Системная антибиотикотерапия.

Главная цель системной антибиотикотерапия при остром риносинусите - эрадикация инфекции и восстановление стерильности синуса. Выбор препарата при острых процессах в большинстве случаев проводиться эмпирически на основе данных о преобладании тех или иных возбудителей, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния больного.

Для установления конкретного возбудителя и его чувствительности требуется пункция пораженного синуса с последующим микробиологическим исследованием полученного материала.

Основные принципы выбора антибиотика для лечения острого синусита следующие:

- активность против S.pneumoniae и Н.influenzae,

- способность преодолевать резистентность возбудителей к антибиотику,

- хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;

- сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приемами препарата

С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при острых синуситах является амоксициллин – полусинтетический антибактериальный препарат из группы аминопенициллинов.

Во многих случаях необходимо учитывать территориальную резистентность ведущих возбудителей. Необходимо помнить, что H. inʼnuenzae, а также M. catarrhalis являются активными продуцентами β-лактамаз, что диктует необходимость использования в качестве препаратов стартовой терапии защищенных аминопенициллинов. При первично возникшем синусите возможно начинать терапию с незащищенных форм аминопенициллинов. Именно поэтому аминопенициллины являются стандартом терапии острой гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов. Помимо этого, существует возможность использования современных макролидов. Макролиды являются препаратами выбора при непереносимости β-лактамов, а также с успехом используются в лечении данной патологии для воздействия на внутриклеточные и атипичные формы бактерий. Помимо этого, при остром гнойном синусите возможно назначение пероральных форм цефалоспоринов II–III поколений, а также, фторхинолонов III–IV поколений. Стартовая эмпирическая терапия Амоксициллин** внутрь 500- 1000 мг 3 раза в сутки амоксициллин+клавулановая кислота** внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки или 2125* мг 2 раза в сутки или амоксициллин+сульбактам** 250 500 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки Цефуроксим аксетил 250-500 мг 2 раза в сутки Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки. Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки Аллергия на –β лактамы Джозамицин** 1000 мг 2 раза в сутки Кларитромицин** внутрь 250-500 мг 2 раза в сутки Левофлоксацин** внутрь 500 мг 1 раз в сутки Моксифлоксацин** внутрь 400 мг 1 раз в сутки Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки Азитромицин** внутрь 500 мг 1 раз в сутки Риск АБрезистентности* или неэффективность стартовой терапии амоксициллин+клавулановая кислота**внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки или 2125 мг 2 раза в сутки Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки Левофлоксацин** внутрь 500 мг 1 раз в сутки Моксифлоксацин** внутрь 400 мг 1 раз в сутки Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки Клиндамицин** внутримышечно, 150–450 мг 3 раза в сутки, течение 7–10 дней Фторхинолонам следует отдавать предпочтения в случаях тяжелого течения инфекции при наличии клинической картины полисинусита, а также анамнестических данных о приеме других групп антибактериальных препаратов в предшествующие 3 месяца или непереносимости других групп антибиотиков. Главным побочным эффектом фторхинолонов III–IV поколения является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам. При тяжелом течении острого риносинусита предпочтителен внутримышечный и внутривенный путь введения, целесообразно назначение цефалоспоринов: цефотаксима** или цефтриаксона**. При внутривенном введении используются амоксициллин+клавулановая кислота ** и цефалоспорины. В случае риска анаэробной инфекции – возможно назначение клиндамицина** в комбинации с цефалоспоринами.

Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол**, линкомицин** и гентамицин**. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол** относится к препаратам, высокоэффективным в лечении острого синусита. Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограничено [15]. Линкомицин** не рекомендуется для терапии острого синусита, так как не действует на гемофильную палочку, но может применяться при подозрении на остеомиелит. Гентамицин** не активен против S. Pneumoniae и H. Inʼnuenzae, а также обладает ототаскическим воздействием, поэтому не показан для лечения синусита. Рекомендуемая длительность терапии – у взрослых неосложненные формы 5-7 дней, осложненные формы 10-14 дней. Повышать дозировки до 90 мг/кг веса следует только у пациентов, которые ранее получали антибактериальные препараты или есть указание на присутствие резистентных форм возбудителя [4]. Антибиотикотерапия при острых бактериальных риносинуситах у детей назначается сроком до 10 дней, за исключением, азитромицина** - назначается 3-5 дней [2]. При неосложненной форме риносинусита стартовыми препаратами для детей также является амоксициллин** и амоксициллин+клавулановая кислота** в дозе 40-45 мг/кг. При аллергии на бета-лактамы – азитро-, кларитромицин**, джозамицин**, а также пероральные цефалоспорины III поколения, в тяжелых случаях цефтриаксон** или его комбинацию с линкозалидами. Ко-тримоксазол**, доксициклин** не применяются.

Слайд 31

ЛЕЧЕНИЕ