Хронокарта практического занятия

Цели обучения

4.1. Общая цель: научить студентов диагностировать, классифицировать, лечить и предупреждать дефицитные анемии в детском возрасте.

4.2. Учебная цель: познакомить студентов с определением понятия анемии, рабочей классификацией, этиологией, клиническими проявлениями, принципами дифференциальной диагностики, основными методами лечения и профилактики дефицитных анемий в детском возрасте.

4.3. Психолого-педагогическая цель: развитие ответственности будущего врача за адекватную диагностику, лечение и предупреждение дефицитных анемий. Показать студентам причинно-следственные связи возникновения дефицитных анемий от течения беременности и родов, питания беременной и кормящей женщины, правильного вскармливания ребенка. Подчеркнуть роль экологических факторов на формирование дефицитных анемий. Обратить внимание на деонтологические аспекты взаимоотношений студент-родители-больной, врач-больной-родители в условиях страховой медицины.

5. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в отделении патологии детей раннего возраста.

Оснащение занятия

а. Таблицы по теме занятия

- рабочая классификация анемий

- нормальные показатели красной крови у детей различных возрастных групп

- критерии дифференциальной диагностики анемий

б. Больные с различными видами дефицитных анемий, различной степенью тяжести, разного возраста

в. Клинические и биохимические анализы крови

Структура содержания темы

Диагностика ЖДА.

При диагностике ЖДА врач должен руководствоваться следующими критериями:

1. Анамнестические данные: факторы, отягощающие развитие ребенка в антенатальном, интранатальном и постанатальном периодах развития ребенка.

2. Общеклинические проявления: эмоциональная лабильность, мышечная гипотония, отставание в психомоторном развитии.

3. Сидеропенические симптомы: ломкость и расслоение ногтей, койлонихии, истонченность и ломкость волос, атрофия сосочков языка, ангулярные стоматиты, снижение аппетита, извращение вкуса, диспепсические расстройства, уменьшение подкожно-жирового слоя и снижение тургора тканей, замедление прибавок массы тела.

4. Общеанемические симптомы: Бледность кожи и слизистых, гепато- спленомегалия, тахикардия, приглушенность тонов сердца, функциональный систолический шум, снижение артериального давления, периоральный цианоз, одышка в покое, нередко субфебрилитет, энурез, микрополиадения.

5. Лабораторные данные: критерием диагностики латентного дефицита железа являются изменения показателей транспортного фонда железа (железо сыворотки, общая   и латентная железосвязывающая способность сыворотки - ОЖСС и ЛЖСС, коэффициент насыщения трансферрина), но без лабораторных признаков анемии.

Для уточнения характера, причин снижения гемоглобина и корректной трактовки отмеченных изменений необходимо произвести клинический анализ крови. При этом отмечается:

- снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л);

- уменьшение числа эритроцитов (ниже 3´10¹²/л);

- изменения цветового показателя (норма 0,85-1,0);

- изменение диаметра эритроцитарной клетки и других характеристик эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия и др.);

- изменение числа ретикулоцитов (норма 6-8 %), характеризующего функциональное состояние эритропоэза.

В обязательном порядке должно исследоваться содержание ретикулоцитов и тромбоцитов. Снижение уровня гемоглобина следует считать проявлением железодефицитной анемии только в том случае, если выявляется гипохромия (морфологически и по цветовым индексам), нормальный или незначительно повышенный уровень ретикулоцитов и изменение транспортного фонда железа. Последнее выявляется при проведении биохимического исследования крови и характеризуется:

- гипо – и диспротеинемией;

- снижением сывороточного железа менее 14 мкмоль/л;

- снижением процента насыщения трансферрина до 15-17 %;

- повышением ОЖСС выше 63 мкмоль/л;

- повышением ЛЖСС выше 47 мкмоль/л.

По показаниям исследуются миелограмма, число тромбоцитов, осмотическая стойкость эритроцитов, количество прямого и непрямого билирубина и др.

Дифференциальную диагностику железодефицитной анемии проводят с другими дефицитными анемиями, с гипо – и апластическими, гемолитическими анемиями, с лейкозом.

