Волоконно-оптическая бронхоскопия

Волоконно-оптический бронхоскоп (рис. 18.1) может вводиться через нос, при этом по мере продвижения инструмента раствор местного анес­тетика подается через инжекцион-ный порт под прямым визуальным контролем. У анестезированных па­циентов бронхоскоп может вводить­ся по трахеальной трубке через диафрагму (рис. 18.2), которая ми­нимизирует утечку газа во время вентиляции. ИВЛ поддерживается на протяжении всей процедуры. Вен­тиляция значительно ухудшается, если внутренний диаметр трубки превышает диаметр бронхоскопа более чем на 2 мм. Методы венти­ляции с использованием инжекцион-ных устройств могут, быть опас­ными, если выдох через трахеаль­ную трубку нарушается в присутст­вии бронхоскопа, что приводит к очень высокому давлению в нижней части трахеи и бронхах с риском разрыва альвеол, возникновения на­пряженного пневмоторакса и мас­сивной хирургической эмфиземы.

 

Ригидная бронхоскопия

Несмотря на популярность волокон­но-оптической бронхоскопии, мно­гие грудные хирурги по-прежнему отдают предпочтение ригидной бронхоскопии при локализации бронхиальных опухолей и удалении инородных тел или дилатации стрик­тур. Хотя этот инструмент может использоваться опытным специалис­том и при местной анестезии, ри­гидная бронхоскопия чаще прово­дится во время общей анестезии.

Ригидный бронхоскоп представ­ляет собой длинную металлическую трубку с суживающимся концом.

 Наиболее часто используется мо­дель Negus. Выбирается бронхоскоп соответствующего размера, и голо­ва пациента позиционируется на подушке таким образом, чтобы шея была слегка согнутой. Голова за­прокидывается; на верхние зубы помещается защитная прокладка или протектор; средний палец левой руки врача располагается на верх­нем левом втором резце (или в соот­ветствующей позиции при отсутст­вии данных зубов). Бронхоскоп, удерживаемый правой рукой, вво­дится в рот вдоль левого среднего пальца по средней линии к альвео­лярной границе. Указательным и большим пальцами левой руки под­держивают бронхоскоп по мере его продвижения, стараясь не касаться зубов. Бронхоскоп проводится в рот в заднем направлении до тех пор, пока не визуализируется маленький язычок. Теперь кончик бронхоскопа и часть альвеолярной границы рас­полагаются по срединной линии. При сохранении срединного положе­ния проксимальный конец бронхо­скопа направляют под углом вниз, манипулируя при этом его кончи­ком, вплоть до визуализации над­гортанника. Кончик проводят за надгортанник, затем вперед и вверх до тех пор, пока не появятся го­лосовые связки, и, наконец, вводят в трахею.

Теперь можно опустить голов­ной конец стола или осторожно уда­лить подушку, при этом хорошо обозревается вся трахея. При продвижении инструмента становится видна карина. Для продвижения бронхоскопа в один из главных бронхов голову пациента поворачи­вают в противоположную сторону с целью расположения бронха по линии рта. Карина и главные бронхи наблюдаются через бронхоскоп в том виде, как это показано на рис. 18.3.

Ригидная бронхоскопия может вызвать бронхоспазм или сердечные аритмии и нарушить вентиляцию. Поэтому необходимы адекватная аналгезия и миорелаксация для

обеспечения введения инструмента и устранения рефлексов при стиму­ляции респираторного тракта. Дол­жен поддерживаться адекватный га­зообмен. Желательно быстрое вос­становление сознания, что вернет пациенту способность откашливать мокроту или кровь.

Иногда используется топическая аналгезия, метод, аналогичный опи­санному для трахеальной интубации в главе 11 (том 2).

При проведении ригидной брон­хоскопии у детей некоторые анесте­зиологи используют ингаляционную анестезию галотаном. Ребенок глу­боко анестезируется с помощью летучего анестетика, и бронхоскопия осуществляется при спонтанном ды­хании воздухом через инструмент. Глубина анестезии прогрессивно уменьшается, и бронхоскоп может временно удаляться для углубления анестезии.

 

 

про

Рис. 18.3. Бронхиальное дерево и бронхоскопическая картина.

