Патология слизистых оболочек и мягких тканей рта, кожи лица

ПАТОЛОГИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК И МЯГКИХ ТКАНЕЙ РТА, КОЖИ ЛИЦА

Поражения кожи и слизистых оболочек встречают довольно часто. К заболеваниям относят лейкоплакию, хейлиты, глосситы, стоматиты, специфические воспалительные заболевания и др.

Орофациальная область поражается при многоформной экссудативной эритеме, токсическом эпидермальном некролизе, акантолитической пузырчатке, пемфигоиде и других воспалительных заболеваний кожи (см. главу 25).

ЛЕЙКОПЛАКИЯ

Лейкоплакия является проявлением роговой дистрофии, требующей постоянного врачебного контроля. Этот процесс отмечается в слизистых оболочках красной каймы губ (как правило, нижней), языка, щеки, десны у 30% лиц старше 50 лет, несколько чаще у мужчин. Факторы риска - курение, жевание табака, частая травматизация, гиповитаминозы, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. При лейкоплакии курильщиков Таппейнера поражается твёрдое нёбо в виде "булыжной мостовой".

Выделяют простую, эрозивно-язвенную, веррукозную клинико-морфологические формы лейкоплакии.

• Простая (плоская). Белесовато-сероватое чёткое пятно, без уплотнения, не снимаемое шпателем. Микроскопически - гиперплазия базального и шиповатого слоёв, акантоз, паракератоз, воспаление (лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты).

• Веррукозная (бородавчатая). Присоединяется разрастание слизистой оболочки, придающее вид выступающей плотной бляшки, со значительным паракератозом, выраженной и более глубокой воспалительной реакцией.

• Эрозивно-язвенная. Отличается одиночной или множественными эрозиями и язвами с некрозом и воспалением, проникающими в подслизистую оболочку.

Лейкоплакия рассматривается как факультативный предрак с малигнизацией в 4-6% случаев. Также на её фоне в 15-25% наблюдений развивается дисплазия эпителия.

Отличительными гистологическими признаками дисплазии слизистой оболочки полости рта являются:

∨ гиперплазия клеток базального слоя;

∨ нарушение стратификации, полярности;

∨ акантоз;

∨ кератоз, паракератоз;

∨ потеря контактов между клетками;

∨ повышение митотической активности;

∨ относительное увеличение ядер;

∨ клеточный полиморфизм.

В зависимости от выраженности и распространённости изменений выделяют степени.

• Лёгкая (слабая) - в базальном, парабазальном слоях.

• Умеренная - доходит до середины шиповатого слоя.

• Тяжёлая - более 2/3 толщины эпителия, без выхода за базальную мембрану (необходимо отличать от carcinoma in situ).

В ряде случаев формируется эритроплакия. Это клинический, а не морфологический термин, отражающий сочетание лейкоплакии с другими изменениями эпителия. Чаще всего отмечается у мужчин старше 60 лет в виде красноватых очагов, локализующихся на дне полости рта, мягком нёбе, задней трети языка. Микроскопически определяется дисплазия эпителия, carcinoma in situ, или плоскоклеточный рак.

ХЕЙЛИТЫ

Хейлит - воспаление губы (чаще нижней). По течению различают острый, хронический. Клинико-морфологические формы:эксфолиативный, гландулярный, метеорологический, абразивный.

• Эксфолиативный. Десквамация эпителия только красной каймы, хронический по течению, при обострении гиперемия, отёк, корки.

• Гландулярный. Наблюдают при врождённой гипертрофии и гетеротопии мелких слюнных желёз и их инфицировании. Устья желёз до 0,1 см внутри губы, с выделениями слюны (гноя), хронический.

• Контактный (аллергический). Острый, возникает при соприкосновении с аллергенами.

• Метеорологический и актинический. Острый, развивается в ответ на холод, жар, ветер, инсоляцию, влажность, сухость воздуха и др. Проявляется гиперемией, зудом, жжением.

• Абразивный (Манганотти). У мужчин старше 50 лет чаще на нижней губе. При осмотре - гиперемия, эрозии (или эрозия) с кровянистыми, кровоточащими корками преимущественно в центре губы, иногда может распространяться на всю губу, хронический. Микроскопически - выраженное воспаление вокруг эрозий из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, по краям дефектов явления гиперплазии клеток базального и шиповатого слоёв с акантозом, эпителиальные выросты, гиперкератоз, участки дисплазии эпителия. Облигатный предрак.

