Тема: Хроническая почечная недостаточность

Тема: Хроническая почечная недостаточность

Цель занятия: овладение студентами методиками клинического обследования больных с хронической почечной недостаточностью и умениями обобщить полученные данные для установления диагноза заболевания в его типичном проявлении, проведения дифференциальной диагностики и выбора метода лечения.

Студент должен знать:

1. Классификацию, этиологию, патогенез, картину морфологических изменений при ХПН.

2. Клинические синдромы ХПН.

3. Характеристику лабораторных и инструментальных методов исследования.

4.Правила формулировки диагноза в соответствии с клиническими классификациями.

5. Осложнения ХПН.

6. Принципы медикаментозного лечения ХПН в зависимости от стадии болезни.

7. Показания к гемодиализу.

Студент должен уметь:

1. Выявлять у пациентов типичные симптомы ХПН.

2. Целенаправленно собирать анамнез заболевания - расспрос пациента, выявление характерных жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни.

3. Проводить осмотр и физикальное исследование пациента.

4. Составить план лабораторных и инструментальных исследований и трактовать их результаты.

5. Оценить выявленные при обследовании пациента патологические изменения и сформулировать предварительный диагноз.

6. Формулировать и обосновать развернутый клинический диагноз заболевания.

7. Выбрать и обосновать схему лечения заболевания и прогнозировать его течение.

Содержание занятия

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, возникающий в результате первичного или вторичного хронического заболевания почек, обусловленный прогрессирующим склерозированием ткани почки и гибелью нефронов. Частота ХПН варьирует в различных странах в пределах 100-600 человек на 1 млн. взрослого населения.

При ХПН происходит необратимое нарушение функций почек по очищению крови от азотистых шлаков, выработке эритропоэтина, ответственного за образование элементов красной крови, удалению излишков воды и солей, а также обратному всасыванию электролитов. Следствием ХПН становится расстройство водного, электролитного, азотистого, кислотно-щелочного равновесий, что влечет необратимые сдвиги в состоянии здоровья и нередко становится причиной смерти при терминальном варианте ХПН. Диагноз ставится при нарушениях, регистрирующихся на протяжении трех месяцев и дольше. Сегодня ХПН называется также хронической болезнью почек (ХБП). Этим термином подчеркивается потенциальная возможность развития тяжелых форм почечной недостаточности даже при начальных стадиях процесса, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) еще не снижена. Это позволяет более внимательно заниматься пациентами с малосимптомными формами почечной недостаточности и улучшать их прогноз. Диагноз ХПН выносится, если у пациента в течение 3 месяцев и более наблюдается один из двух вариантов почечных нарушений: Повреждения почек с нарушением их строения и функции, которые определяются лабораторно или инструментальными методами диагностики. При этом СКФ может снижаться или оставаться нормальной. Имеется снижение СКФ меньше 60 мл за минуту в сочетании с повреждениями почек или без них. Такой показатель скорости фильтрации соответствует гибели порядка нефронов.

Приводят к ХПН: 1) Заболевания почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, туберкулез почек, гидронефроз, поликистоз почек, рак почки, нефролитиаз. 2) Патологии мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь, стриктуры уретры. 3) Сердечно-сосудистые болезни: артериальная гипертензия, атеросклероз, в т.ч. ангиосклероз почечных сосудов. 4) Эндокринные патологии: сахарный диабет. 5) Системные заболевания: амилоидоз почек, геморрагический васкулит.

Процесс замещения пораженных клубочков почки рубцовой тканью одновременно сопровождается функциональными компенсаторными изменениями в оставшихся. Поэтому ХПН развивается постепенно с прохождением в своем течении нескольких стадий. Основная причина патологических изменений в организме – снижение скорости фильтрации крови в клубочке. СКФ в норме равняется 100-120 мл за минуту. Косвенный показатель, по которому можно судить о СКФ – креатинин крови.

Первая стадия ХПН – начальная. При этом СКФ сохраняется на уровне 90 мл/мин. (вариант нормы). Имеются подтвержденные повреждения почек.