Лечение железодефицитной анемии проводят в три этапа: устранение анемии, терапия насыщения, поддерживающая терапия. Обязательная и важная составная часть каждого из этапов – прием препаратов железа. Препараты железа в подавляющем большинстве случаев принимают внутрь. Помимо препаратов железа необходимо соблюдение режима, диеты; нормализация всасывания железа при его нарушении, дозированная физическая активность. Детям раннего возраста показаны жидкие лекарственные формы, позволяющие более точно дозировать железо. Детям старшего возраста и подросткам назначают таблетки и капсулы, содержащие железо. В последнее время в основном с профилактической целью применяют комбинированные препараты, содержащие кроме железа витамины и другие микроэлементы. Расчет лечебной дозы должен проводиться только по содержанию элементарного железа в препарате. Суточную дозу всех препаратов распределяют на 3 приема. В начале лечения в течение нескольких дней препараты назначают в половинной дозе для уточнения их индивидуальной переносимости. При отсутствии диспептических явлений и других побочных эффектов переходят к возрастной дозе. Длительность лечения полной дозой препарата должна составлять не менее 3-4 недель. После нормализации показателей гемоглобина необходимо продолжить лечение препаратами железа в 1/2 или 1/3 суточной дозы не менее 2-3 месяцев для насыщения депо железом.

Парентерально препараты железа вводят только при наличии соответствующих показаний: состояние после операций на ЖКТ; синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке; хронический энтероколит и неспецифический язвенный колит; непереносимость железа при приеме внутрь.

Диспансеризация: Диспансеризация детей с анемией проводится в течение года. Во время приема препаратов железа осмотр детей осуществляется педиатром 1-2 раза в месяц. В дальнейшем ежеквартально под контролем гемограммы. Через 12 месяцев при нормализации клинико-лабораторных показателей ребенок снимается с диспансерного учета.

Профилактика железодефицитных анемий складывается из антенатальной и постнатальной. Прогноз при своевременно начатом и последовательном лечении благоприятный.

9. Перечень вопросов для самоподготовки

1. Что такое анемия – отдельное заболевание или синдром?

2. Какие вы знаете классификации анемий? Для чего необходимо выделение группы дефицитных анемий?

3. Выделите ранние симптомы дефицитных анемий у детей разного возраста

4. Что такое хлороз?

5. Особенности диагностики и лечебной тактики при латентном дефиците железа у детей.

6. Особенности лечебной тактики при лечении железодефицитных анемий в детском возрасте.

7. Особенности лечебной тактики при лечении витаминодефицитных анемий в детском возрасте.

8. Основные направления профилактики дефицитных анемий в детском возрасте.

10. Тестовые задания

Инструкция к тестовым заданиям: Укажите все правильные ответы

1. Причины дефицита железа:

1.недостаточное поступление

2.повышенное потребление

3.нарушенное всасывание

4.недостаточное депо

Все перечисленные

2. Причины развития анемии у ребенка:

1.вредные факторы производства у матери

2.патология родов

3.анемия матери

4.недоношенность

Все перечисленные

3. Неблагоприятный преморбидный фон как причина формирования анемии:

1.недоношенность

2.дистрофия

3.рахит

4.аномалия конституции

Все перечисленное

4. Содержание фетального гемоглобина в крови новорожденного:

1.20 - 30%

2.40 - 50%

3.60 - 80%

4.85 - 90%

5.95- 100%

5. Клинические симптомы не свойственные железодефицитной анемии:

1.нарастающая бледность кожных покровов

2.утомляемость и раздражительность

3.трофические нарушения кожи, волос, ногтей

4.систолический шум

Гектическая лихорадка

6. К принципам лечения железодефицитной анемии не относятся:

Всем перечисленным

8. Новорожденные группы риска по развитию железодефицитной анемии:

1.недоношенные

2.родившиеся от многоплодной беременности

3.с высоким темпом физического развития

4.находящиеся на искусственном вскармливании

Все перечисленные

9. Профилактика анемии у новорожденных группы риска:

1.профилактика гипогалактии

2.рациональное вскармливание и режим дня

3.назначение микроэлементов

4.назначение витаминов

Все перечисленное

10. При железодефицитной анемии эффективнее назначать препараты железа:

1.внутривенно

2.внутримышечно

3.подкожно
4.в клизме

Внутрь

11. Среди клинических симптомов железодефицитной анемии реже отмечается:

