Опиоидные (наркотические) анальгетики

В организме есть свои защитные механизмы от боли.

Вызванные болевым раздражением импульсы поступают в зад­ние рога спинного мозга. Здесь происходит пере­ключение с афферентных волокон на вставочные нейроны. Затем по восходящим афферентным волокнам болевые импульсы идут к вышележащим отделам — ретикулярной формации, таламусу, гипо­таламусу, лимбической системе и коре мозга.

В организме имеется антиболевая система, оказывающая тормозное влияние на передачу болевых импульсов в ЦНС. Нисходящее торможение осуществляется при помощи серотонинергических, норадренергических и энкефалинергических нейронов.

 Эндогенные пептиды с анальгетической активностью (эндорфины и энкефалины) взаимодействуют со специфическими опиоидными рецепторами, которые обнаружены в ЦНС и внутренних органов.

Если рецепторы заняты, то не проходят болевые импульсы в ЦНС.

Наркотические анальгетики связываются с опиоидными рецепторами.и ослабляют проведение боли. Их д-е сильнее, чем эндогенных в-в.

Наркотические анальгетики:

• Снотворный мак и его млечный сок
• производные фенантрена: морфин, кодеин, героин, омнопон (морфин, кодеин, папаве­рин, нарцеин, тебаин)
• синтетические соединения — промедол, фентанил.

Пути проведения боли. HP—ноцицептивное раздражение; серот.—серотонинергические волокна; норадр.— норадренергические волок­на; пепт.—пептидергические волокна; (—)—тормозный эффект; 1—околоводопроводное серое вещество; 2 — большое ядро шва; 3 — голубое пятно; 4—болынеклеточное ретикулярное ядро; 5—гигантоклеточное ретику­лярное ядро; 6—парагигантоклеточное ретикулярное ядро

Морфин (Morphinum) — Вводят морфин под кожу, внутримышечно, в тяжелых случаях — внутривенно. При назначении внутрь морфин менее эффективен в связи с низкой биодоступностью (24%); действует через 20—30 мин.

Морфин мало липофилен и лишь частично проникает через гематоэнцефалический барьер. Длительность действия морфина — 4—5 ч (t½— 2—3 ч). Существуют препараты морфина для назначения внутрь пролонгированного действия (таблетки, которые высвобождают морфин в течение 12 или 24 ч).

Фармакологические эффекты морфина:

1. Анальгезия. Механизм анальгетического действия морфина:

а) нарушение проведения болевых импульсов в афферентных путях ЦНС-

б) усиление нисходящих тормозных влияний на проведение болевых импульсов в афферентных путях ЦНС;

в) изменение эмоционального отношения к боли.

2) Эйфория. Характеризуется чувством ком­форта, отсутствием неприятных ощущений и переживаний, рассеивается внимание, усиливается воображение. Лежит в основе зависимости.

3) Седативное действие.

4) Миоз (сужение зрачков) связан с тем, что морфин стимулирует центры глазодвига­тельных нервов.Точечные зрачки — характерный признак систематического применения морфина.

5) Брадикардия связана со стимуляцией морфином центров блуждающих нервов.

6) Угнетение дыхания- снижает чувствительность дыхательного центра к СО2. В терапевтиче­ских дозах морфин мало уменьшает объем дыхания, так как дыхание становится бо­лее редким, но более глубоким. При передозировке - дыхание становится периодическим.

Морфин повышает тонус бронхов (стимуляция центров вагуса и гистаминогенное действие).

7. Противокашлевое действие - угнетает кашлевой центр в продолговатом мозге

8.  Вызывает тошноту, рвоту, так как стимулирует ре­цепторы триггер-зоны (пусковая зона) рвотного центра.

9. Снижение моторики и секреции желудочно-кишечного тракта. Морфин замедляет перистальтику и повышает тонус сфинктеров желудочно-кишечного трак­та. Систематическое применение морфина сопровождается запором. Морфин уменьшает секрецию желчи, секрецию поджелудочной железы, желез ки­шечника.

Морфин повышает тонус сфинктера Одди и желчевыводящих протоков (повышает­ся давление желчи).

10.Влияние на мочевыводящие пути. Морфин повышает тонус мочеточников (может провоцировать приступ почечной колики), сфинктера мочевого пузыря и уретры (может вызывать задержку мочеиспускания).

Побочное и токсическое действие морфина. Побочное действие морфина может прояв­ляться тошнотой, рвотой, констипацией, брадикардией, урежением дыхания.

В связи с повышением уровня СО2 возможны расширение сосудов головного мозга и повы­шение внутричерепного давления.

При повторных применениях морфин вызывает:

• привыкание
• лекарственную зависи­мость (морфинизм). тк вызывает эйфо­рию, а при отмене морфина развиваются абстиненцию(10 дней): вначале — слезотечение, насморк, потливость, гусиная кожа, затем — беспокойство, тахикар­дия, тремор, тошнота, рвота, диарея, сильные боли в животе, спине, конечностях. Морфин проникает через плацентарный барьер, поэтому у женщин, которые принимали си­стематически морфин во время беременности, рождаются дети с лекарственной зависимостью к нему.

Не используют:

- для обезболивания родов из-за возможного угнетения дыхательного центра у плода.

- детям в возрасте до двух лет и пожилым людям, так как они очень чувствительны к это­му препарату- Мб остановка дыхания

- кормящим женщинам, так как с молоком матери морфин попада­ет в организм ребенка и может вызывать тяжелое отравление.

