Показания для УЗИ в I периоде  родов

- антенатальное кровотечение

- тазовое предлежание плода (при отсутствии данных о фетометрии за последние 2 недели)

- трудности определения предлежащей части плода

- уточнение расположения плаценты, при визуализации краевого предлежания плаценты на предыдущих УЗИ

 

Методы оценки состояния плода в родах:

Аускультация сердцебиения плода.

Выслушивается в первый родов каждые 15-30 минут в течение одной полной минуты после окончания схватки.

В прерывистом режиме проводится сразу после завершения сокращения матки, не менее 1 минуты, регистрация акцелераций и децелераций, если слышно.

Обязательно пальпируется пульс роженицы, если есть подозрение на совпадение  частота сердечных сокращений плода и матери.

 

Кардиотокография (КТГ) плода (постоянная или прерывающаяся).

- Регистрация КТГ на наличие сердцебиения плода и оценки тонуса матки  проводится с 24 недель беременности.

- Оценка функционального состояния плода по КТГ возможна с 32 недель беременности (1а).

Проводится: при поступлении в родильное отделение в течение 40 мин, далее в прерывистом режиме каждые 2 часа, по 30 минут при отсутствии факторов риска развития асфиксии плода. В первый период родов с момента сглаживания шейки матки до полного раскрытия. В перерывах между регистрацией КТГ, частота сердечных сокращений контролируется аускультативно и регистрируется на партограмме каждые 30 мин.

КТГ проводится в непрерывном режиме:

1. При наличии факторов риска развития асфиксии плода и отклонении от нормального течения родов.

Факторы риска развития асфиксии плода:

·  преждевременные роды;

·  тенденция к перенашиванию беременности более 41 недели;

·  все формы сахарного диабета;

·  преэклампсия;

·  маловодие;

·  анемическая форма гемолитической болезни плода

·  СЗРП;

·  нарушение кровотока в пупочной артерии или маточных артериях по данным допплерометрии 1 степени;

·  краевая отслойка плаценты;

·  гипертермия в родах;

·  меконий в околоплодных водах.

Отклонения от нормального течения родов:

· аномалии сократительной деятельности матки

 

2. При классификации предыдущей записи КТГ как сомнительной или трудно интерпретируемой.

 

3. В периоде изгнания регистрация КТГ производится непрерывно. Если ожидается короткий потужной период (около 10 минут) и патологических изменений записи КТГ ранее не было зарегистрировано, то достаточно аускультации ЧСС плода после каждой потуги.

 

 

 

Существуют различные классификации КТГ, одна из наиболее популярных – классификация всемирного общества акушеров-гинекологов [Schiermeieretal. (2008)].

 

Показатели нормальной и патологической КТГ

	Базальный ритм	Амплитуда осцилляций	Акцелерации	Децелерации	Синусоидальный ритм
Нормальная	110-150 уд/мин	5-25 уд/мин	Периодические	-	-
Подозрительная	Выше 150 или 100-110 уд/мин	5-10 уд/мин на протяжении не менее 40 минут или больше 25 уд/мин	Отсутствуют на протяжении 40 минут и более	Вариабельные	-
Патологичекая	Меньше 100 уд/мин или выше 170 уд/мин	Менее 5 уд/мин на протяжении 40 минут	Отсутствуют на протяжении 40 минут и более	Вариабельные или поздние	+
Претерминальная КТГ

Сниженная вариабельность и реактивность КТГ, наличие

Или отсутствие децелераций или брадикардия плода

 

 

Балльная оценка кардиотокограммы (Модификация Г.М. Савельевой)

Показатели	Оценка, баллы
	0	1	2
Базальная частота сердечных сокращений, в минуту	<100	100-120 160-180	120-160
Вариабельность амплитуды осцилляций, в минуту	< 5 и >25	5-10	10-25
Частота осцилляций, в минуту	Менее 2	2-6	Более 6
Акцелерации	Нет	Периодические (на схватку)	Спорадические (2 за 20 мин)
Децелерации	Поздние	Вариабельные	Нет

8-10 баллов – удовлетворительное состояние плода

5-7 баллов – начавшая гипоксия плода

4 и менне баллов – тяжелая гипоксия плода

 

Классификация КТГ (модификация рекомендаций FIGO 2013)