1. глоссит

2.бледность кожных покровов

Желтуха

4.анорексия

5.выпадение волос

12. У новорожденных с постгеморрагической анемией определяются:

1.бледность кожи и слизистых

2.одышка

3.тахикардия

4.систолический шум

Все перечисленное

13. Признаки нарушения трофики кожи и слизистых не свойственные железодефицитной анемии:

1.сухость, шелушение

2.заеды

З.ангулярный стоматит

4."географический язык"

5.атрофия сосочков языка

14. Возможные причины угнетения гемопоэза:

1.дефицит железа

2.дефицит витамина В₁₂

3.дефицит белка

4.дефицит микроэлементов

Все перечисленные

15. Маркер тяжелой анемии при отсутствии инфекционного процесса:

Ускоренная СОЭ

2. желтуха

3.субфебрилитет

4.систолический шум

5.бледность кожи

ЗАДАЧА 1

Ребенку 5 мес., родился с массой 3300 г, находится на искусственном вскармливании с 1,5 мес. (до 4-х мес. получал смесь «Малютка», в настоящее время «Малыш»). Мама жалуется на то, что ребенок стал вялым, побледнел, плохо ест, иногда она может накормить его только во сне. При осмотре ребенок бледен, малоактивен, в легких жестковатое дыхание, катаральных явлений нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, доступен пальпации, безболезненный, печень + 1,5 см из под реберного края. Селезенка не увеличена. В ОАК: Эр.3 Х 12¹²/Л, Нв 80 г/л, ц.п. 0,7, Л 7 х 10⁹/л, Э1%, с/я 30%, л 60%, СОЭ 10 мм/час.

1.О чем можно думать?

2.Какие дополнительные обследования необходимо провести?

Эталон ответа к задаче 1:

1.Анемия гипохромная средне-тяжелая, вероятно железодефицитная вследствие вскармливания ребенка частично адаптированными молочными смесями.

2.Определения уровня общего белка и его фракций в сыворотке крови, сывороточного железа (норма не менее 12,5 мкмоль/л), общая железосвязывающая способность сыворотки (выше 63 мкмоль/л), латентная железосвязывающая способность сыворотки (выше 47 мкмоль/л), коэффициент насыщения трансферрина (менее 15-17%).

ЗАДАЧА 2

В больницу доставлен ребенок 2-х лет в тяжелом состоянии. Обращает на себя внимание адинамия, резко выраженная бледность кожных покровов с иктеричным оттенком, единичные «синяки» на коже голеней. В легких жестковатое дыхание, число дыханий 38 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия, выслушивается довольно грубый систолический шум у верхушки сердца. Живот увеличен в объеме, печень выступает из под реберного края на 4,5 см, селезенка +2 см. Отмечается болезненность при постукивании в области трубчатых костей.

1.О чем можно думать?

2.Какие дополнительные обследования необходимо провести?

Эталон ответа к задаче 2:

1.Системное заболевание крови: острый лейкоз, тяжелая дефицитная анемия.

2.Уточнить анамнез (длительность указанных жалоб, обстоятельства при которых появились данные жалобы, перенесенные заболевания накануне данного заболевания и вообще, особенности питания ребенка вообще и в раннем анамнезе). Клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, длительности кровотечения, времени свертывания крови, количества тромбоцитов, уровень общего белка сыворотки крови и его фракций, показатели обмена железа; стернальную пункцию.

ЗАДАЧА 3

К педиатру обратилась мать с ребенком в возрасте 1 год. С жалобами на срыгивания после еды, иногда рвоту, сухость и шелушение кожи, указанные симптомы появились после перенесенной кишечной инфекции по поводу которой получал лечение амбулаторно. При осмотре: кожные покровы бледные, сухие, волосы тусклые. Дыхание везикулярное, тоны сердца учащены до 128-132 в мин., ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. В анализе крови: Эр. 3,0 х 10¹² /л, Нв 80 г/л, СОЭ 12 мм/час, ретикулоциты 1%, сывороточное железо 7,9 ммоль/л.

1.О чем можно думать?

2.Какое дообследование необходимо провести?

Эталон ответа к задаче 3:

1. Железодефицитной анемии средней степени тяжести.

2.Общая железосвязывающая способность сыворотки (выше 63, мкмоль/л), латентная железосвязывающая способность сыворотки (выше 47 мкмоль/л), коэффициент насыщения трансферрина (менее 15-17%).