- при артериальной гипотензии, бронхиальной астме, повышении внутричерепного давления,

Острое отравление морфином:

• поверхностное редкое дыхание,
• резкое сужение зрачков (при асфиксии зрачки расширяются),
• гиперемия кожи,
• брадикардия,
• снижение артериального давления и температуры тела,
• Тяжелое отравление морфином может привести к летальному исходу вследствие оста­новки дыхания.

Помощь

• вводят внутримышечно или внутривенно антагонист опиоидных рецепторов налоксон,  налтрексон.

У  лиц с лекарствен­ной зависимостью к опиоидным анальгетикам налоксон вызывает явления абстиненции.

• Морфин выделяется в просвет желудка, проводят повторные промывания желудка 0,02% раствором калия перманганата (для окисления морфина) и теплой водой с взвесью акти­вированного угля (для адсорбции морфина).
• После промывания желудка перманганатом калия больному дают внутрь активированный уголь и солевое слабительное, препятствующие всасыванию морфина из кишечника.
• В случае глубокого угнетения дыхания прибегают к искусственной вентиляции легких.
• Форсированный диурез
• Тепло

Применение.

• Как анальгетическое средство при травмах, ожогах, различных заболеваниях, которые сопровождаются сильными болями (инфаркт мио­карда, злокачественные опухоли и др.), при подготовке больных к хирургическим операциям и в послеоперационном периоде. Применением при сильных болях достигается профи­лактика болевого шока.
• Для обезболивания родов – промедол.
• Нейролептанальгезия- фентоламин +дроперидол = таламонал
• При болях, связанных со спазмами гладких мышц внутренних органов (например, при ки­шечной, почечной коликах), морфин используют в комбинации со спазмолитическими сред­ствами — атропином, дротаверином (но-шпа), папаверином и др., чтобы воспрепятствовать стимулирующему влиянию морфина на гладкие мышцы. Или- промедол и морфин (спазмолитическое действие)

Омнопон (Omnoponum) — смесь пяти алкалоидов опия (морфин, кодеин, папаве­рин, нарцеин, тебаин). Содержание морфина в омнопоне составляет 48—50%. Благодаря высо­кому содержанию морфина омнопон применяется по тем же показаниям, что и морфин. В отличие от морфина омнопон не вызывает спазма гладких мышц, так как содержит алкалоид изохинолинового ряда — папаверин, обладающий миотропными спазмолитическими свойствами. При болях, связанных со спазмами гладких мышц, например при почечной и печеночной коли­ках, омнопон имеет преимущество перед морфином.

Кодеин (Codeine) — алкалоид опия; 3-метиловый эфир морфина. В терапевтических дозах по анальгетическому действию примерно в 10 раз менее эффективен по сравнению с морфином (увеличение дозы невозможно в связи с рвотным действием, констипацией, угнетением жиз­ненно важных центров). В то же время кодеин более пригоден для назначения внутрь (биодо­ступность кодеина 50%). Прим- е - как обезболивающее в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, например с парацетамолом и противокашлевое.

Производные фенилпиперидина

Тримеперидин (Trimeperidme; промедол) по сравнению с морфином в 2 раза менее активен и менее эффективен; слабее действует на дыхательный центр и центры блуждающих нервов. Обладает слабыми спазмолитическими свойствами. Стимулирует сокращения миометрия. Длительность действия — 2—4 ч.

Просидол (Prosidol) по химической структуре и свойствам близок к тримеперидину. При применении в виде буккальных (защечных) таблеток производит быстрый анальгетический эффект. Препарат вводят также под кожу и внутривенно.

Фентанил (Fentanyl) Примерно в 100 раз активнее морфина, то есть применяется в дозах, которые в 100 раз меньше, чем дозы морфина. Препарат вводят внутривенно или внутримышечно. Длительность действия фентанила — 20—30 мин. Фентанил сильнее, чем морфин, угнетает центр дыхания. В связи с холиномиметическими свойствами фентанил вызывает брадикардию, снижает артериальное давление.

Применяют фентанил для премедикации перед хирургическими операциями, для обезболи­вания в послеоперационном периоде. Раствор фентанила вводят внутривенно в течение 5— 10 мин (при быстром введении возможен спазм дыхательныхт мышц).

В сочетании с нейролептиком дроперидолом (комбинированный препарат — Таламонал) фентанил применяют для нейролептаналгезии (метод обезболивания с сохраненным сознани­ем при хирургических операциях).

Дроперидол:1) потенцирует анальгетическое действие фентанила;

                2) устраняет чувство тревоги, страха, беспокойство, способствуя развитию безразличного отношения к окружающему (состояние нейролепсии).

Фентанил- обезболивающее.

Буторфанол (морадол) стимулируют к-рецепторы, но блокируют μ-рецепторы. Поэтому их называют агонистами-антагонистами опиоидных рецепторов. По сравнению с морфином менее опасны в отношении лекарственной зависимо­сти, меньше угнетают дыхание.

Буторфанол стимулирует сигма-рецепторы (особый подтип рецепторов, которые в настоя­щее время не считают опиоидными), и поэтому при его применении могут быть дисфория, гал­люцинации, тахикардия, повышение артериального давления. Вводят внутривенно и внутримышечно. Длительность действия 3-4 ч.