• Вторичный хейлит развивается при экземе, инфекциях, эндокринных заболеваниях и др.

ГЛОССИТ

Глоссит - воспаление языка. Может быть первичным или вторичным, острым или хроническим.

Клинико-морфологические формы: десквамативный, ромбовидный, атрофический, язвенный.

• Десквамативный (эксфолиативный). Частый, носит семейный характер. Видны участки десквамации и пролиферации эпителия, складки (географический язык).

• Ромбовидный. Частичное или полное отсутствие сосочков с папилломатозными разрастаниями в виде ромба, овала по середине языка (срединный индуративный глоссит). Расценивается как аномалия развития или инфекционное поражение.

• Атрофический. При гиповитаминозах В₁₂, В₂, В₆, РР, железодефицитной анемии. При присоединении гиперкератоза кожи, конъюнктивите у женщин речь идет про синдром Пламмера-Венсана.

• Язвенный. При кариесе, сифилисе, ожогах, физико-химическом и других воздействиях.

НОМА

Нома - гангренозный или некротизирующий язвенный стоматит, влажная гангрена тканей рта. Осложнение острого язвенно-некротического гингивостоматита, тяжело протекающих инфекций у детей. Везикулы или язвы на десне быстро переходят за счёт некроза на губы, щёки и окружающие ткани. Прогноз - неблагоприятный. Часто присоединяются пневмония, сепсис.

СТОМАТИТЫ

Стоматит - воспаление слизистой оболочки полости рта, одна из часто встречающихся патологий.

По этиологии выделяют травматическую (гальванизм), симптоматическую (при желудочно-кишечных, эндокринных, неврологических заболеваниях, васкулитах, лейкозах), инфекционную (при кори, скарлатине, дифтерии, малярии, ВИЧ-инфекции), специфическую, лекарственную, токсическую формы.

Кандидозный стоматит

Фактор риска - иммунодефицит (первичный, ВИЧ-инфекция, опухоли, при химио-, гормонотерапии, сахарном диабете и др.).

Клинико-морфологические формы заболевания: острый (псевдомембранозный, атрофический), хронический (атрофический, гиперпластический).

• Острый псевдомембранозный (молочница). Чаще у детей, при ВИЧ-инфекции, химиотерапии. Характерен белый налёт на щеках, ротоглотке, боковых краях языка, содержащий псевдомицелий грибов, слущенный эпителий, кератин, фибрин с примесью нейтрофилов. При снятии псевдомембраны возникает болезненная язва, эрозия.

• Хронические атрофический, гиперпластический. Наблюдают срединный ромбовидный глоссит с ороговением, атрофией или с папилломатозными разрастаниями в середине спинки языка, акантозом. Иногда вызывается зубными протезами. Под плотным неснимаемым протезом отмечаются эритема, воспаление, отёк, псевдомицелий. Часто поражаются углы рта с формированием заеды (в углах рта эритема, трещины, шелушение).

• Кожно-слизистый кандидоз (оральный, экстраоральный). Клинико-анатомические формы: диффузный, семейный, поздний.

◊ Диффузный. Тяжёлое поражение кожи, слизистых оболочек полости рта, дыхательных путей.

◊ Семейный. Наследственное заболевание. У детей молочница переходит в хронический лейкоплакический кандидоз. Лёгкое течение.

◊ Поздний. Редкая патология, сочетаемая с тимомой, миастенией, эритроцитарной аплазией, клеточным иммунодефицитом.

ВИЧ - стоматит

Возникает при присоединении вторичной инфекции (грибы, бактерии, вирусы).

Клиническая картина представлена молочницей, гингивитом, герпесом, лейкоплакией, саркомой Капоши.

• Стойкая молочница щёк и нёба, гиперпластический кандидоз, эритема нёба, языка.

• Острый язвенно-некротический гингивит.

• Тяжёлый распространённый герпес губ, полости рта.

• Волосатая (ворсистая) лейкоплакия - мягкие белые неудаляющиеся шероховатые пятна (за счёт разрастания эпителия) на боках языка, реже щёк. Гиперкератоз, акантоз, вакуольная дистрофия эпителиоцитов с кариопикнозом.

