Оценка факторов риска ВТЭ после родов

Любые ВТЭ в анамнезе Тромбофилия высокого риска Тромбофилия низкого риска +другие факторы риска	Высокий риск   Профилактика НМГ 6 недель после родов
Экстренное кесарево сечение ИМТ ≥ 40 кг/м² Любая хирургическая процедура в послеродовом периоде Сопутствующие заболевания	Промежуточный риск Профилактика НМГ 10 дней после родов NB! Если ≥3 факторов риска сохраняются, решить вопрос об увеличении длительности применения НМГ
Возраст > 35 лет Ожирение (ИМТ≥30 кг/м²) Роды ≥ 3 Плановое кесарево сечение Семейный анамнез ВТЭ Тромбофилия низкого риска Текущая системная инфекция Многоплодная беременность Текущая преэклампсия Преждевременные роды в этой беременности (<37 недель) Мертворождение в этой беременности Кровопотеря > 1 л/ переливание крови Иммобилизация Варикозное расширение вен Длительные роды (>24 часов)	>2 фактора риска – промежуточный риск < 2 факторов риска – низкий риск (Ранняя мобилизаци,я исключение дегидратациии)

 

Группы риска в антенатальном периоде, RCOG 2015

• Женщинам, госпитализированным во время беременности (в том числе в отделение гинекологии с рвотой беременных или синдромом гиперстимуляции яичников) должна быть предложена тромбопрофилактика НМГ, если нет специфических противопоказаний, таких, как риск родов или активное кровотечение.
• ВТЭО в анамнезе!

! консультация перед беременностью, план профилактики тромбозов во время беременности

«Наблюдение у врача с опытом работы с тромбозами во время беременности».

• Женщинам с ВТЭО в анамнезе (кроме тех, у кого ВТЭ связана с большой операцией и нет других факторов риска) должна быть предложена тромбопрофилактика НМГ на протяжении всей беременности.
• Диагноз: ВТЭО в анамнезе (при отсутствии документации) может быть поставлен в случае, если женщина принимала длительную (>6 недель) антикоагулянтную терапию.
• Ожирение является фактором риска ВТЭ во время беременности.

60% женщин, которые погибли от ТЭЛА в Великобритании в период 2003-2008 г. были с ИМТ ≥ 30 кг/м²

• Возраст

В Великобритании женщины старшей возрастной группы (35-44 лет) имели на 50% выше темп развития ВТЭ, чем женщины в возрасте 25-34 лет.

• Путешествия

NICE руководство по дородовой помощи и RCOG утверждают, что длительные авиапутешествия во время беременности увеличивают риск ВТЭ.

Все путешествия (более 4 часов) (не только по воздуху) являются факторами риска ВТЭ во время беременности.

 

 

Выделяют следующие факторы риска ТЭО у беременных:

1) Существующие до беременности:

ü Предшествующие тромбозы

ü Тромбофилии (наследственная и приобретенная)

ü Наличие сопутствующей соматической патологии (врожденные и приобретенные пороки сердца, аритмии, сердечная недостаточность, сахарный диабет, онкологические заболевания, болезни системы крови, дыхательная недостаточность, ХОБЛ, гломерулонефрит, системные аутоиммунные заболевания и др.)

ü Возраст >30 лет

ü Избыточная масса тела (ИМТ>30 кг/м²)

ü Варикозная болезнь вен нижних конечностей

ü Курение

 

2) Связанные с беременностью или возникшие во время беременности:

ü Многоплодная беременность, ассоциируемая с ЭКО

ü Преэклампсия

ü Синдром гиперстимуляции яичников

ü Экстренное кесарево сечение

ü Оперативное вагинальное родоразрешение

ü Длительные роды

ü Кровопотеря, требующая проведение гемотрансфузии

ü Хирургические операции во время беременности

ПРОФИЛАКТИКА ТЭО

Профилактика ТЭО – это комплекс медицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития тромбоэмболических осложнений.

Наследственные тромбофилии

• В случае наличия дефицита AT III профилактическая доза НМГ увеличивается на 50% - 75% от терапевтической дозы или назначается полная терапевтическая доза во время беременности и 6 недель после родов. Другие наследственные тромбофилии имеют низкий риск, и могут быть назначены стандартные дозы тромбопрофилактики.
• Наблюдение должно осуществляться в сотрудничестве с гематологом, имеющего опыт в лечении тромбозов во время беременности и проводить мониторинг анти-Xа фактора во время беременности для потенциальной возможности использования антитромбина при начале родовой деятельности или до кесарева сечения.
• Наследственная тромбофилия является лучшим предиктором для возвратной ВТЭ.
• Риск рецидива выше у тех, кто имеет семейный анамнез и дефицит антикоагулянтов, в частности, дефицит антитромбина, чем для тех, кто гетерозиготны по V фактору Лейдена или имеет дефицит протромбина.
• Женщинам с отсутствием клинической картины при наличии дефицита антитромбина, протеинов S и C, или имеющие более одного тромбофилического дефекта (в том числе гомозиготную мутацию фактора V Лейдена, гомозиготную мутацию гена протромбина) должна проводится антенатальная профилактика.

!!! Им должна быть рекомендована тромбопрофилактика в течение 6 недель после родов даже при отсутствии дополнительных факторов риска.