ЗАДАЧА 4

К педиатру обратилась мама с ребенком 11 месяцев. Из анамнеза известно, что ребенок от 3 беременности и родов, родился массой 1900 г, длиной 47 см, на 32 недели беременности. Мама страдает анемией. При осмотре бледен, кожа сухая с иктеричным оттенком. В легких жестковатое дыхание. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум, ЧСС 142 в мин, число дыханий 34 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень пальпируется на 2 см из под реберного края. Стул – склонность к запорам. В общем анализе крови Эр. 3,1 х 10¹² /л, Нв 76 г/л, ц.п. 0,75, ретикулоциты 6%, Лейк. 7 х 10⁹ , Э 1, С27, Л 62, М 9, СОЭ 10 мм/час.

1.О чем можно думать?

2.Перечислите факторы риска развития указанного состояния.

Эталон ответа к задаче 4:

1.Поздняя анемия недоношенного ребенка.

2.Недоношенность, анемия у матери.

ЗАДАЧА 5

Девочка 4 мес., поступила в клинику с жалобами на бледность, плохой аппетит, вялость, потливость. Ребенок от 2 беременности, протекавшей с токсикозом, угрозой выкидыша, родилась недоношенной, масса к рождению 2400 г, длина 49 см. С 3-х мес. искусственное вскармливание. Бледность отмечает с 1,5 месяцев. При осмотре: кожа и слизистые бледные, подкожно-жировой слой истончен. Границы относительной сердечной тупости не изменены, тоны сердца приглушены, шумов нет. Отмечается умеренная гипотония; печень выступает из под реберной дуги на 3 см, край ровный, селезенка не пальпируется. ОАК: Нб – 90 г/л, Эр. – 2,5 х 10¹²/л, ц.п. 0,9, Лейк. – 7,3 х 10⁹/л, п/я10%, э3%, л86%, м1%, СОЭ 5 мм/час. Микроцитоз +++, ретикулоцитоз 1%, гипохромия.

1.О чем можно думать?

2.Укажите факторы риска развития заболевания

3.Какие дополнительные обследования необходимо провести?

Эталон ответа к задаче 5:

1.Железодефицитная анемия недоношенного, средней степени тяжести, гипохромная.

2.Отягощенный акушерский анамнез (гестоз I и II половины, угроза выкидыша), недоношенность, начинающийся рахит.

3.Уровень сывороточного железа, коэффициент насыщения трансферрина железом, железосвязывающая способность сыворотки.

12. Рекомендации по УИРС:

- Фолиеводефицитная анемия

- Гемолитические анемии

- Гипо - и апластические анемии

13. Перечень практических умений:

 - провести физикальное обследование органов кроветворения

 - оценить показатели периферической крови

Список литературы

 Основная:

1. Детские болезни: Учебник / Под. ред. А.А. Баранова. - М.: ГЭОТАР - МЕД,      2002. - 880 с.: ил. - (Серия «XXI век»), с. 305 – 324.

Дополнительная:

2. Мазурин А.В., Воронцов И.М.Пропедевтика детских болезней: учебник, СПб: Фолиант, 2000. - 925 с.

3.Коколина В.Ф, Румянцева А.Г. Практическое руководства по детским болезням: 7 Т., Т.1.: Практическое руководство по детским болезням / М.: Медпрактика-М., 2003. – 468 с.

4.Шабалов Н.П Педиатрия: Учебник, СПб: СпецЛит, 2005. – 895 с.

5.Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А Детские болезни / Т1, 2 / М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

6.Папаян А.В. Анемии у детей: Руководство для врачей, СПб: Питер, 2001.–383 с.

 

 

ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕАУДИТРНОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ

Формы работы

2.1. Подготовка к практическому занятию:

- работа с литературой по заданной теме в библиотеке

- работа с учебно-методическим материалом в методическом кабинете кафедры (лекция на бумажном и электронном носителях)

2.2. Подготовка материалов по УИРС:

- работа с литературой по теме УИРС в библиотеке

3. Перечень вопросов для самоподготовки

1.Что такое анемия – отдельное заболевание или синдром?

2.Какие вы знаете классификации анемий? Для чего необходимо выделение группы

дефицитных анемий?

3.Выделите ранние симптомы дефицитных анемий у детей разного возраста

4.Что такое хлороз?

5.Особенности диагностики и лечебной тактики при латентном дефиците железа у

детей.

6.Особенности лечебной тактики при лечении железодефицитных анемий в детском

возрасте.

7.Особенности лечебной тактики при лечении витаминодефицитных анемий в

детском возрасте.

8.Основные направления профилактики дефицитных анемий в детском возрасте.

Все перечисленные

2. Причины развития анемии у ребенка:

1.вредные факторы производства у матери

2.патология родов

3.анемия матери

4.недоношенность

Все перечисленные

3. Неблагоприятный преморбидный фон как причина формирования анемии:

1.недоношенность

2.дистрофия

3.рахит

4.аномалия конституции

Все перечисленное

4. Содержание фетального гемоглобина в крови новорожденного:

1.20 - 30%

2.40 - 50%

3.60 - 80%

4.85 - 90%

5.95- 100%

5. Клинические симптомы не свойственные железодефицитной анемии:

1.нарастающая бледность кожных покровов

2.утомляемость и раздражительность

3.трофические нарушения кожи, волос, ногтей

4.систолический шум

Гектическая лихорадка

6. К принципам лечения железодефицитной анемии не относятся:

Всем перечисленным

8. Новорожденные группы риска по развитию железодефицитной анемии:

1.недоношенные

2.родившиеся от многоплодной беременности

3.с высоким темпом физического развития

4.находящиеся на искусственном вскармливании

Все перечисленные

9. Профилактика анемии у новорожденных группы риска:

1.профилактика гипогалактии

2.рациональное вскармливание и режим дня

3.назначение микроэлементов

4.назначение витаминов

Все перечисленное

10. При железодефицитной анемии эффективнее назначать препараты железа:

1.внутривенно

2.внутримышечно

3.подкожно
4.в клизме

Внутрь

11. Среди клинических симптомов железодефицитной анемии реже отмечается:

1. глоссит

2.бледность кожных покровов

Желтуха

4.анорексия

5.выпадение волос

12. У новорожденных с постгеморрагической анемией определяются:

1.бледность кожи и слизистых

2.одышка

3.тахикардия

4.систолический шум

Все перечисленное

13. Признаки нарушения трофики кожи и слизистых не свойственные железодефицитной анемии:

1.сухость, шелушение

2.заеды

З.ангулярный стоматит

4."географический язык"

5.атрофия сосочков языка

14. Возможные причины угнетения гемопоэза:

1.дефицит железа

2.дефицит витамина В 12

3.дефицит белка

4.дефицит микроэлементов

Все перечисленные

15. Маркер тяжелой анемии при отсутствии инфекционного процесса:

Ускоренная СОЭ

2. желтуха

3.субфебрилитет

4.систолический шум

5.бледность кожи

Список литературы

Основная:

1. Детские болезни: Учебник / Под. ред. А.А. Баранова. - М.: ГЭОТАР - МЕД,      2002. - 880 с.: ил. - (Серия «XXI век»), с. 305 – 324.

Дополнительная:

7.Мазурин А.В., Воронцов И.М.Пропедевтика детских болезней: учебник, СПб: Фолиант, 2000. - 925 с.

8.Коколина В.Ф., Румянцева А.Г. Практическое руководство по детским болезням: 7 Т., Т.1.: Практическое руководство по детским болезням / М.: Медпрактика-М., 2003. – 468 с.

9.Шабалов Н.П. Педиатрия: Учебник, СПб: СпецЛит, 2005. – 895 с.

10. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А Детские болезни / Т1, 2 / М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

11. Папаян А.В. Анемии у детей: Руководство для врачей, СПб: Питер, 2001.–383 с.

