нескольких дней.

К аллергическим реакциям на прививку относят разнообразные, чаще всего кожные проявления (аллергические сыпи, отек Квинке), значительно реже - респираторные (аллергический ринит, бронхит, ларингоспазм). Обычный срок их возникновения - до 5 дня после прививок. Обязательно следует исключить пищевой фактор, как возможную причину аллергической реакции.

К энцефалитическим реакциям относят судорожный синдром (фебрильные или афебрильные судороги), а также пронзительный крик. Срок возникновения - первые 3 дня после прививок.

Дети с патологическими реакциями на прививку требуют госпитализации. Поствакцинальные осложнения следует регистрировать в эпидбюро города, а также отмечать их в карте развития ребенка (ф. 112/у).

При развитии у ребенка сильной общей реакции или осложнения ему прекращают дальнейшие прививки АКДС-вакциной. Если ребенок был привит двукратно, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным; если ребенок получил одну прививку, вакцинация может быть продолжена АДС-анатоксином, который вводят однократно не ранее, чем через 3 месяца. В обоих случаях первую ревакцинацию проводят АДС-анатоксином через 12 месяцев после последней прививки.

Если осложнение развилось после третьей вакцинации АКДС-вакциной, первую ревакцинацию проводят АДС-анатоксином через 12-18 месяцев.

Противопоказания:

Постоянными противопоказаниями к применению АКДС-вакцины являются:

1. заболевания нервной системы с прогрессирующим течением; энцефалит, судорожный синдром в анамнезе;

2. злокачественные болезни крови, новообразования, системные прогрессирующие заболевания;

3. анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, сывороточная болезнь.

Примечание: дети с противопоказаниями к применению АКДС-вакцины могут быть привиты АДС-анатоксином в соответствии с инструкцией по его применению.

Детей, перенесших острые заболевания, прививают АКДС-вакциной не ранее, чем через 4 недели после выздоровления.

Больных хроническими заболеваниями прививают по достижении стойкой ремиссии (не менее 4 недель). Стабильные проявления аллергического заболевания (локализованные кожные проявления, скрытый бронхоспазм и т. п.) не являются противопоказанием к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.

Детей, родившихся с весом менее 2 кг, прививают при нормальном физическом и психомоторном развитии; отставание в весе по сравнению с доношенными сверстниками не является основанием к отсрочке вакцинации.

Прививки АКДС-вакциной проводят не ранее, чем через 1 мес. после прививок после других инфекций.

АДСОРБИРОВАННЫЙ ДИФТЕРИЙНО-СТОЛБНЯЧНЫЙ АНАТОКСИН (АДС-АНАТОКСИН)

АДС-анатоксин в одной прививочной дозе (0,5 мл) содержит не менее 30 Международных иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерийного анатоксина и не менее 40 МИЕ столбнячного анатоксина.

АДС-анатоксин применяют:

- детям, переболевшим коклюшем (от 3 месяцев до достижения 6-летнего возраста);

- детям, имеющим противопоказания к введению АКДС-вакцины;

- детям 4-5 лет включительно, ранее не привитым против дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом 45 дней. Ревакцинацию АДС-анатоксином проводят однократно через 9-12 месяцев после законченного курса вакцинации.

Постоянные противопоказания к применению АДС-анатоксина отсутствуют. Детей, перенесших острые заболевания, прививают через 2-4 недели после выздоровления. При легких формах респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия зева и т.п.) прививка допускается после исчезновения клинических симптомов.

Больных хроническими заболеваниями прививают по достижении полной или длительной частичной ремиссии. Детей с неврологическими изменениями прививают после исключения прогрессирования процесса. Больным аллергическими заболеваниями прививки проводят через 2-4 недели ремиссии. При этом стабильные проявления заболевания (локализованные кожные проявления, скрытыйбронхоспазм и т.п.) не являются противопоказаниями к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии. Иммунодефициты, ВИЧ - инфекция, а также поддерживающая курсовая терапия, в том числе гормональными и противосудорожными препаратами, не являются противопоказаниями к прививке.

Прививки АДС - анатоксином проводят не ранее, чем через 1 мес. после прививок против других инфекций.