Гетерозиготная мутация V фактора (мутация Лейден) Или мутация гена протромбина или наличие антифосфолипидных антител

3 дополнительных фактора риска – НМГ с I триместра   2 дополнительных фактора риска – НМГ с 28 недель беременности   1дополнительный фактор риска – только в послеродовом периоде 10 дней

 

Приобретеные тромбофилии

• Женщинам с ВТЭО, связанным с АФС, необходимо проводить профилактику НМГ на протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода с повышением дозы НМГ на 50% - 75% от лечебной дозы или полной лечебной дозой с возвращением к пероральной антикоагулянтной терапии после родов.
• Беременные женщины с АФС, ТЭО в анамнезе или артериальными тромбозами должны наблюдаться в сотрудничестве с гематологом/ревматологом, имеющими опыт работы в этой области.

Методы профилактики ТЭО:

1. Механические:

- компрессионный трикотаж

- перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей

- эластическое бинтование нижних конечностей

Компрессионный трикотаж используется у пациенток с низким риском ТЭО и в сочетании с фармакологическими методами – при высоком риске (уровень доказательности С).

2. Фармакологические:

- антикоагулянты

А) прямые (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины)

Б) непрямые (варфарин)

Нефракционированный гепарин (НФГ)

Гепарин натрия

Механизм действия: взаимодействует с антитромбином, инактивирует тромбин, Xа и другие факторы свертывания, предотвращая образование фибрина.

Фармакокинетика: метаболизируется в печени, элиминация осуществляется почками.

Побочные эффекты: 1) гепарин индуцированная тромбоцитопения, при которой повышен риск образования новых тромбов; 2) кровотечения; 3) аллергические реакции.

Использование во время беременности: по рекомендации FDA относится к категории C. Не проникает через плацентарный барьер.Использование при лактации разрешено (уровень доказательности А).

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Эноксапарин натрия (Клексан ®)

Механизм действия: преимущественно ингибирует Xa – фактор свертывания крови.

Фармакокинетика: метаболизируется в печени, элиминация осуществляется почками.

Побочные эффекты: 1) тромбоцитопения; 2) кровотечения; 3) аллергические реакции.

Использование во время беременности: по рекомендации FDA относится к категории B. Не проникает через плацентарный барьер. Использование при лактации возможно (уровень доказательности С).

Дальтепарин натрия (Фрагмин ®)

Механизм действия: преимущественно ингибирует Xa – фактор свертывания крови.

Фармакокинетика: метаболизируется в печени, элиминация осуществляется почками.

Побочные эффекты: 1) тромбоцитопения; 2) кровотечения; 3) аллергические реакции.

Использование во время беременности: по рекомендации FDA относится к категории B. Не проникает через плацентарный барьер. Использование при лактации возможно (уровень доказательности С).

Надропарин кальция (Фраксипарин ®)

Механизм действия: преимущественно ингибирует Xa – фактор свертывания крови.

Фармакокинетика: метаболизируется в печени, элиминация осуществляется почками.

Побочные эффекты: 1) тромбоцитопения; 2) кровотечения; 3) аллергические реакции.

Использование во время беременности: по рекомендации FDA относится к категории B. Имеются ограниченные данные по проникновению надропарина через плацентарный барьер. Использование при лактации возможно (уровень доказательности С).

 

Непрямые антикоагулянты

Варфарин

Механизм действия: ингибирует витамин К- эпоксидредуктазу и блокирует переход неактивных К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) в активные формы.

Фармакокинетика: метаболизируется в печени, элиминация осуществляется почками.

Побочные эффекты: 1) кровотечения; 2) редко – некрозы кожи и токсический гепатит

Использование во время беременности: по рекомендации FDA относится к категории Х. Варфарин не проникает в грудное молоко, поэтому использование при лактации разрешено (уровень доказательности А).

!!!!!В настоящее время выделяют три группы риска (высокий, промежуточный низкий) развития ТЭО в антенатальном и постнатальном периоде. Необходимость проведения профилактики ТЭО определяется группой риска, к которой относится данный пациент. Необходимо помнить, что пациенты могут переходить из группы низкого риска в группы среднего и высокого риска, что потребует изменения тактики и назначения фармакологической профилактики ТЭО.

Когда следует начинать тромбопрофилактику?

•     Антенатальная тромбопрофилактика у женщин с ВТЭО в анамнезе должна начаться сразу при подтверждении беременности.

•     Женщинам без ВТЭО в анамнезе и без факторов риска в первом триместре или госпитализации, но с ≥ 3 факторами риска, должна быть начать тромбопрофилактика с 28 недель беременности.

•     Женщинам с синдромом гиперстимуляции яичников должна быть назначена тромбопрофилактика НМГ в первом триместре

•     Женщинам с беременностью ЭКО при наличии 3 других факторов риска должна быть назначена тромбопрофилактика НМГ в первом триместре.

 

Кесарево сечение

•     Последняя доза НМГ вводится за 12 часов до кесарева сечения (накануне вечером).

•     Введение НМГ возобновляетя не раньше, чем через 4-6 часов после применения спинномозговой анестезии или после удаления эпидурального катетера.

•     Всем женщинам после кесарева сечения необходимо назначать НМГ для профилактики тромбозов в течение 10 дней.

•     Риск гематомы после кесарева сечения с НМГ около 2%.