Вторая стадия. Она предполагает повреждение почек с легким снижением СКФ в пределах 89-60. Для пожилых при отсутствии структурных повреждений почек это считаются нормой.

Третья стадия (умеренная): СКФ падает до 60-30 мл/мин. При этом процесс, протекающий в почках, часто скрыт от глаз. Яркой клиники нет. Возможно увеличение объемов выделяемой мочи, умеренное снижение числа эритроцитов и гемоглобина (анемия) и связанные с этим слабость, вялость, снижение работоспособности, бледность кожи и слизистых, ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, снижение аппетита. Примерно у половины пациентов появляется повышение артериального давления (в основном диастолического). Четвертая стадия, консервативная, так как может сдерживаться лекарственными препаратами и так же, как первая, не требует очищения крови аппаратными методами: КФ удерживается на уровне 15-29 мл/мин. Появляются клинические признаки почечной недостаточности: выраженная слабость, падение трудоспособности на фоне анемии. Увеличивается объем выделяемой мочи, значительное мочеотделение ночью с частыми ночными позывами (никтурия). Примерно половина пациентов страдает от повышений артериального давления. 

Пятая стадия - терминальная, т.е. конечная. При снижении КФ ниже 15 мл/мин падает количество выделяемой мочи (олигурия) вплоть до ее полного отсутствия (анурия). Появляются все признаки отравления организма азотистыми шлаками (уремия) на фоне нарушений водно-электролитного равновесия, поражений всех органов и систем (прежде всего, нервной системы, сердечной мышцы). При таком развитии событий жизнь пациента напрямую зависит от диализа крови (очищения ее в обход неработающих почек). Без гемодиализа или пересадки почки больные погибнут.

Симптомы ХПН. Внешний вид не страдает до стадии, когда значимо снижается КФ. За счет анемии появляется бледность, из-за водно-электролитных нарушений сухость кожи. По мере прогрессирования процесса появляется желтушность кожи и слизистых, снижение их упругости. Могут появиться спонтанные кровоизлияния и синяки. Из-за зуда кожи возникают расчесы. Характерны так называемые почечные отеки с одутловатостью лица вплоть до распространенных по типу анасарки. Мышцы также теряют тонус, становятся дряблыми, из-за чего нарастает усталость и падает трудоспособность больных. Поражения нервной системы проявляется апатичностью, расстройствами ночного сна и сонливостью днем. Снижением памяти, способности к обучению. По мере нарастания ХПН появляется выраженная заторможенность и расстройства способностей к запоминанию и мышлению. Нарушения в периферической части нервной системы сказываются в зябкости конечностей, ощущениях покалывания, ползания мурашек. В дальнейшем присоединяются двигательные расстройства в руках и ногах. Мочевыделительная функция сначала страдает по типу полиурии (увеличения объема мочи) с преобладанием ночного мочеотделения. Далее ХПН развивается по пути уменьшения объемов мочи и развития отечного синдрома вплоть до полного отсутствия выделения. Водно-солевой дисбаланс проявляется повышенной жаждой, сухостью во рту слабостью, потемнением в глазах при резком вставании (из-за потерь натрия), избытком калия объясняются мышечные параличи, нарушения дыхания, урежение сердцебиений, аритмии, внутрисердечные блокады вплоть до остановки сердца. На фоне повышения выработкой паращитовидными железами паратгормона появляется высокий уровень фосфора и низкий уровень кальция в крови. Это приводит к размягчению костей, спонтанным переломам, кожному зуду. Нарушения азотистого баланса обуславливают рост креатинина крови, мочевой кислоты и мочевины, в результате: при СКФ меньше 40 мл/мин развивается энтероколит (поражение тонкой и толстой кишки с болями, вздутием, частым жидким стулом), аммиачный запах изо рта, вторичные суставные поражения по типу подагры. Сердечнососудистая система во-первых, реагирует ростом артериального давления, во-вторых, поражениями сердца (миокардитом, перикардитом), появляются тупые боли в сердце, нарушения сердечного ритма, одышка, отеки на ногах, увеличение печени. При неблагоприятном течении миокардита больной может погибнуть на фоне острой сердечной недостаточности; перикардит может протекать с накоплением жидкости в околосердечной сумке или выпадением в ней кристаллов мочевой кислоты, что помимо болей и расширения границ сердца, при выслушивании дает характерный (“похоронный”) шум трения перикарда.
Кроветворение. На фоне дефицита выработки почками эритропоэтина замедляется кроветворение. Результатом становится анемия, проявляющаяся очень рано слабостью, вялостью, снижением работоспособности. Легочные осложнения характерны для поздних стадий ХПН. Это уремическое легкое – интерстициальный отек и бактериальное воспаление легкого на фоне падения иммунной защиты. Пищеварительная система реагирует снижением аппетита, тошнотой, рвотой, воспалением слизистой рта и слюнных желез. При уремии появляются эрозивные и язвенные дефекты желудка и кишечника, чреватые кровотечениями. Нередким спутником уремии становится и острый гепатит.
Методы лечения. Началом борьбы с ХПН всегда становится регуляция диеты и водно-солевого баланса. Пациентам рекомендуется питание с ограничением потребления белка в пределах 60 г/сутки, преимущественным употреблением растительных белков. При прогрессировании ХПН до 3-5 стадии белок ограничивается до 40-30 г/сутки. При этом повышают долю животных белков, отдавая предпочтение говядине, яйцам и нежирной рыбе. Популярна яично-картофельная диета. В это же время ограничивается потребление продуктов, содержащих фосфор (бобовых, грибов, молока, белого хлеба, орехов, какао, риса). Избыток калия требует уменьшить употребление черного хлеба, картофеля, бананов, фиников, изюма, петрушки, инжира). Больным приходится обходиться питьевым режимом на уровне 2-2,5 л в сутки (включая суп и запивание таблеток) при наличии выраженных отеков или некупируемой артериальной гипертензии. Пациентам наряду с диетой может быть показан заменитель аминокислот – Кетостерил, который обычно добавляют при СКФ менее 25 мл/мин. Малобелковая диета не показана при истощении, инфекционных осложнениях, неконтролируемой АГ, при СКФ меньше 5 мл/мин, повышенном распаде белка, после операций, тяжелом нефротическом синдроме, терминальной уремии с поражениями сердца и нервной системы, плохой переносимости диеты. Соль не ограничивают пациентам без выраженной артериальной гипертензии и отеков. При наличии этих синдромов соль ограничивают до 3-5 г/сутки. Энтеросорбенты позволяют снизить тяжесть уремии за счет связывания в кишечнике и выведения азотистых шлаков. Это работает на ранних стадиях ХПН при относительной сохранности КФ. Используются Полифепан, Энтеродез, Энтеросгель, Активированный уголь, Полисорб, Фильтрум СТИ. Лечение анемии: вводят Эритропоэтин, стимулирующий выработку эритроцитов. Ограничением к его применению становится неконтролируемая АГ. Так как на фоне лечения эритропоэтином может возникнуть дефицит железа (особенно у менструирующих женщин) терапию дополняют пероральными препаратами железа. Коррекция нарушений свертывания крови проводится Клопидогрелем, Тиклопедином, Аспирином. Лечение артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ и сартаны (Валсартан, Кандесартан, Лозартан, Эпрозартан), а также Моксонидин, Фелодипин, Дилтиазем в комбинациях с салуретиками (Индапамидом, Арифоном, Фуросемидом, Буметанидом). Нарушения обмена фосфора и кальция купируют Карбонатом кальция, препятствующим всасывание фосфора. Недостаток кальция – синтетическими препаратами витамина Д. Коррекция водно-электролитных нарушений проводится так же, как лечение острой почечной недостаточности. Основное – это избавление пациента от обезвоживания на фоне ограничения в рационе воды и натрия, а также устранение закисления крови, которое чревато выраженными одышкой и слабостью. Вводятся растворы с бикарбонатами и цитратами, Натрия гидрокарбонат. Также используется 5% раствор глюкозы и Трисамин. Вторичные инфекции при ХПН требуют назначения антибиотиков, противовирусных или противогрибковых препаратов.

