Результаты лечения диады «мать в депрессивном состоянии-ребенок»

 

По мнению Murray, материнская депрессия оказывает большее влияние на развитие ребенка в первые месяцы его жизни, чем в любом другом возрасте. Исходя из этого можно считать, что существует инициальный период восприимчивости, когда ребенок чувствителен к нарушению различных типов регуляторного поведения, связанному с депрессией у матери. Поэтому нам было интересно применить раннее вмешательство, чтобы повлиять на взаимодействие в диаде начиная с первых месяцев жизни ребенка.

На основании опыта, полученного в Великобритании, Сох выделил три группы матерей, страдающих депрессией: • первые нуждались только в поддержке и психологическом консультировании, предполагающем выслушивание того, о чем они хотят рассказать; эту помощь можно оказывать на дому. Наше вмешательство было направлено преимущественно на эту группу женщин, • вторые нуждались в большем участии врача и назначении антидепрессантов в необходимой дозе и в течение достаточно продолжительного времени, учитывая то, что послеродовая депрессия плохо поддается лечению антидепрессантами, • в третью группу входят женщины с наиболее тяжелыми формами депрессии, нуждающиеся в специализированной психиатрической помощи.

Методы лечения

Cooper и Murray показали, что после проведенного лечения (психологическое консультирование и когнитивнобихевиоральная терапия) у 77% матерей, страдающих депрессией, через пять месяцев после родов психопатологическая симптоматика заметно редуцировалась, а 40% женщин выздоровели спонтанно.изучил три группы матерей, страдающих депрессией и имеющих детей в возрасте от 8 до 18 недель. Одна группа (контрольная) матерей, страдающих депрессией, лечение не получала. В каждой группе соответственно применялись следующие методы терапии: • недирективное психологическое консультирование; • когнитивнобихевиоральная терапия, направленная на отношения с ребенком; • краткосрочная динамическая психотерапия.

Из всех методов лечения женщины предпочли когнитивную терапию.

В результате лечебного вмешательства ремиссия наступала в среднем через 4,5 месяца после рождения ребенка, тогда как такой же результат в контрольной группе (матери, страдавшие депрессией, но не получавшие лечения) был отмечен только через 18 месяцев. Однако и по истечении 18 месяцев лечебные вмешательства не оказали особого влияния ни на качество взаимодействия матери и ребенка, ни на развитие когнитивных функций и особенности привязанности ребенка.

О'Нага рекомендует отдавать предпочтение интерперсональной, а не когнитивной терапии, поскольку он придает исключительно важное значение контексту межличностных отношений. Вероятно, последние - основная надежда при депрессии у матери, имеющей ребенка. Курс интерперсональной терапии состоит из 1220 сеансов, в основном они ориентированы на исполнение родительской роли и на решение супружеских конфликтов. По данным О'Нага, этот метод психотерапии приводит к редуцированию симптомов депрессии у матерей. Обзор исследований, нацеленный на анализ эффективности различных профилактических мер, принимаемых среди маленьких детей, показывает, что раннее вмешательство в функционирование семьи результативно, а если в ходе вмешательства в течение трех месяцев происходит по меньшей мере 11 встреч, то можно получить более длительный и стойкий эффект. Ниже мы рассмотрим вспомогательные методы психотерапии, описанные Cramer и Palacio Espasa в их работе, которые они применяли в стационаре во время медикопсихологических консультаций.

Лекарственная терапия послеродовой депрессии

На конгрессе, организованном Магсй Society, проходившем в Кембридже в 1994 году, впервые шла речь о химиотерапевтических методах лечения послеродовой депрессии. Wisner и Wheeler наглядно показали значение профилактического лечения антидепрессантами с целью избежать рецидивов послеродовой депрессии. Gregoire продемонстрировал влияние приема эстрадиола в течение 12 дней каждый месяц (на 4, 5 и 6й месяцы) на редуцирование симптомов послеродовой депрессии.и его коллеги подтвердили целесообразность лечения апоморфином, который назначается в дозе 0,005 мг/кг через четыре дня после родов. В результате такого лечения увеличивается концентрация рецепторов дофамина и наступает улучшение у матерей, страдающих депрессией в рамках биполярного расстройства, и у матерей с непсихотической депрессией, у которых в анамнезе было униполярное аффективное расстройство. Эстрогены также повышают чувствительность дофаминергических постсинаптических образований и предупреждают рецидивы депрессии.

По мнению Cohen, послеродовой период - время повышенного риска возникновения и усиления симптомов как депрессии, так и тревоги, достигающих степени панических приступов. Cohen считает, что во время беременности следует назначать только вальпроат натрия.

Другие методы лечения послеродовой депрессии

Pickens и Field предложили лечебное вмешательство для улучшения качества взаимодействий между матерью, страдающей депрессией, и пятимесячным ребенком. Действительно, по их описанию, такие матери не могут выполнять свои обязанности, они вялые, с трудом оживляются, слабо реагируют на своих детей. По мнению этих авторов, при послеродовой депрессии, которая и так сопровождается снижением активности, обучение матерей подражанию с целью снижения возбудимости менее эффективно, чем обучение проявлять внимание и заботу. Авторы утверждают, что наиболее эффективным методом, позволяющим добиться положительных изменений во взаимодействии диады «мать в депрессивном состоянии ребенок», а также вызвать чувство интереса и радости у ребенка, является обучение вниманию к ребенку и заботе о нем, а не сеансы подражания ребенку матерью. Посещения на дому в течение первого года жизни ребенка описаны многими авторами. Исследования Heinicke и его коллег показывают, что в среднем после 12 посещений на дому в 75% случаев достигаются положительные изменения внутрисемейных отношений.

Матери, страдающие депрессией, нередко ощущают собственную несостоятельность или непригодность к выполнению материнских обязанностей, иногда это усугубляется заключениями, безапелляционно высказываемыми специалистами. Нейтральная информация, сообщаемая с использованием эмпатии и не выходящая за рамки недирективного психологического консультирования, может упростить этим женщинам доступ к информационным сетям, группам поддержки или к психотерапии, а также облегчить дальнейший уход за ребенком. Процессы и изменения при различных методах психотерапии диады «мать-ребенок» RobertTissot и Cramer оценили результаты краткосрочной психотерапии при послеродовой депрессии у матерей, имеющих детей в возрасте от 7 до 18 месяцев, изучив модификации функциональных и поведенческих признаков у ребенка, модификации во взаимодействиях матери и ребенка, а также изменения материнских представлений (репрезентаций). Они установили связь между особенностями развития депрессии у матери, качеством ее самооценки и ощущением своей полезности.

Эти авторы констатировали, что предпринятое лечение при функциональных расстройствах у ребенка эффективнее, чем при поведенческих нарушениях, связанных с более поздним возрастом, при этом наиболее показательно улучшение при расстройствах сна.

Выраженность депрессии после применения краткосрочной терапии возвратилась к «исходному состоянию» участников контрольной группы, но более важным моментом были расстройства у детей, вызванные разлукой с матерью, получающей лечение. Материнская чувствительность, измеренная по шкале Ainsworth, после лечения (в ходе игры с объектом или без него) повысилась. В соответствии с «Индексом заботы» (Care Index), предложенным Crittenden, у матерей ослаблен контроль, они более пассивны, в то время как показатель их материнской чувствительности после лечения остается стабильным, при этом дети становятся более общительными, менее вялыми и менее капризными. RobertTissot и Cramer отмечают, что через шесть месяцев после окончания лечения сохраняется симптоматическое улучшение, но в то же время увеличивается количество случаев обращения за медицинской помощью для детей. Самооценка матери и чувство своей результативности поддерживаются на более высоком уровне.

Таким образом, краткосрочная психотерапия, которая проводится с женщинами, страдающими депрессией и имеющими детей, усиливает чувство компетентности у матери и разрушает связь между депрессией и трудностями ухода за ребенком. Но с ее помощью нельзя решить проблемы, обусловившие развитие депрессии.

По данным этих авторов, в процессе лечения депрессии дети наблюдают у матерей менее выраженные соматические симптомы, но не меняют стиль отношений с нею, а окружающие считают изменения во взаимодействиях несущественными. Вместе с тем очень важно учитывать, что именно может сказать мать об изменении отношения к ребенку. Эта материнская оценка действительно более всего подвержена изменениям и свидетельствует об эволюции материнских представлений во время взаимодействий с ребенком в течение всего курса лечения.

ВЫВОДЫ

 

Как отметили Lussier и его коллеги, в послеродовом периоде, по мнению матери ребенка, ее муж - не женщина, ее мать - недостаточно большой специалист, а специалист - недостаточно заботлив.

Отличительной особенностью женской филиации является возврат фундаментальной амбивалентности. Когда мать не может реализовать свои конкретные ожидания, связанные с материнством, в первую очередь страдают ее идентичность и самооценка. Но до тех пор, пока мать продолжает соотносить себя с идеалом, она постоянно разочаровывается. Степень ее разочарования напрямую зависит от сформировавшихся представлений нашего общества о роли матери.. Brim говорит о неразрывной связи с матерью в ходе лечения [13]. Психоаналитик может подробно рассмотреть эпизод, в котором «матери - всего лишь схемы, колеблющиеся формы... Время мучительного ожидания - это и время невыразимой тревоги и тоски, которая означает разрыв связи со своею матерью».

Психическая деятельность новых родителей состоит в обратной аналогии (зеркальной) процесса скорби. Именно во время этого процесса субъект должен избавиться от прежних ролей, тогда как после рождения ребенка он должен создать новые.

Послеродовая депрессия может возникнуть тогда, когда у матери блокирован процесс познания ребенка вследствие повторяющихся конфликтных репрезентаций, которые актуализируют прежние конфликты, поддерживающиеся неспособностью навсегда расстаться с подсознательными значимыми детскими образами. Kristeva так ставит вопрос: «женская меланхолия возникает вновь и вновь не оттого ли, а может даже и благодаря тому, что она не может встретить - удовлетворить - другую женщину?».

Но исчезнет ли эта меланхолия после встречи с другой женщиной, как только эту другую женщину можно будет представить как любимую спутницу мужчины. Послеродовой период - это момент рождения матери.

Литература

 

1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии // Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. - М.: ГЭотар-Медиа, 2007. - С. 325-327.

2. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. "Введение в клиническую психиатрию", 1998 <http://psychiatry.spsma.spb.ru/student/uchebnik/files/morozov.zip>.

.   Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. "Психиатрия" <http://psychiatry.spsma.spb.ru/student/uchebnik/files/Psixiatria_2002.djvu> Сметанников П.Г. "Психиатрия: Краткое руководство для врачей" <http://psychiatry.spsma.spb.ru/student/uchebnik/files/Psixiatria_smetannikov_1995.djvu>.