Нормальная КТГ

· Базальная ЧСС: 110-160 ударов/минуту

· Акцелерации: не менее 2 эпизодов увеличения ЧСС плода на 15 и более ударов и продолжительностью 15 и более секунд за 60 минут и период без акцелераций не более 40 минут

· Вариабельность: амплитуда ЧСС 10-25 ударов

· Децелерации: ранние или вариабельные неосложненные, продолжительностью менее 30 секунд и амплитудой менее 60 ударов в первом периоде родов

· Схватки: не более 5 в течении 10 минут

 

Сомнительная КТГ

Наличие одного из следующих отклонений:

· Базальная ЧСС: 100-110 или 160-170 ударов/минуту

· Акцелерации: отсутствие в течение более 40 минут

· Вариабельность: <5 ударов/минуту в течение 40 минут и более или повышенная (сальтаторная) вариабельность > 25 ударов/минуту

· Децелерации: вариабельные неосложненные длительностью 30-60 секунд и/или амплитудой более 60 ударов

· Схватки: более 5 за 10 минут

Примечание: при одновременной регистрации 2 и более вышеперечисленных параметров, КТГ классифицируется как патологическая

 

Патологическая КТГ

Регистрация одного из следующих параметров:

· Базальная ЧСС: < 100 или > 170 ударов/минуту

· Вариабельность: < 5 ударов/минуту в течение более 60 минут

· Децелерации: повторяющиеся вариабельные (> 60 секунд) или повторяющиеся поздние или комбинированные

· Синусоидный тип КТГ

 

Претерминальная КТГ

Отсутствие вариабельности (< 2 ударов/минуту), независимо от наличия или отсутствия децелераций или выраженой брадикардии.

 

Постоянный мониторинг ЧСС плода, увеличивает частоту операции кесарево сечения, не оказывая влияние на уровень перинатальных исходов (2a).

 

• Тахикардия может быть связана с гипоксией плода или вследствие лихорадки, хориоамнионита, приема антихолинергических препаратов, бета-симпатомиметиков, анемии плода. 

• Брадикардия является следствием гипоксии плода (наиболее частая причина), врожденного порока сердца или применения бета-адреноблокаторов. 

• Колебания базального уровня – кратковременные или от удара к удару – разница в ЧСС плода между ударами, которые определяются посредством электродов на головке плода. 

• Длительные колебания определяются путем внутреннего или наружного мониторирования и проявляются в виде синусовых волн по 3-6 циклов в минуту. В норме данный показатель составляет 6 ударов/минуту. Наличие и длительных, и коротких колебаний является показателем нормальной регуляции ЧСС плода со стороны симпатической и парасимпатической ЦНС и отсутствием гипоксии головного мозга. Острая гипоксия может привести к значительному повышению ЧСС. Персистирующая гипоксия приводит к снижению колебаний и может быть вызвана различными причинами, такими как прием лекарственных препаратов: депрессанты ЦНС (галогенсодержащие анестетики, барбитураты, пропофол, бензодиазепины, магнезия), местные анестетики, наркотики, антихолинергические препараты, бета-симпатомиметики. Показатели нормального ЧСС плода являются отражением сохранности ЦНС и адекватной оксигенации. 

• Периодические изменения. Могут возникать ранние, поздние или вариабельные децелерации. Ранние децелерации возникают во время схватки, и чаще всего ЧСС не снижается более чем на 20 уд/мин по сравнению с базальной частотой. Начало и конец децелерации совпадает с началом и концом схватки. Данный признак не является грозным. У людей он появляется вследствие рефлекторной вагусной активности в ответ на умеренную гипоксию. Поздние децелерации возникают через 10-30 секунд после начала схватки и заканчиваются через 10-30 секунд после ее завершения. Поздние децелерации возникают в ответ на гипоксию, а в сочетании с отсутствием или понижением колебаний ЧСС, являются грозным признаком дистресса плода

• Вариабельные децелерации – различные по глубине, форме и/или продолжительности. Клинические исследования указывают на возникновение данных децелераций вследствие частичной или полной окклюзии пуповины.

• Акцелерации – увеличение частоты сердцебиения плода в ответ на его движения. Во время беременности  и родов акцелерации являются показателем здорового плода.

 

 

Примеры патологической КТГ показаны на рисунках 1,2,3

Рисунок 1. КТГ. Децелерации 1 типа. 

Рисунок 2. КТГ. Децелерации 2 типа. 

Рисунок 3. КТГ. Децелерации 3 типа. 

 

Альтернативным методом являются фетальные ЭКГ мониторы Monica AN24тм - обеспечивающие надежную регистрацию частоты сердцебиения плода (ЧССП) путем неинвазивной регистрации ЭКГ плода, частоты сердцебиения матери (ЧССМ), сократительной активность матки и двигательной активность плода с 20 недель беременности и в 1-ом периоде родов при одноплодной беременности.

 

 

3. Прямая электрокардиография плода (1а).

Показания:

· переношенная беременность 42 и более недель.

· II степень нарушения плодово-плацентарного кровотока по допплерометрии;

· подозрение на диабетическую фетопатию;

· наличие СЗРП 2 степени;

· ведение родов через естественные родовые пути у беременных с нарушениями сердечного ритма плода.

Выполняется при:

· раскрытии маточного зева 3 см. и более,

· отсутствии плодного пузыря,

· головке плода прижатой ко входу в малый таз.  

· наличии подписанного информированного согласия

Противопоказания:

· тромбоцитопения матери;

· 2.ограничено применение у носителей инфекций, передающихся с кровью;

· гемофилия плода;

· инфекция родовых путей

Осуществляется при помощи одиночного спирального плодового электрода и кожного электрода, закрепленного на бедре матери.

При претерминальных кардиотокограммах выполняется срочное родоразрешение вне зависимости от результатов анализа ST сегмента, а при нормальных - роды ведутся через естественные родовые пути. Дефицит кислорода и анаэробный метаболизм в клетках сердечной мышцы будет вызывать изменения в интервале ST на ЭКГ плода.

При патологических записях наличие гипоксии плода подтверждается, когда:

·  появляется бифазный сегмент ST на протяжении более 2 мин;

· отмечается увеличение T/QRS более 0,05 над базальным уровнем длительностью более 10 мин;

· отношение увеличивается более 0,1 на любом отрезке 10-минутной записи.

При сомнительной кардиотокограмме наличие гипоксии плода подтверждается, когда:

·  бифазный сегмент ST регистрируется более 5 мин;

·  T/QRS более 0,1 над базальным уровнем отмечается более 10 мин;

· отношение T/QRS более 0,15 встречается как эпизод, т. е. продолжается менее 10 мин.

 

ST анализ

ST \ КТГ	Нормальная КТГ	Сомнительная КТГ	Патологическая КТГ	Претерминальная КТГ
Эпизодический подъем T/QRS	- Обычное ведение - Постоянные наблюдения	>0.15	>0.10	Срочное родоразрешение
Подъем исходного уровня T/ QRS		>0.10	>0.05
Двухфазный ST		3 зарегистриро-ванных ST события	2 зарегистриро-ванных ST события

 

 

5. Методика измерения концентрации pH и лактата и верификации гипоксии. Забор крови из предлежащей части плода (головки) для (1а).

Показания: Регистрация сомнительного типа кривой КТГ и наличие одного и более факторов риска развития асфиксии плода;

 

Необходимые условия:

- отсутствие плодного пузыря,

- раскрытие шейки матки 2 см и более,

- наличии подписанного информированного согласия.

 

Противопоказания для взятия пробы из предлежащий части плода:

- ВИЧ,

- инфекционный гепатит,

- простой герпес в активной стадии,

- наличие или подозрение на гипокоагуляцию у плода.

 

Техника выполнения:

1. Подготовить к исследованию анализатор лактата – вставить тест-полоску.

2. Предлежащая часть плода должна быть визуализирована при помощи амниоскопа и участок забора тщательно просушен для удаления примесей крови, слизи и околоплодных вод. ПРИМЕЧАНИЕ: в околоплодных водах концентрация лактата крайне высокая, что может привести к ложноположительным результатам исследования.

4. Подготовленный участок кожи надсекают скальпелем.

5. Собрать кровь в микрокапилляр (достаточно его заполнения на 5 мм).

6. Перенести кровь из микрокапилляра на невпитывающую поверхность (используй упаковку от скальпеля). Край тест-полоски приложить к капле крови. ПРИМЕЧАНИЕ: Кровь нельзя переносить непосредственно из микрокапилляра на тест-полоску.

7. При приемлемом качестве пробы, анализатор подает звуковой сигнал. Анализ результата занимает 10 секунд

 

Методика определения лактата характеризуется лучшей воспроизводимостью в сравнении с исследованием рН, что связано, главным образом, с меньшим количеством требуемой для выполнения анализа крови. В результате, как взятие пробы, так и лабораторное исследование, требуют существенно меньших временных затрат, что делает методику более приемлемой как для роженицы, так и для персонала. Также не обнаружено достоверных различий в частоте оперативного родоразрешения, низкой оценки по Апгар на пятой минуте и необходимости перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии при различных методах оценки состояния плода во время родов. Однако, как считают исследователи, определение лактата более перспективно, так как в этой группе они смели отследить тенденцию к снижению частоты ацидоза у новорожденных.
Вероятное ограничение исследования – отсутствие в сравнительно большом числе наблюдений данных о кислотно–основном состоянии крови в артерии пуповины при рождении в группе с интранатальным определением рН.
По мнению авторов, нецелесообразно использовать комбинацию двух методов – определение рН и лактата в пробе крови из предлежащей головки плода. Это приведет к увеличению количества инвазивных вмешательств и неоправданному росту оперативного родоразрешения без существенного снижения частоты метаболического ацидоза при рождении.

Уровень лактата:

- Нормальный уровень <4,2 ммоль/л;

- Преацидоз 4,2 – 4,8 ммоль/л;

- Ацидоз >4,8 ммоль/л.

В случае установления состояния преацидоза рекомендуется повторное взятие крови из предлежащей головки через 20 – 30 минут, при условии отсутствия других показаний для экстренного оперативного родоразрешения.

Показатели рН:

- Нормальные значения: 7.25 - 7.35;  

- Сомнительные: 7.20 - 7.25;  

- Гипоксия плода: <7.2.

При подозрении на гипоксию плода необходимо взять кровь из предлежащей головки плода для диагностики наличия или отсутствия ацидоза у плода. pH менее 7,2, но более 7,05 свидетельствует о преацидозе плода, а pH менее 7,05 считается патологическим и требующим немедленного родоразрешения.

 

 

VII. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГИПОКСИИ ПЛОДА

Диагноз угрожающая гипоксия плода выставляется на основании:

- Наличие примеси мекония в околоплодных водах и наличием одного и более факторов риска развития асфиксии плода (при головном предлежании);

- При сочетании сомнительного типа кривой и наличием одного и более факторов риска развития асфиксии плода.

Диагноз начавшаяся гипоксия плода выставляется на основании:

- При регистрации патологического типа кривой КТГ;

- Сочетание сомнительного типа кривой КТГ и примеси мекония в околоплодных водах (при головном предлежании);

- При определении лактата предлежащей части плода более 4,2 ммоль/л или pH менее 7,2;

 

VIII. КОРРЕКЦИЯ ГИПОКСИИ ПЛОДА В РОДАХ.

1. При подозрении на прижатие пуповины рекомендуется смена положения женщины. Так же при положении на спине происходит сдавление маткой брюшной аорты и нижней полой вены, нарушая кровоток.

2. Ингаляция увлажненным кислородом в течение 30 минут активируют метаболические процессы в организме матери и фетоплацентарной системе, улучшая оксигенацию плода.

3. Улучшение маточно-плацентарного кровотока достигается введением токолитиков (бета-адреномиметиков, антагонистов окситоцина, антагонисты кальция)  – в виде внутривенной инфузии с целью токолиза.

 

 

Список рекомендуемой литературы

 

1. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline (2007)

2. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline (2009)

3. Recommendations and Guidelines for perinatal medicine (2007)

4. Клинические акушерские протоколы (Институт здоровья семьи, проект «Мать и дитя» 2009)

5. Руководство по практическому акушерству (Серов В.Н. 2014)

6. Акушерство (Национальное руководство под редакцией Кулакова В.Н. 2009)

7. Алгоритмы и тактика ведения патологических родов. (Е.В.Мозговая, В.В.Абрамченко, Т.У.Кузьминых, 2009)

8. Determination of pH or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: randomized controlled multicentre trial. BMJ. June, 2008;

9. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, Clinical Guideline 190, 2014

10. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD006066.

11. Применение кардиотокографии в родах, применение метода stan в родах, лактат-тест крови из предлежащей части плода - алгоритм действий во время родов. О.Н. Вихарева, О.Р. Баев, А.В. Михайлов 2014.

12. Неотложные состояния в акушерстве. (Айламазян Э.К. 2014)

 

 

Ответственный исполнитель: Главный врач Перинатального центра, к.м.н. Ли О.А.