Организация оказания помощи больным гриппом

К группам риска тяжелого течения гриппа относятся следующие лица [ B ]:

· Младенцы и дети младшего возраста, особенно дети, младше 2 лет;

· Беременные женщины;

· Лица любого возраста с хронической болезнью легких (астма, ХОБЛ);

· Лица любого возраста с заболеваниями сердечнососудистой системы

(например, с застойной сердечной недостаточностью);

· Лица с нарушениями обмена веществ (например, с диабетом);

· Лица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитами, либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований;

· Дети, получающие лечение аспирином по поводу хронических заболеваний;

· Лица в возрасте 65 лет и старше;

· Лица с морбидным ожирением.

Признаками прогрессирования заболевания являются [ C ]:

· нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более 3 дней,

· появление одышки в покое или при физической нагрузке,

· цианоз,

· кровянистая или окрашенная кровью мокрота,

· боли в груди при дыхании и кашле,

· артериальная гипотония,

· изменение психического статуса.

При появлении вышеперечисленных симптомов необходима специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар.

Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии следующих критериев [ D ]:

· тахипноэ более 24 дыханий в минуту,

· гипоксемия (SрO₂ <95%),

· наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки.

 

При госпитализации больного в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара необходима комплексная оценка клинических проявлений гриппа, в первую очередь характера поражения органов дыхания, степени компенсации сопутствующих болезней, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса, АД, насыщения крови кислородом (SрO₂), диуреза. Обязательно проведение рентгенографии (или широкоформатной флюорографии) лёгких, ЭКГ. Осуществляется стандартное лабораторное обследование, взятие материала для специфической диагностики – ОТ-ПЦР, серологические реакции (диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более).

В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, так как у пациентов, у которых первоначально проявляются симптомы неосложнённого гриппа, заболевание может прогрессировать в течение 24 ч в более тяжелую форму. Известны случаи молниеносного развития ОДН/ОРДС (в течение от 1-ого до 8-и часов) у пациентов с отсутствием предикторов тяжёлого течения гриппа.

Показания для перевода в ОРИТ [ B ]:

· Клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД > 30 в мин, SpO2 < 90%, АДсист. < 90 мм рт.ст.

· Другая органная недостаточность (острая почечная недостаточность, энцефалопатия, коагулопатия и др.).

Медикаментозная терапия.

Антивирусная терапия

Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир [ A ]. В связи с устойчивостью вируса гриппа A/H1N1/2009 к блокаторам М2-белка применение амантадина и римантадина нецелесообразно [ C ].

Обычно осельтамивир (Тамифлю^®) применяется перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore.

Занамивир (Реленза^®) взрослым и детям старше 5 лет используется в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней. Занамивир может применяться в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру [ D ]. Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру. Занамивир является также препаратом первого выбора у беременных женщин [ D ].

Отечественный препарат имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты (Ингавирин^®) является новым оригинальным отечественным противовирусным препаратом, эффективность которого в клинических исследованиях доказана в ведущих научных центрах России [ D ]. Обычно применяется перорально однократно в дозе 90 мг в сутки.

Следует отметить, что максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен только при начале лечения в первые 2 дня болезни.

Имеются сведения о том, что у больных тяжёлыми формами пандемического гриппа A/H1N1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляется более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7–10 дней) выявление вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7–10 дней [ D ].

Опыт Института пульмонологии по применению противовирусных препаратов свидетельствует о следующем: осельтамивир при тяжелом течении гриппа назначают в дозе 150 мг два раза в сутки, Ингавирин^® в дозе 90 мг, эффективность оценивается в ближайшие 4-6 часов. Если в этот период не произошло снижения температуры и уменьшения общих интоксикационных проявлений, то назначается повторная доза. Т.е. проводится режим индивидуального титрования дозы, таким образом, суточная доза Ингавирина может составить до 3-4 капсул в день. Если в течение 24 часов не удалось добиться изменения самочувствия больных, необходимо провести ревизию диагноза и возможно назначение двойной антивирусной терапии: Ингавирин (180 мг в сутки) + Тамифлю^® (150–300 мг в сутки).

 

Таблица 1. Лечение взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа:

Препарат	Схема назначения
Осельтамивир (Тамифлю®)	150 мг 2 раза / сут в течение 5-10 дней (суточная доза 300 мг)
Занамивир (Реленза®)	2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней (только у спонтанно дышащих пациентов!)
Осельтамивир (Тамифлю®) в комбинации с имидазолилэтанамид пентадидовой кислотой (Ингавирином®)	150 мг 2 раза / сут в течение 5-10 дней (суточная доза 300 мг); 180 мг 1 раз / сут в течение 5-10 дней

Антибактериальная терапия.

При подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии антибактериальная терапия должна проводиться в соответствии с принятыми рекомендациями по ведению больных с внебольничной пневмонией [ C ]. Вирусная инфекция сезонным гриппом и предыдущие пандемии гриппа продемонстрировали повышенный риск развития бактериальных инфекций Staphylococcus aureus, которые могут протекать в тяжелой форме, носить быстро прогрессирующий характер, вызывать некроз и, в некоторых случаях, вызываться штаммами, устойчивыми к метициллину. В случае использования антибиотиков при подозрении на сопутствующую бактериальную инфекцию у пациентов с гриппом, необходимо, по возможности, руководствоваться результатами микробиологических исследований.