Таким образом, абсолютным противопоказанием к применению коклюшного компонента (АКДС) являются заболевания прогредиентного (прогрессирующего) характера: декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма.

Для определения степени прогредиентности неврологического заболевания ребенка следует своевременно - в течение первого месяца жизни - направить на консультацию к неврологу. За время наблюдения (в течение 1-2 месяцев, в т.ч. на фоне необходимого лечения) задача невролога состоит в определении, является ли данное заболевание прогрессирующим.

Вопрос о проведении прививок после этого решает педиатр. В сомнительных случаях отвод должен касаться только коклюшного компонента, тогда как ИПВ вместе с АДС и ВГВ должны быть введены своевременно.

 

АДСОРБИРОВАННЫЙ ДИФТЕРИЙНО-СТОЛБНЯЧНЫЙ АНАТОКСИН (АДС-М)

Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-М) в одной прививочной дозе (0,5 мл) содержит 5 МИЕ дифтерийного анатоксина.

АДС-М анатоксин применяют:

1. Для плановых возрастных ревакцинаций детей в 7 лет, 14 лет и взрослых без ограничения возраста каждые 10 лет;

2. Для вакцинации детей 6 лет и старше, ранее непривитых против дифтерии и столбняка. Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 45 дней. Первую ревакцинацию проводят через 6-9 мес. после законченной вакцинации однократно.

3. Взрослые, которые ранее достоверно не были привиты против дифтерии, не болели этой инфекцией и не были носителями токсигенных коринобактерий дифтерии, должны получить полный курс иммунизации: две вакцинации АДС-М или АД-М анатоксином с интервалом 45 дней и ревакцинацию через 6-9 месяцев.

Постоянные противопоказания к применению АДС-М анатоксина у детей и взрослых отсутствуют. Не рекомендуется проведение прививки беременным.

Лиц, перенесших острые заболевания, прививают через 2-4 недели после выздоровления. При легких формах заболеваний прививки допускаются после исчезновения клинических симптомов.

Больных хроническими заболеваниями прививают по достижении полной или длительной ремиссии. Лиц с неврологическими изменениями прививают после исключения прогрессирования процесса.

Больным аллергическими заболеваниями прививки проводят через 2-4 недели после окончания обострения, при этом стабильные проявления заболевания (локализованные кожные проявления, скрытый бронхоспазм и т. п.) не являются противопоказанием к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.

Иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, а также поддерживающая терапия, в том числе гормонами и психофармакологическими препаратами не являются противопоказаниями к прививке.

Плановые прививки АДС-М-анатоксином проводят не ранее, чем через 1 мес. после прививок против других инфекций.

Неиммунные лица с вышеперечисленными заболеваниями, находившиеся в непосредственном контакте с больным дифтерией могут быть привиты по заключению специалиста до наступления выздоровления (ремиссии) на фоне соответствующей терапии.

ИММУНИЗАЦИЯ ЛИЦ, ПЕРЕБОЛЕВШИХ ДИФТЕРИЕЙ

Заболевание дифтерией любой формы у не привитых детей и подростков должно расцениваться как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку - как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья — однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее, чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему календарю прививок.

ИММУНИЗАЦИЯ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ ДЕТЕЙ С НЕИЗВЕСТНЫМ ПРИВИВОЧНЫМ АНАМНЕЗОМ

Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована на наличие специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител. Для исключения технической ошибки сыворотки с титром дифтерийного антитоксина 1:20 и менее должны быть повторно исследованы с использованием РПГА.

Ребенок с неизвестным прививочным анамнезом, имеющий в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксина 1:20 и более), должен в последующем прививаться согласно календарю прививок. При отсутствии защитных титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови (титр менее 1:20), ребенку следует провести дополнительную прививку АКДС вакциной, АДС или АДС-М (в зависимости от возраста) анатоксинами и через 1,5 - 2 месяца от момента ее проведения проверить состояние иммунного ответа.

Детей, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксина (титр 1:80 и менее), следует считать не привитыми. Им нужно начать вакцинацию заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.

Иммунизация населения против дифтерии по эпид. показаниям может проводиться как в масштабах всей страны по постановлению Главного государственного санитарного врача РФ, так и в субъектах РФ, отдельных объектах по постановлению Главного государственного санитарного врача в субъекте Российской Федерации.

ЭКСТРЕННАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА

Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации против столбняка. Её проводят при:

- травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

- обморожениях и ожогах II-IV степени;

- проникающих повреждениях ЖКТ;

- внебольничных абортах;

- родах вне медицинских учреждений;

-гангрене или некрозе любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах;

- укусах животными.

Экстренная профилактика заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком. Экстренная иммунопрофилактика столбняка проводится Адсорбированным столбнячным анатоксином (АС), АДС-М, сывороткой противостолбнячной лошадиной (ПСС), иммуноглобулином противостолбнячным человека (ПСЧИ).

1. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики проводится дифференцированно:

1.1 Введение препаратов не проводится:

- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом независимо от срока, прошедшего после очередной прививки;

- взрослым лицам, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации не более 5 лет назад;

- лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл по данным биологической реакции нейтрализации (РН) (защитный титр).

1.2. Вводят только 0,5 мл АС анатоксина:

- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении курса плановых профилактических прививок без последней возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;

- взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад;

- лицам всех возрастов, получившим 2 прививки не более 5 лет назад, либо одну прививку не более 2 лет назад;

- детям с 5 месячного возраста, подросткам, военнослужащим срочной службы и отслужившим в армии установленный срок, прививочный анамнез которых неизвестен, а противопоказаний к проведению прививок не было;

- лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного анатоксина в пределах 1:20 – 1:80 по данным РПГА или в пределах 0,01-0,1 МЕ/мл по данным РН.

Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДС-М, если необходима иммунизация этим препаратом.

1.3. При проведении активно-пассивной профилактики столбняка вводится 1 мл АС, затем другим шприцем в другой участок тела – ПСЧИ (250 МЕ) или после проведения внутрикожной пробы – ПСС (3000 МЕ). Активно-пассивная профилактика проводится:

- лицам всех возрастов, получившим 2 прививки более 5 лет назад, либо 1 прививку более 2 лет назад;

- не привитым лицам, а также лицам, не имеющим документального подтверждения о прививках, исключая контингенты, указанные в п.1.2.;

- лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля титр антистолбнячного антитоксина менее 1:20 по данным РПГА или менее 0,01 МЕ/мл по данным РН.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка для завершения курса иммунизации в период от 6 мес до 2 лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 АДС-М.

Не привитым по разным причинам детям до 5 мес. вводят только 250 МЕ ПСЧИ или (при отсутствии ПСЧИ) – 3000 МЕ ПСС.

2. Экстренная профилактика столбняка при повторных травмах. Лицам, которые при травме в соответствии с их прививочным анамнезом получили только АС (АДС-М) при повторных травмах проводят экстренную профилактику как ранее привитым в соответствии с правилами, изложенными в п.п. 1.1 и 1.2, но не чаще чем 1 раз в 5 лет.

3. Экстренная профилактика столбняка у родильниц и новорожденных в случае родов вне стационара. Экстренную специфическую профилактику столбняка у родильниц проводят в соответствии с п. 1.1. Новорожденным, родившимся от матерей, иммунный статус которых соответствует положениям, изложенным в п.1.1 экстренную профилактику не проводят. Всем остальным новорожденным, родившимся вне стационара, вводят 250 МЕ ПСЧИ или (при отсутствии ПСЧИ) 3000 МЕ ПСС.

4. Экстренная профилактика столбняка при радиационно-термических поражениях. Взрослым, получившим лучевые ожоги вследствие радиационного поражения, независимо от предшествующей иммунизации против столбняка вводят 1 мл АС и 250 МЕ ПСЧИ.

5. Экстренная профилактика столбняка при укусах животными. При укусах животными экстренную профилактику столбняка проводят в соответствии с правилами, изложенными в п.1. При необходимости одновременно можно осуществлять курс антирабических прививок.

6. Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка:

6.1. Основные противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка:

- повышенная чувствительность к препарату;

- беременность (в первой половине противопоказано введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине – ПСС).

6.2. У лиц, имеющих противопоказания к введению АС (АДС-М) и ПСС возможность проведения экстренной профилактики с помощью ПСЧИ определяется врачом.

6.3. Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике.