Диагноз поставлен на основании

1) Жалоб: интенсивные опоясывающие боли в эпигатсральной области с преимущественной локализацией в левом подреберье, многократная рвота, вздутие живота, снижение аппетита.

2) Анамнез: прием накануне острой пищи и алкоголя, стресс

3) Осмотр: положительный симптом Керте

VIII. План исследований

Лабораторные исследования: ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови

Инструментальные исследования: УЗИ почек, поджеудочной железы, СКТ брюшной полости, ЭКГ, Рентгренография грудной клетки в 2 проекциях, Эзофагогастроскопия диагностическая

 

 

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Данные лабораторных исследований.

1). Общий анализ мочи (11.09.19 г.):

Цвет - янтарный

Реакция – кислая (ph - 6)

Удельный вес – 1023

Прозрачная

Лейкоциты – не обнаружено.

Эритроциты - 1.

Белок – 1.852

Сахар – отр

Аскорбиновая кислота - отр

Кетон – 1

Уробилиноген – 17.00

Билирубин - отр

Нитриты - отр

Заключение:  микрогематурия, протеинурия

2). Микроскопия мочи

Лейкоциты 6-10

Слизь - присутствует

Эритроциты до целого в п.зр.

Гиалиновые цилиндры- присутствуют

Заключение: лейкоцитурия, гематурия, наличие слизи, цилиндрурия

3). Общий анализ крови (10.09.2019 г.):

Лейкоциты –19.2∙10⁹ / л

Эритроциты – 6.18∙10^12/л

Гемоглобин – 189.00 г/л

Гематокрит - 0.557

Средний объем эритроцитов - 90.1

Среднее содержание гемоглобина в эритроците - 30.6

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците - 339 г/л

Тромбоциты - 162∙10⁹  / л

Моноциты, базофилы, эозинофилы - 5.7%

Лимфоциты –9.1%

Нейтрофилы - 85.7%

Нейтрофил - 16,5*10^9/л

Заключение: лейкоцитоз, эритроцитоз, повышено содержание гемоглобина и гематокрита, тромбоцитопения, лимфоцитопения

Протромбин по Квику - 72.60%

Протромбированное время 11.90

АЧТВ – 30.50

Фибриноген по Клауссу  – 8.18

МНО – 1.15

Заключение: снижен показатель протромбина по Квику, повышен показатель протромбинового времени, фибриногена по Клауссу, МНО.

 

Общий анализ крови (22.09.19)

Лейкоциты –12.2∙10⁹ / л

Эритроциты – 5.34∙10^12/л

Гемоглобин – 165.00 г/л

Гематокрит - 0.484

Средний объем эритроцитов - 90.6

Среднее содержание гемоглобина в эритроците - 30.9

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците - 341 г/л

Тромбоциты - 400∙10⁹  /л

Моноциты, базофилы, эозинофилы - 5.2%

Лимфоциты –16.1%

Нейтрофилы - 85.7%

Нейтрофил - 9,7*10^9/л

Заключение: лейцитоз, эритроцитоз, повышено содержание гемоглобина и гематокрита, тромбоцитоз

4)Биохимический анализ крови (10.09.19 г.):

  Общий белок – 65.40 г/л

Билирубин общий – 24.60 мкмоль/л

Билирубин прямой - 23.10 мкмоль/л

Аспартатаминотрансфераза - 40.40 Ед/л

Аланинаминотрансфераза - 38.70 Ед/л

Альфа-амилаза общая в сыворотке - 542.70 Ед/л

Калий – 4.26 ммоль/л

Натрий - 138.20

Хлориды в сыворотке или ликворе - 99.40 ммоль/л

Креатинин – 106.00 ммоль/л

Мочевина – 3.62 ммоль/л

Заключение: повышено содержание билирубина общего, билирубина прямого, аспартатаминотрасферазы, альфа-амилазы общей в сыворотке, снижено содержание общего белка.

 

Биохимический анализ крови (19.09.19)

Альфа-амилаза общая в сыворотке - 181.00 Ед/л

Аспартатаминотрансфераза - 28.00 Ед/л

Аланинаминотрансфераза - 68.00 Ед/л

Мочевина – 4.29 ммоль/л

Билирубин общий – 5.00 мкмоль/л

Креатинин – 91.00 ммоль/л

Заключение: повышено содержание Альфа-амилазы общей в сыворотке, Аланинаминотрансферазы

2. Данные инструментальных исследований.

Эзофагогастроскопия диагностическая (13.09.2019): Пищевод свободно проходим, слизистая светло-розовая. Кардия смыкаема не полностью. При срыгивании пролапс слизистой желудка, Z-линия на 1 см выше пищеводно-желудочного переходи. Желудок расправился воздухом, слизистая розовая, складки обычные. Перистальтика циркулярная. Привратник смыкается. Луковица 12-перстой кишки без деформаций, слизистая розовая, отечная, очагово гиперемирована, определяется несколько плоских эрозий с точечными геморрагиями. Постбульбарный отдел без особенностей. БДС не выбухает.

Заключение: ГПОД. Эрозивно-геморрагический бульбит.

Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях (11.09.2019): Легкие без видимых патологических изменений, корни структурные. Диафрагма приподнята, контуры ее ровные. Синусы свободны. Сердце, аорта без особенностей. ЭЭД=0.289 м3в.

 

ЭКГ: Р=0.10, QRST=0.30, PQ=0.14, QRS=0.06, RR=0.56, систолический показатель=108.

Заключение: Синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС. Других изменений нет.

 

Узи почек: Правая почка: размеры 12,3*5,3 см, толщина паренхимы 2,0 см, структура паренхимы: кортика-медулярная дифференцировка сохранена, полостая система не расширена.

Левая почка: размеры 11,5*5,4см, толщина паренхимы 2,0см, структура паренхимы: кортико-медулярная дифференцировка сохранена, полостая система не расширена.

 

УЗИ поджелудочной железы: тело толщиной 2,8 см, плотная, неоднородная, по контуру узкая полоска жидкости.

 

СКТ брюшной полости: На серии компьютерных томограмм - печень обычно расположена, не увеличена, нормальной плотности, архитектоника не изменена.

Желчный пузырь и видимые желчевыводящие пути - без патологических изменений, рентгеноконтрастных конкрементов в них не выявлена.

Положение, форма и размеры селезенка не изменены: структура гомогенная, обычной плотности.

Поджелудочная железа размерами: хвост до 3.4 см, тело до 2,7 см, головка до 4,0 см, структура железы несколько неоднородна.

Умеренно инфильтрирована парапанкреатическая клетчатка в области хвоста.

Надпочечники обычно расположены правильной формы, размеры, структура, плотность не изменены.

Почки обычно расположены, бобовидно формы, не увеличены, чашечно-лоханочная система не деформирована, плотность и толщина паренхимы обычные.

Аорта и нижняя полая вена не расширены.

Увеличенных лимфатических узлов не выявлено.

Видимых косто-структурных изменений в зоне исследования не определяется.

Заключение: признаки острого панкреатита.

 

 

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ведущий клинический синдром у данного больного – абдоминальный болевой синдром

Похожими симптомами сопровождаться следующие заболевания:

1. Острый холецистит

2. Острый инфаркт миокарда

3. Перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки

4. Острый панкреатит

 

I) Предположим, что у нашего пациента острый холецистит.

Для острого холецистита характерны симптомы, имеющиеся и у больного: возникновение болевого синдрома связано с алиментарным фактором, диспептические расстройства в виде тошноты и рвоты без признаков облегчения.

Для острого холецистита характерна режущая боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, правое плечо и ключицу, рвота желчью, повышение уровня температуры. У нашего пациента боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, правое плечо и ключицу, рвота желчью, повышение уровня температуры не отмечалось. У нашего пациента резкая боль в эпигастральной области опоясывающего характера с преимущественным расположением в левом подреберье, вздутие живота, напряжение брюшной стенки области правого подреберья, рвота съеденной накануне пищей.

Для острого холецистита характерно наличие ЖКБ в анамнезе У нашего пациента в анамнезе ЖКБ отсутствует.. У нашего пациента в анамнезе имеется употребление алкогольной продукции, острой пищи.

Для острого холецистита характерно наличие наличие изменённого (желтушного) цвета кожного покрова и склер, повышение температуры, язык сухой и обложен желтым налетом, при осмотре живота можно увидеть отставание в акте дыхания правого подреберья, вплоть до появления выбухания в проекции желчного пузыря, при пальпации определяются положительные симптомов Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. У нашего пациента цвет кожного покрова бледно-розовый, склеры белого цвета, температура не повышалась, язык влажный и обложен белым налетом, при осмотре живот равномерно учавствует в акте дыхания, выбуханий нет, определяется положительный симптом Керте.

Для острого холецистита, как и у нашего пациента, характерно в анализе крови повышение уровня уробилиногена, общего билирубина, лейкоцитоз.

Для острого холецистита характерно содержание аспартатаминотрасферазы, альфа-амилазы общей в сыворотке в норме. У нашего пациента содержание аспартатаминотрасферазы, альфа-амилазы общей в сыворотке значительно повышено.

Для острого холецистита при УЗИ характерно увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок, неровность контуров, наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря. А у нашего пациента при УЗИ-исследовании патологических признаков желчного пузыря и видимых желчных протоков выявлено не было. У нашего пациента на УЗИ-исследовании тело поджелудочной железы толщиной 2,8 см, плотная, неоднородная, по контуру узкая полоска жидкости.

На СКТ брюшной полости при остром холецистите наблюдается утолщение стенок до 3-5 мм и более. У нашего пациента поджелудочная железа размерами: хвост до 3.4 см, тело до 2,7 см, головка до 4,0 см, структура железы несколько неоднородна.

Учитывая несоответствие клиники, лабораторных показателей и характеристику инструментального исследования, диагностируемых у пациента, диагноз «острый холецистит» исключается.

 

II) Предположим, что у нашего пациента острый инфаркт миокарда.  

Для острого инфаркта миокарда характерны симптомы, имеющиеся и у больного: боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, вздутие живота.

Для острого инфаркта миокарда характерна боль сжимающая в эпигастральнй области переходящая за грудину с последующей иррадиацией в левое плечо, лопаткку. У нашего пациента боль в эпигастральной области опоясывающего характера с напряжением брюшной стенки в области левого подреберья.

Для острого инфаркта миокарда характерно в анамнезе наличие стенокардии, артериальной гипертензии, также возможно развитие болевого синдрома после приема любого вида пищи. А у нашего пациента в анамнезе отсутствовало стенокардии, артериальной гипертензии выявлено не было. У нашего пациента в анамнезе имеется употребление накануне алкогольной продукции, острой пищи.

При остром инфаркте миокарда при пальпации живота болезненности выявлено не будет. У нашего пациента выявлен положительный симптом Керте.

При остром инфаркте миокарда в анализе крови характерно повышение Тропонины Т, Тропонины I, КФК, миоглобинов, КФК МВ, аспартатаминотрасферазы. У нашего пациента в анализе крови повышено содержание билирубина общего, билирубина прямого, аспартатаминотрасферазы, альфа-амилазы общей в сыворотке, снижено содержание общего белка.

При остром инфаркте миокарда при проведение ЭКГ отмечается Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта, появление патологического зубца Q (таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды), Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы, Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения), Отрицательный зубец T над областью инфаркта. У нашего пациента на ЭКГ-снимке обнаружена синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, а также отмечено отсутствие патологических изменений во всех отведениях.
Учитывая несоответствие клиники, лабораторных показателей и характеристику инструментального исследования, диагностируемых у пациента, диагноз «острый инфаркт миокарда» исключается.

 

 

III) Предположим, что у нашего пациента перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

 Для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характерна, как и у нашего больного, боль в эпигастральной области.

Для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характерна «кинжальная» боль в эпигастральной области, иногда сопровождающейся потерей сознания. Боли иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу. У нашего пациента боль опоясывающего характера в эпигастральной области с четким сохранением сознания. 

Для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе характерны провоцирующие факторы, такие как длительный прием НПВС, травмы, неврологические заболевания, гормонотерапия, а также наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. У нашего пациента отсутствовал длительный прием НПВС, неврологические заболевания. Язвы желудка или двенадцатиперстной кишки также в анамнезе не выявлено. У нашего пациента в анамнезе отмечен прием накануне алкогольной продукции и острой пищи.

Для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характерна тахипное, язык чистый, живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, положительный симптом раздражения брюшины, отсутствие печеночной тупости. У нашего пациента дыхание нормальное, язык обложен белым налетом, живот симметрично участвует в акте дыхания, напряжен в эпигастральной области с преимущественным расположением в левом подреберье, имелся метеоризм, симптом раздражения брюшины отрицательный, при перкуссии над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический звук, симптом Керте положительный.

Для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при ЭКГ исследовании характерна брадикардия. У нашего пациента была отмечена тахикардия.

Для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при ректальном исследовании характерна болезненность в области двугласова пространства. У нашего пациента при ректальном исследовании отмечена безболезненность двугласова пространства. 

Для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в биохимическом анализе мочи характерно повышение уровня мочевины, креатинина. У нашего пациента повышены содержание билирубина общего, билирубина прямого, аспартатаминотрасферазы, альфа-амилазы общей в сыворотке.

Для перфоративной язвы желудка и двенадцатеперстной кишки при обзорной рентгенографии выявляется свободный газ под куполом диафрагмы. А у нашего пациента при обзорной рентгенографии диафрагма приподнята, контуры ее ровные.

Для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при проведении ЭФГДС определяется наличие язвы с перфоративным отверстием. У нашего пациента диагностированы ГПОД, эрозивно-геморрагический бульбит.

Для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при проведении КТ с пероральным контрастированием отмечают наличие контраста в желудке, ДПК и брюшной полости, обнаружение язвы и перфоративного отверстия.

Учитывая несоответствие жалоб, клиники, лабораторных показателей и характеристику инструментальных исследования, диагностируемых у пациента, диагноз «перфоративная язва желудка и двенадцатиперстой кишки» исключается.

 

IV) Предположим, что у нашего пациента острый панкреатит.

При остром панкреатите боль имеет интенсивный, постоянный, опоясывающий характер в эпигастральной области с ее преимущественным расположением в левом подреберье, также имеет свойство иррадиировать в поясницу, грудь. У нашего пациента при поступлении были интенсивные, постоянные, опоясывающие боли в эпигастральной области с преимущественным расположением в левом подреберье.

При остром панкреатите болевой синдром проявляется после приема жирной, острой пищи или алкоголя. У нашего пациента боли появились после продолжительного приема острой пищи и алкогольной продукции.

При остром панкреатите проявляется многократная рвота съеденной накануне пищей. У нашего пациента на момент поступления были жалобы на многократную рвоту съеденной накануне пищей.

При остром панкреатите при осмотре характерно сохранение нормальной температуры тела, язык сухой с белым налетом, вздутие живота, пятна цианоза на боковых стенках живота (положительный симптом Грея-Тернера). У нашего пациента при поступлении температура тела не повышалась, язык влажный с белым налетом, вздутие живота.

При остром панкреатите при пальпации отмечаются положительные симптомы Керте, Мейо-Робсана, Воскресенского, Грюнвальда. А у нашего пациента при осмотре выявлен положительный симптом Керте.

При остром панкреатите характерно повышение уровня альфа-амилазы, АЛТ, АСТ. У нашей пациентки повышен уровень альфа-амилазы (542,70 Ед/л), АЛТ (38,70 Ед/л), АСТ (40,40 Ед/л).

При остром панкреатите во время проведения УЗИ-исследования характерно увеличение размеров поджелудочной железы, контуры не четкие, наличие жидкости вокруг железы. У нашего пациента при УЗИ-исследовании тело поджелудочной железы толщиной 2,8 см, плотная, неоднородная, по контуру узкая полоска жидкости.

При остром панкреатите при проведении СКТ-исследования отмечались признаки увеличения поджелудочной железы, ее неоднородность. У нашего пациента при СКТ-исследовании выявлены признаки увеличения поджелудочно железы: хвост до 3.4 см, тело до 2,7 см, головка до 4,0 см, структура железы несколько неоднородна.

На основании жалоб пациента, клиники, лабораторных показателей и характеристики инструментальных исследований, диагностируемых у пациента, диагноз «острый панкреатит» можно подтвердить.

 

 

XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Клинический диагноз:

Основное заболевание: острый панкреатит

Осложнение основного заболевания:  -

Сопутствующие заболевания: -