 

ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ АУДИТРНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНОВ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Желтуха

4.анорексия

5.выпадение волос

12. У новорожденных с постгеморрагической анемией определяются:

1.бледность кожи и слизистых

2.одышка

3.тахикардия

4.систолический шум

5.все перечисленное

13. Признаки нарушения трофики кожи и слизистых не свойственные железодефицитной анемии:

1.сухость, шелушение

2.заеды

З.ангулярный стоматит

4."географический язык"

5.атрофия сосочков языка

14. Возможные причины угнетения гемопоэза:

1.дефицит железа

2.дефицит витамина В 12

3.дефицит белка

4.дефицит микроэлементов

5.все перечисленные

15. Маркер тяжелой анемии при отсутствии инфекционного процесса:

1.ускоренная СОЭ

2. желтуха

3.субфебрилитет

4.систолический шум

5.бледность кожи

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА 1

Ребенку 5 мес., родился с массой 3300 г, находится на искусственном вскармливании с 1,5 мес. (до 4-х мес. получал смесь «Малютка», в настоящее время «Малыш»). Мама жалуется на то, что ребенок стал вялым, побледнел, плохо ест, иногда она может накормить его только во сне. При осмотре ребенок бледен, малоактивен, в легких жестковатое дыхание, катаральных явлений нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, доступен пальпации, безболезненный, печень + 1,5 см из под реберного края. Селезенка не увеличена. В ОАК: Эр.3 Х 12¹²/Л, Нв 80 г/л, ц.п. 0,7, Л 7 х 10⁹/л, Э1%, с/я 30%, л 60%, СОЭ 10 мм/час.

1.О чем можно думать?

2.Какие дополнительные обследования необходимо провести?

ЗАДАЧА  2

В больницу доставлен ребенок 2-х лет в тяжелом состоянии. Обращает на себя внимание адинамия, резко выраженная бледность кожных покровов с иктеричным оттенком, единичные «синяки» на коже голеней. В легких жестковатое дыхание, число дыханий 38 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия, выслушивается довольно грубый систолический шум у верхушки сердца. Живот увеличен в объеме, печень выступает из - под реберного края на 4,5 см, селезенка +2 см. Отмечается болезненность при постукивании в области трубчатых костей.

1.О чем можно думать?

2.Какие дополнительные обследования необходимо провести?

ЗАДАЧА 3

К педиатру обратилась мать с ребенком в возрасте 1 год. С жалобами на срыгивания после еды, иногда рвоту, сухость и шелушение кожи, указанные симптомы появились после перенесенной кишечной инфекции по поводу которой получал лечение амбулаторно. При осмотре: кожные покровы бледные, сухие, волосы тусклые. Дыхание везикулярное, тоны сердца учащены до 128-132 в мин., ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. В анализе крови: Эр. 3,0 х 10¹² /л, Нв 80 г/л, СОЭ 12 мм/час, ретикулоциты 1%, сывороточное железо 7,9 ммоль/л.

1.О чем можно думать?

2.Какое дообследование необходимо провести?

ЗАДАЧА 4

К педиатру обратилась мама с ребенком 11 месяцев. Из анамнеза известно, что ребенок от 3 беременности и родов, родился с массой 1900 г, длиной 47 см, на 32 недели беременности. Мама страдает анемией. При осмотре бледен, кожа сухая с иктеричным оттенком. В легких жестковатое дыхание. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум, ЧСС 142 в мин, число дыханий 34 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень пальпируется на 2 см из под реберного края. Стул – склонность к запорам. В общем анализе крови Эр. 3,1 х 10¹² /л, Нв 76 г/л, ц.п. 0,75, ретикулоциты 6%, Лейк. 7 х 10⁹ , Э 1, С27, Л 62, М 9, СОЭ 10 мм/час.

1.О чем можно думать?

2.Перечислите факторы риска развития указанного состояния.

ЗАДАЧА 5

Девочка 4 мес., поступила в клинику с жалобами на бледность, плохой аппетит, вялость, потливость. Ребенок от 2 беременности, протекавшей с токсикозом, угрозой выкидыша, родилась недоношенной, масса к рождению 2400 г, длина 49 см. С 3-х мес. искусственное вскармливание. Бледность отмечает с 1,5 месяцев. При осмотре: кожа и слизистые бледные, подкожно-жировой слой истончен. Границы относительной сердечной тупости не изменены, тоны сердца приглушены, шумов нет. Отмечается умеренная гипотония; печень выступает из под реберной дуги на 3 см, крой ровный, селезенка не пальпируется. ОАК: Нб – 90 г/л, Эр. – 2,5 х 10¹²/л, ц.п. 0,9, Лейк. – 7,3 х 10⁹/л, п/я10%, э3%, л86%, м1%, СОЭ 5 мм/час. Микроцитоз +++, ретикулоцитоз 1%, гипохромия.

1.О чем можно думать?

2.Укажите факторы риска развития заболевания

3.Какие дополнительные обследования необходимо провести?

 

СТАДИИ СИДЕРОПЕНИИ:

1. Прелатентная - недостаточное содержание железа в тканях, концентрация
НЬ и сывороточного железа не изменены;

2. Латентная - концентрация НЬ нормальная, но сывороточного железа
снижена;

3. Железодефицитная анемия - изменены все показатели красной крови

 

СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ

Показатель	норма	Латентный дефицит	Железодефицитная анемия
Гемоглобин: до -6 лет - старше 6 лет	>110г/л >120 г/л	>110г/л >120 г/л	<110г/л   <120г/л
Цветовой показатель	0,86-1,05	не ниже 0,86	<0,86
МСН	24- 33 пг	24-ЗЗпг	<24 п г
МСНС	30- 38%	30- 38%	30%
Железо сыворотки	10,6 -33,6 мкмоль/л	<14 мкмоль/л	<14 мкмоль/л
ОЖСС	40,6- 62,6 мкмоль/л	>63 мкмоль/л	>63 мкмоль/л
ЛЖСС	<47 мкмоль/л	>47 мкмоль/л	>47 мкмоль/л
% насыщения трансферрна	>17%	<17%	<15- 16%

 

Цели обучения

4.1. Общая цель: научить студентов диагностировать, классифицировать, лечить и предупреждать дефицитные анемии в детском возрасте.

4.2. Учебная цель: познакомить студентов с определением понятия анемии, рабочей классификацией, этиологией, клиническими проявлениями, принципами дифференциальной диагностики, основными методами лечения и профилактики дефицитных анемий в детском возрасте.

4.3. Психолого-педагогическая цель: развитие ответственности будущего врача за адекватную диагностику, лечение и предупреждение дефицитных анемий. Показать студентам причинно-следственные связи возникновения дефицитных анемий от течения беременности и родов, питания беременной и кормящей женщины, правильного вскармливания ребенка. Подчеркнуть роль экологических факторов на формирование дефицитных анемий. Обратить внимание на деонтологические аспекты взаимоотношений студент-родители-больной, врач-больной-родители в условиях страховой медицины.

5. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в отделении патологии детей раннего возраста.

Оснащение занятия

а. Таблицы по теме занятия

- рабочая классификация анемий

- нормальные показатели красной крови у детей различных возрастных групп

- критерии дифференциальной диагностики анемий

б. Больные с различными видами дефицитных анемий, различной степенью тяжести, разного возраста

в. Клинические и биохимические анализы крови

Структура содержания темы

Хронокарта практического занятия

№ п/п	Этап практического занятия	Продолжи-тельность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
1.	Организация занятия	5	Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
2.	Формулировка темы и цели занятия	10	Объявление темы и актуальности, цели занятия
3.	Контроль исходного уровня знаний	30	Тестирование
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов	20	Инструктаж обучающихся (ориентировочная основа деятельности)
5.	Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль): а) курация детей с различными видами дефицитных анемий, различной степени тяжести б) беседы с матерями в) запись результатов обследования в рабочую тетрадь г) разбор курируемых детей д) выявление типичных ошибок	150	Работа: а) в палатах и кабинетах участковых врачей б) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию органов кроветворения с оценкой показателей периферической крови
6.	Итоговый контроль знаний	40	Ситуационные задачи
7.	Подведение итогов занятия	10	Оглашение оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия
8.	Задание на следующее занятие	5	Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания
Всего:		270

8. Аннотация темы. Особенности кроветворения у детей. Классификация анемии. Удельный вес и особенности анемий у детей раннего возраста. Этиология, патогенез. Клинико–гематологическая характеристика анемий. Краткие сведения об обмене железа и микроэлементов в организме. Основные причины дефицитных состояний в раннем детском возрасте. Дефицитные анемии. Железодефицитная анемия, клиника, значение в патологии и дальнейшем развитии ребенка. Дифференциальная диагностика дефицитных анемий. Принципы лечения и профилактики анемий у детей.