Гемодиализ. При критичном снижении КФ очищение крови от веществ азотистого обмена проводят методом гемодиализа, когда шлаки переходят в диализный раствор через мембрану. Чаще всего используется аппарат «искусственная почка», реже проводится перитонеальный диализ, когда раствор заливается в брюшную полость, а роль мембраны играет брюшина. Гемодиализ проводится в режиме хронического. Для этого пациенты ездят на несколько часов в день в специализированный Центр или стационар. При этом важно своевременно подготовить артерио-венозный шунт, который готовят при СКФ 30-15 мл в минуту. С момента падения СКФ менее 15 мл диализ начинают у детей и пациентов с сахарным диабетом, при СКФ менее 10 мл за минуту диализ проводят у прочих пациентов. Помимо этого показаниями к гемодиализу будут: Выраженная интоксикация азотистыми продуктами: тошнота, рвота, энтероколит, нестабильное АД. Резистентные к лечению отеки и электролитные нарушения. Отек мозга или отек легкого. Выраженное закисление крови. Противопоказания к гемодиализу: нарушения свертываемости, стойкая выраженная гипотония, опухоли с метастазами, декомпенсация сердечнососудистых болезней, активное инфекционное воспаление, психическое заболевание.

Пересадка почки. Это кардинальное решение проблемы хронической почечной болезни. После этого пациенту пожизненно приходится использовать цитостатики и гормоны. Встречаются случаи повторных пересадок, если по какой-то причине трансплантат отторгается. Почечная недостаточность при беременности на фоне пересаженной почки не является показанием для прерывания вынашивания, беременность может быть выношена до необходимого срока и разрешается, как правило, кесаревым сечением на 35-37 неделях. Таким образом, Хроническая болезнь почек, заменившая на сегодня понятие “хроническая почечная недостаточность”, позволяет врачам более своевременно увидеть проблему (часто когда внешние симптомы еще отсутствуют) и отреагировать началом терапии. Адекватное лечение способно продлить или спасти пациенту жизнь, улучшить прогноз и качество жизни.
Контрольные вопросы:

1. Определение, этиология и патогенез ХПН.

2. Клиническая картина ХПН, основные синдромы.

3. Современная классификация, стадии заболевания.

4. Лабораторная и инструментальная диагностика.

5. Осложнения.

6. Диета больных, принципы медикаментозного лечения.

7. Показания к хроническому гемодиализу.

                                  Тестовые вопросы

             ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН)

	Укажите возможные причины развития ХПН: а) острый гломерулонефрит б) хронический гломерулонефрит в) хронический пиелонефрит г) пилоростеноз д) поликистоз почек  Верно: 1) а,б,в 2) б,в,г 3) б, в, д
1.

5.

Какие из перечисленных симптомов не характерны для ХПН? а) слабость, утомляемость, похудание б) зуд кожи, расчесы в) носовые кровотечения г) телеангиэктазии д) энцефалопатия

6.

При осмотре больного ХПН выявляют: а) бледно-серое одутловатое лицо; б) следы расчесов в) атрофию мышц г) сухость кожи  д) все перечисленное е) верно а, в, г

7.

Для латентной стадии ХПН характерно: а) отсутствие клинических проявлений; б) диспепсия; в) умеренная полиурия; г) никтурия; д) появление отеков к концу дня.

8.

Для терминальной стадии ХПН характерно все перечисленное, кроме: а) тяжелой сердечной недостаточности; б) уремической комы; в) полиурии; г) перикардита; д) анасарки.

9.

При ХПН развиваются все клинические синдромы, за исключением: а) астенического; б) дистрофического; в) сердечно-сосудистого; г) костно-суставного; д) цитолитического; е) неврологического; ж) эндокринных дисфункций.

10.

Клиническими проявлениями ХПН может быть все перечисленное, за исключением: а) кожного зуда; б) желудочно-кишечной диспепсии; в) гипопластической анемии; г) гепатолиенального синдрома; д) артериальной гипертензии.

11.

Проявлениями сердечно-сосудистого синдрома при ХПН могут быть: а) острый инфаркт миокарда; б) артериальная гипертензия; в) сосудистый коллапс; г) перикардит;  д) отек легких; е) сердечная астма. Верно: 1) а, в, г, д; 2) б, г, д, е; 3) все верно.

12.

Каковы проявления костно-суставного синдрома при ХПН? а) остеоартроз крупных суставов; б) полиартрит мелких суставов вследствие влияния уремических токсинов; в) остеодистрофия вследствие нарушения обмена кальция; г) периартикулярное отложение солей кальция; д) все перечисленное; е) верно б, в, г.

13.

Какое утверждение относительно нарушения водного баланса при ХПН ошибочно? а) на ранних стадиях нарушается способность почек к концентрации мочи б) на доуремических стадиях развивается полиурия и дегидратация в) в терминальной стадии развиваются олигурия и анурия г) нарушение способности почек к концентрации мочи приводит к синдрому гипергидратации

14.

Какие изменения в моче могут свидетельствовать о почечной не­достаточности? а) протеинурия более 1 г/л; б) макрогематурия; в) гипоизостенурия; г) пиурия; д) микробное число 200 000 в 1 мл.

15.

Какие электролитные нарушения развиваются при ХПН? а) гипокалиемия; б) гиперкалиемия; в) снижение уровня кальция и фосфора; г) гипокальциемия; д) гиперфосфатемия.  Верно: 1) а,в 2) б, г, д 3) б, в.

16.

Укажите проявления желудочно-кишечного синдрома при ХПН: а) сухость и металлический привкус во рту; б) тошнота и рвота; в) стоматит, паротит; г) уремический гастрит; д) диарея вследствие; уремического энтероколита; е) все перечисленное; ж) верно б, г, д.

17.

Самым достоверным признаком ХПН является: а) артериальная гипертензия; б) анасарка; в) повышение уровня креатинина крови; г) олигурия; д) анемия.

18.

Какое из утверждений относительно ХПН ошибочно? а) гормональные нарушения проявляются повышением толерантности к глюкозе и гипергонадизмом; б) поражение периферической нервной системы проявляется полинейропатией, парезами; в) характерен астенический синдром; г) развиваются дистрофические изменения внутренних органов; д) может развиться уремический пневмонит, нефрогенный отек легких.

19.

Компьютерная томография и УЗИ почек при ХПН выявляют: а) увеличение размеров почек; б) деформацию чашечно-лоханочной системы; в) уменьшение размеров почек; г) асимметрию размеров почек; д) тени в лоханках, неровности контура почек.

20.

Какие изменения в крови характерны для ХПН? а) гипохромная анемия, лейкопения; б) нормохромная анемия, тромбоцитопения; в) повышение содержания креатинина и мочевины; г) повышение содержания трансаминаз; д) повышение серомукоида, сиаловых кислот;  Верно: 1) а, в, д 2) б, в 3) все верно.

21.

Какова величина клубочковой фильтрации в латентной стадии ХПН? а) 80-100 мл/мин; б) 60-80 мл/мин; в) 45-60 мл/мин; г) 30-45 мл/мин; д) 20-30 мл/мин.

22.

Чем опасны электролитные нарушения при ХПН? а) при гипокалиемии развиваются блокады сердца; б) гиперкалиемия грозит остановкой сердца; в) нарушение обмена кальция может привести к патологическим переломам костей; г) гипокальциемия приводит к нарушению ритма сердца; д) все перечисленное верно е) верно б, в.

23.

Какое утверждение ошибочно относительно терминальной стадии ХПН? а) развиваются стойкая артериальная гипертензия, ретинопатия, сердечная астма, отек легких; б) возможен геморрагический синдром; в) присоединяются инфекционные осложнения; г) уровень креатинина крови более 1000 мкмоль/л; д) величина клубочковой фильтрации составляет 20-30 мл/мин.

24.

При определения степени тяжести ХПН учитываются все показатели, кроме: а) уровня креатинина крови; б) наличия ацидоза; в) величины клубочковой фильтрации;  г) выраженности протеинурии; д) уровня гемоглобина крови.

25.

К принципам консервативного лечения ХПН относится всё перечисленное, за исключением: а) коррекции кислотно-щелочного состояния б) борьбы с гипокалиемией в) лечения анемии г) уменьшения задержки азотистых шлаков д) гипотензивной терапии.

26.

Какая диета показана больным ХПН? а) высококалорийная, богатая кальцием и калием; б) с ограничением в пище белка; в) с ограничением углеводов и жиров; г) белковая; д) гипохолестериновая, богатая магнием и фосфором.

27.

При какой клубочковой фильтрации больным ХПН проводится консервативное лечение? а) 80-120 мл/мин б) 60-80 мл/мин в) 40-60 мл/мин г) 40-15 мл/мин д) 10-15 мл/мин

28.

С целью уменьшения задержки азотистых шлаков в организме больных ХПН используют все средства, кроме: а) сорбентов; б) слабительных; в) ограничения в пище белка; г)кишечного диализа; д) диуретиков.

29.

Для поддержания кислотно-щелочного равновесия у больных ХПН используют: а) ограничение в пище белка; б) ограничение употребляемой жидкости; в) в/в гидрокарбонат натрия; г) гипертонический раствор глюкозы; д) иммунодепрессанты. Верно: 1) а,в 2) б,г,д 3) а,б.

30.

При лечении ацидоза у больных ХПН наиболее эффективным средством является: а) пульс-терапия метилпреднизолоном; б) 5% р-р глюкозы; в) 10% р-р глюконата кальция; г) 4,2% р-р гидрокарбоната натрия; д) гидрокортизон в/в.

31.

Какие препараты следует назначить больному ХПН при остеодистрофии? а) андрогены; б) анаболические гормоны; в) кортикостероидные гормоны; г) препараты калия, магния; д) препараты кальция, остеохин; е) гидрокарбонат натрия внутрь и в/в.

32.

Какие из препаратов назначают больным ХПН в качестве сорбентов? а) глюконат кальция, кальцемин; б) гидрокарбонат натрия в/в и внутрь; в) дипиридамол, курантил; г) ретаболил, неробол; д) энтеросгель, полифепам.

33.

Для лечения гипопластической нефрогенной анемии больным ХПН назначают: а) препараты железа; б) рекомбинантный эритропоэтин; в) остеохин; г)фолиевую кислоту; д) все верно.

34.

При лечении ХПН показаны противоазотемические средства: а) хофитол, леспенефрил; б) фуросемид, урегит; в) ксилит, сорбит; г) метотрексат, имуран; д) остеохин, карбонат кальция.

35.

Какие из диуретических средств показаны больным ХПН? а) верошпирон, альдактон; б) фуросемид, гипотиазид; в) триамтерен; г) триампур; д) все перечисленные.

36.

При лечении инфекционных осложнений больным ХПН целесообразно назначить: а) цефалоспорины; б) тетрациклины; в) пенициллины; г) аминогликозиды; д) все перечисленные антибиотики.

37.

Опасными осложнениями ХПН являются: а) острая левожелудочковая недостаточность; б) гиперкалиемия; в) фибринозный перикардит; г) инфаркт миокарда; д) тромбоз легочной артерии. Верно: 1) а,б,в 2) в,г,д 3) г,д.

38.

Наиболее перспективным методом лечения ХПН является: а) назначение кортикостероидных гормонов в больших дозах; б) назначение цитостатиков; в) хронический гемодиализ; г) плазмаферез; д) трансплантация почки; е) лимфоцитоферез.

39.

Определите показания к неотложному гемодиализу при ХПН: а) гипокалиемия менее 1 ммоль/л; б) гиперкалиемия выше 7 ммоль/л; в) снижение клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин; г) креатинин крови 800 мкмоль/л; д) клубочковая фильтрация 30- 50 мл/мин. Верно: 1) а,в,д 2) б,г,д 3) б,в.      

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ. Хроническая почечная недостаточность

1-3	9-в	17-е	25-г	33-д
2-1	10-д	18-в	26-б	34-б
3-б	11-г	19-а	27-б	35-а
4-г	12-2	20-в	28-г	36-б
5-б	13-в	21-2	29-д	37-в
6-г	14-г	22-в	30-1	38-1
7-д	15-в	23-е	32-г	39-д
8-а	16-2	24-д	32-д	40-3

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА №1. Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие больная не помнит. Ухудшение 10 дней назад: усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос.

Объективно: температура 37,3 градуса. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области.

 Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №1.

1.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.

Обоснование:

 1) данные жалоб и анамнеза: постоянная головная боль, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость, понос; наличие хронического заболевания почек;

2) объективные данные: субфебрильная температура;

при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая; запах аммиака в выдыхаемом воздухе;

при перкуссии: расширение границ сердца влево;

при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в эпигастральной области;

при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможна анемия, общий анализ мочи: снижение относительной плотности, биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых шлаков в крови, анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, уремическая кома.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

 

ЗАДАЧА №2. Больная Г., 37 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту, периодические головные боли. При просмотре амбулаторной карты выявлены изменения в анализах мочи в виде протеинурии. При осмотре лицо пастозное, кожные покровы бледные, сухие. АД - 170/110 мм рт. ст., сердечные тоны ритмичные, акцент П тона над аортой. В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Общий анализ крови: эр. - 3,0х10/л, Нв - 100 г/л, ц.п.- 0,9, лейк. - 7,8х10/л, формула без отклонений, СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес - 1002, белок - 1,0 г/л, лейк. - 4-5 в п/зр., эр. - 5-8 в п/зр, цилиндры гиалиновые, зернистые. Проба Реберга: креатинин - 250 мкмоль/л, клубочковая фильтрация - 30 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 97%.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Лечение. Показания к гемодиализу.

Результаты дополнительного обследования:

1. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры - 7,8-4,0 см, паренхима истончена, значительно уплотнена - 0,9 см, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоем. Признаки нефросклероза. ЧЛК без особенностей, подвижность почек в пределах нормы.

2. Проба Реберга: см. задачу.

Эталон ответов к задаче №2.

1. Хронический гломерулонефрит, латентный (по клинической классификации Тареева), осложнение: ХПН, 3 интермитирующая стадия (по классификации Лопаткина), артериальная гипертензия, анемия.

2. Обследование: УЗИ почек с целью уточнения размеров почек, состояния паренхимы. Проба Реберга.

3. Дифф. диагноз: с острой почечной недостаточностью, так как есть гиперкреатининемия. В пользу хронической - протеинурия в анамнезе, сухость, бледность кожи, анемия, гипертония, уменьшение размеров почек по УЗИ.

Причина ХПН - латентный гломерулонефрит или латентный пиелонефрит. Наиболее вероятен гломерулонефрит (умеренная протеинурия а анамнезе, нет клиники обострений пиелонефрита: боли, дизурия, повышение температуры тела, лейкоцитурия, по данным УЗИ симметричный процесс в почках). На данный момент диф. диагноз причины ХПН труден. Важно выявление и уточнение стадии ХПН, так как от этого зависит тактика ведения больного.

4. Лечение: низкобелковая диета, некоторое ограничение соли (так как есть АГ, полное исключение соли при ХПН противопоказано, особенно в начальных стадиях). Водный режим адекватный диурезу, жидкость не ограничивать.

- Гипотензивные (в данной стадии применение ИАПФ осторожно, опасно снижение клубочковой фильтрации и гиперкалиемия).

- Энтеросорбенты. Слабительные.

- Лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином перед или во время диализа.

Показания к гемодиализу: снижение клубочковой фильтрации 15 - 10 мл/мин, важно не пропустить срок ввода больного в гемодиализ при ХПН.

ЛИТЕРАТУРА.

а) Ос­нов­ная ли­те­ра­ту­ра

1.Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов. В 2-х т. + CD /под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

2. Внут­рен­ние бо­лез­ни / В.И. Ма­кол­кин, С.И. Ов­ча­рен­ко. – 3-е изд. –М.: Ме­ди­ци­на,2011.

б) До­пол­ни­тель­ная ли­те­ра­ту­ра  

1.Ле­че­ние бо­лез­ней внут­рен­них ор­га­нов / А.Н. Око­ро­ков. – Т. 1,2,3. – Минск: Выс­шая шко­ла, 2006.

2.Внут­рен­ние бо­лез­ни: Пер. с англ. / Под ред. Е. Бра­ун­валь­да. – Т. 1–10. – М.: Ме­ди­ци­на, 2005.