 

Более часто применяется внутри­венная анестезия. После преоксиге-нации индуцируется легкий наркоз с помощью в/в анестетика, напри­мер пропофола. Для обеспечения миорелаксации используется суксаметоний. Легкие раздуваются кис­лородом через лицевую маску и проводится бронхоскопия. При на­личии показаний вводятся дробные дополнительные дозы в/в анестети­ка и суксаметония. ИВЛ обычно проводится с использованием ин­жектора, подающего струю газа под высоким давлением через бронхо­скоп. В качестве несущего газа мо­жет использоваться кислород или энтонокс.

Выброс газа засасывает воздух и приводит к раздуванию легких. Выдох осуществляется через брон­хоскоп и вокруг него. Очень важен правильный выбор размера инжек­тора (табл. 18.1). Высокочастотная ИВЛ с положительным давлением (при частоте 100-300 дыханий в ми­нуту) может использоваться во вре­мя бронхоскопии. Этот метод уст­раняет засасывание газа и обеспе­чивает вентиляцию неразбавленной анестетической газовой смесью.

 

Эзофагоскопия

Волоконно-оптическая эзофагоско­пия обычно осуществляется у седатированного пациента. Ригидный эзофагоскоп вводится при общей анестезии. Важное значение для ане­стезиолога имеют потенциальные факторы регургитации при индукции анестезии и риск повреждения зубов или шейного отдела позвоноч­ника при введении инструмента.

Ис­пользуется метод быстрой и после­довательной индукции, а также контролируемая вентиляция после интубации трахеи. Для обеспечения прохождения эзофагоскопа через перстнеглоточный сфинктер может требоваться периодическое сдувание манжеты эндотрахеальной трубки.

 

 

Таблица 18.1. Соответствующие размеры и типичные значения

 максимального инфляционного давления при использовании инжекторных бронхоскопов Вентури

Пациент	Размер инжектора	Давление, см вод. ст.
Взрослый (плоская растяжимость)	14	50
Взрослый	16	25
Ребенок старше 12	17	20
лет
Ребенок до 12 лет	19	15

 

 

Наиболее серьезным осложнени­ем эзофагоскопии является перфо­рация пищевода, поэтому после про­цедуры необходимо проведение рент­генографии грудной клетки, прежде чем пациенту будет разрешен перо­ральный прием какой-либо жид­кости.

 

Медиастиноскопия

Эта процедура позволяет проводить прямое исследование и биопсию медиастинальных поражений, в частности лимфатических узлов. Медиастиноскоп вводится через не­большой разрез над грудиной. Ос­ложнения включают кровотечение (иногда катастрофическое), пневмо­торакс, гемоторакс, воздушную эм­болию и повреждение возвратного гортанного нерва. Наиболее часто применяемый анестезиологический метод использует трахеальную ин­тубацию и контролируемую венти­ляцию легких.

 

Бронхография

Наиболее частым показанием к бронхографии служит исследование для оценки степени бронхоэктазии. Пациенты могут уже иметь ском­прометированную дыхательную функцию и гнойную инфицирован­ную мокроту.

Бронхография обычно проводит­ся с использованием радиоконтраст­ного вещества на масляной основе пропилйодина (дионозил) для чет­кой визуализации трахеобронхиаль­ного дерева. Процедура может вы­полняться при местной анестезии;

контрастное вещество вводится ли­бо через катетер в трахее, либо пу­тем его просачивания поверх задней части языка. У детей и у взрослых, неспособных к сотрудничеству, не­обходима общая анестезия. Анесте­зиологическое ведение пациентов, подвергающихся бронхографии, опи­сано в главе 9 (том 2).

 

 

ЦЕЛОСТНОСТЬ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

 

При потере целостности грудной клетки в результате травмы или хи­рургического вмешательства наблю­даются аномальные движения груд­ной стенки и нарушения распреде­ления газа. У пациентов с поврежде­нием грудной стенки (например, раздавливание) наблюдаются пара­доксальные движения грудной стен­ки: при входе движение направлено внутрь грудной клетки, а при выдо­хе-наружу. Во время вдоха легкое на неповрежденной стороне рас­правляется, но заполняется газом частично из трахеи и частично из противоположного легкого, которое спадается. Во время выдоха нор­мальное легкое спадается, но часть выдыхаемого газа проходит в легкое на поврежденной стороне и расправ­ляет его. Такой вентиляционный профиль, называемый «pendelluft», обусловливает прогрессирование ги­поксемии и гиперкапнии. Аналогич­ный профиль отмечается при хирур­гическом открытии грудной стенки. Таким образом, в случае потери целостности грудной клетки спон­танная вентиляция непригодна и следует использовать вентиляцию с положительным давлением.

 

 

ОДНОЛЕГОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