Анемия – патологическое состояние, при котором происходит снижение содержания гемоглобина в единице объема крови. Практически до 90 % анемий у детей относятся к дефицитным, причем значительную часть из них составляют железодефицитные. Клиническая картина железодефицитных состояний неспецифична и включает несколько синдромов: астеновегетативный, эпителиальный, иммунодефицитный, сердечно-сосудистый, гепатолиенальный. Маленькие дети отстают в психомоторном развитии. Они плаксивы, раздражительны, капризны. У детей старшего возраста снижена память, внимание, интерес к учебе. Появляются признаки СВД. Возможны мышечные боли и гипотония (в частности – мочевого пузыря), энурез. Дистрофия и атрофия слизистых оболочек, кожи и ее придатков – ногтей, волос. Снижен аппетит, возникает извращение вкуса и обоняния, дисфагия, диспептические расстройства, нарушения процессов всасывания в кишечнике, скрытые кишечные кровотечения. При значительном снижении гемоглобина бледность кожи и конъюктивы. Частые ОРВИ и ОКИ. При тяжелой железодефицитной анемии развивается повышенная утомляемость, низкое АД, тахикардия, приглушение тонов сердца, функциональный, довольно грубый систолический шум. Возможны головокружения. При сочетании рахита и анемии гепатолиенальный синдром.

На 1-2 месяце жизни более чем у половины недоношенных и изредка у доношенных детей развивается ранняя анемия. Основными причинами считают усиленный «физиологический» гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, недостаточную функциональную и морфологическую зрелость красного костного мозга, снижение продукции тканевых эритропоэтинов вследствие гипероксии, имевшей место при рождении.

Поздняя анемия недоношенных развивается на 3-4 месяце жизни в результате истощения неонатальных запасов железа в депо. Клинические проявления незначительны. Алиментарная и инфекционная анемия развиваются во втором полугодии жизни у доношенных детей. В происхождении играют роль нарушения вскармливания, одновременно вызывающие и дистрофию.

Клинические проявления дефицита железа имеют возрастные особенности. Выраженность сидеропенических симптомов, изменений со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем увеличивается с возрастом, в то время как отклонения со стороны нервной системы, склонность к обморокам и артериальной гипотензии, повышение температуры тела наблюдаются чаще у детей младшей возрастной группы.

Снижение местного иммунитета, появляющееся при анемии, обуславливает повышенную заболеваемость острыми кишечными и респираторными инфекциями во всех возрастных группах.

Следует так же отметить, что дефицит железа способствует усиленной абсорбции свинца в желудочно-кишечном тракте, а следовательно, и развитию хронической свинцовой интоксикации. Особенно важно это учитывать при наблюдении, проживающих в крупных городах, около больших заводов и т.д. Дети раннего возраста являются группой особого риска, так как неблагоприятное влияние свинца на развивающийся организм приводит к необратимым психомоторным, интеллектуальным и поведенческим изменениям.

Учитывая, что ЖДА у детей раннего возраста так же может приводить к задержке психомоторного развития, считают, что неблагоприятное влияние дефицита железа на психомоторные функции ребенка обусловлено как прямым патологическим воздействием, так и опосредованным – через усиленную абсорбцию свинца.

Диагностика ЖДА.

При диагностике ЖДА врач должен руководствоваться следующими критериями:

1. Анамнестические данные: факторы, отягощающие развитие ребенка в антенатальном, интранатальном и постанатальном периодах развития ребенка.

2. Общеклинические проявления: эмоциональная лабильность, мышечная гипотония, отставание в психомоторном развитии.

3. Сидеропенические симптомы: ломкость и расслоение ногтей, койлонихии, истонченность и ломкость волос, атрофия сосочков языка, ангулярные стоматиты, снижение аппетита, извращение вкуса, диспепсические расстройства, уменьшение подкожно-жирового слоя и снижение тургора тканей, замедление прибавок массы тела.

4. Общеанемические симптомы: Бледность кожи и слизистых, гепато- спленомегалия, тахикардия, приглушенность тонов сердца, функциональный систолический шум, снижение артериального давления, периоральный цианоз, одышка в покое, нередко субфебрилитет, энурез, микрополиадения.

5. Лабораторные данные: критерием диагностики латентного дефицита железа являются изменения показателей транспортного фонда железа (железо сыворотки, общая   и латентная железосвязывающая способность сыворотки - ОЖСС и ЛЖСС, коэффициент насыщения трансферрина), но без лабораторных призна