3.Эн­цик­ло­пе­дия ле­карств. – 2001.

4.Паул Л. Марино. Интенсивная терапия, перевод с англ. Гэотар Медицина, Москва, 2010

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.ЦМБ «Консультант врача» - www.rosmedlib.ru

2.ЭБС «Консультант студента» - www.studmedlib.ru

3.Журнал Сonsilium-medicum - www.consilium-medicum.ru

4.http://www.nlm.nih.gov/

5.ГЦНБ (государственная центральная научная библиотека). www.scsmi.rssi.ru

Тема: Хроническая почечная недостаточность

Цель занятия: овладение студентами методиками клинического обследования больных с хронической почечной недостаточностью и умениями обобщить полученные данные для установления диагноза заболевания в его типичном проявлении, проведения дифференциальной диагностики и выбора метода лечения.

Студент должен знать:

1. Классификацию, этиологию, патогенез, картину морфологических изменений при ХПН.

2. Клинические синдромы ХПН.

3. Характеристику лабораторных и инструментальных методов исследования.

4.Правила формулировки диагноза в соответствии с клиническими классификациями.

5. Осложнения ХПН.

6. Принципы медикаментозного лечения ХПН в зависимости от стадии болезни.

7. Показания к гемодиализу.

Студент должен уметь:

1. Выявлять у пациентов типичные симптомы ХПН.

2. Целенаправленно собирать анамнез заболевания - расспрос пациента, выявление характерных жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни.

3. Проводить осмотр и физикальное исследование пациента.

4. Составить план лабораторных и инструментальных исследований и трактовать их результаты.

5. Оценить выявленные при обследовании пациента патологические изменения и сформулировать предварительный диагноз.

6. Формулировать и обосновать развернутый клинический диагноз заболевания.

7. Выбрать и обосновать схему лечения заболевания и прогнозировать его течение.

Содержание занятия

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, возникающий в результате первичного или вторичного хронического заболевания почек, обусловленный прогрессирующим склерозированием ткани почки и гибелью нефронов. Частота ХПН варьирует в различных странах в пределах 100-600 человек на 1 млн. взрослого населения.

При ХПН происходит необратимое нарушение функций почек по очищению крови от азотистых шлаков, выработке эритропоэтина, ответственного за образование элементов красной крови, удалению излишков воды и солей, а также обратному всасыванию электролитов. Следствием ХПН становится расстройство водного, электролитного, азотистого, кислотно-щелочного равновесий, что влечет необратимые сдвиги в состоянии здоровья и нередко становится причиной смерти при терминальном варианте ХПН. Диагноз ставится при нарушениях, регистрирующихся на протяжении трех месяцев и дольше. Сегодня ХПН называется также хронической болезнью почек (ХБП). Этим термином подчеркивается потенциальная возможность развития тяжелых форм почечной недостаточности даже при начальных стадиях процесса, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) еще не снижена. Это позволяет более внимательно заниматься пациентами с малосимптомными формами почечной недостаточности и улучшать их прогноз. Диагноз ХПН выносится, если у пациента в течение 3 месяцев и более наблюдается один из двух вариантов почечных нарушений: Повреждения почек с нарушением их строения и функции, которые определяются лабораторно или инструментальными методами диагностики. При этом СКФ может снижаться или оставаться нормальной. Имеется снижение СКФ меньше 60 мл за минуту в сочетании с повреждениями почек или без них. Такой показатель скорости фильтрации соответствует гибели порядка нефронов.

Приводят к ХПН: 1) Заболевания почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, туберкулез почек, гидронефроз, поликистоз почек, рак почки, нефролитиаз. 2) Патологии мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь, стриктуры уретры. 3) Сердечно-сосудистые болезни: артериальная гипертензия, атеросклероз, в т.ч. ангиосклероз почечных сосудов. 4) Эндокринные патологии: сахарный диабет. 5) Системные заболевания: амилоидоз почек, геморрагический васкулит.

Процесс замещения пораженных клубочков почки рубцовой тканью одновременно сопровождается функциональными компенсаторными изменениями в оставши