• Саркома Капоши -локализуется на мягком нёбе, десне. Встречается у 15-20% больных.

При ВИЧ-стоматите возможны неспецифические проявления: стоматит Венсана, быстропрогрессирующий пародонтит по типу пародонтолиза, экссудативная форма эксфолиативного хейлита, периапикальный периодонтит с остеомиелитом, тяжёлый кандидоз, герпес и другие инфекции.

ТУБЕРКУЛЁЗ

В настоящее время довольно распространён туберкулёз. Первичный туберкулёз полости рта возможен у маленьких детей, у которых отмечается язва до 1,5 см (первичный аффект), казеозный лимфаденит подбородочных, подчелюстных лимфатических узлов, лимфангит, составляющих первичный туберкулёзный комплекс.

Орофациальный туберкулёз может быть в формах: туберкулёзная волчанка, папулонекротический туберкулёз кожи, скрофулодерма, язвенный туберкулёз.

Туберкулёзная волчанка (lupus vulgaris)

Формируется у детей, юношей с гематогенным туберкулёзом в виде плоских, гипертрофических (бородавчатых) или язвенных образований. Обычно не возвышающиеся над кожей желтовато-красные пятна диаметром до 0,5 см, возникают вследствие образования люпом - гранулём в глубине дермы.

Варианты течения: обычная, мутилирующая (глубокие язвы в жировую клетчатку, хрящи носа, уши с последующим обезображиванием), люпус-карцинома.

Оральная волчанка поражает дёсны, нёбо (язычок), губы, где видны первоначально красные мягкие пятна, затем сосочковые разрастания, язвы, рубцы.

Папулонекротический туберкулёз кожи. Чаще у женщин 15-40 лет после перенесённых инфекций гриппа, кори и т.д. Розовый плотный узел до 0,5 см диаметром в последующем некротизируется, с коричневой коркой, белым рубцом. Редко нагнаивается.

Скрофулодерма или колликвативный туберкулёз. Язвы языка, щёк, до 3 см, плотные, безболезненные, подвижные. Затем узлы прорываются и образуются вяло текущие язвы, медленно рубцующиеся.

Язвенный туберкулёз. При открытом вторичном туберкулёзе. Небольшая одиночная (редко множественная) язва языка, губы, нёба. Возможна миллиарно-язвенная форма.

СИФИЛИС

В последние годы постоянно отмечается растущая заболеваемость сифилисом.

Орофациальный сифилис. Первичный - твёрдый шанкр губы, языка, лимфаденит регионарный, полиаденит. Вторичный - сифилиды (розеолёзная, папулёзная, пустулёзная сыпь на коже, слизистых оболочках мягкого нёба, миндалин). Сифилитическая заеда. Третичный - бугорковый и гуммозный.

• Бугорковый. Единичные или множественные до 1,5 см диаметром бугорки, быстро изъязвляющиеся и через несколько месяцев рубцующиеся.

• Гуммозный. Солитарная гумма с округлой плотной язвой. Характерен интерстициальный глоссит (фибропластический, склерозирующий). Разрастание фиброзной ткани вплоть до сифилитического цирроза языка. Поздний врождённый - триада Хатчинсона (бочко- и отвёрткообразные зубы, кератит, глухота), сифилитический глоссит.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

При системной красной волчанке поражения кожи лица и слизистой оболочки полости рта отмечаются у 40% больных, что часто сочетается с сухим синдромом Шёгрена. Люпус - хейлит проявляется эритемой, гиперкератозом, атрофией красной каймы нижней губы. Может сочетаться с кожными изменениями. Редко протекает в виде веррукозной формы с бородавчатыми разрастаниями на губе. Люпус - стоматит характеризуется эритемой, отёком, атрофией, язвами, гиперкератозом слизистой оболочки полости рта.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Другим системным заболеванием, часто приводящим к поражению слизистых оболочек рта и кожи лица является системная склеродермия,при которой возможно сужение рта за счёт склероза мышц, развитие стоматита, глоссита, пародонтоза.

ПАТОЛОГИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК И МЯГКИХ ТКАНЕЙ РТА, КОЖИ ЛИЦА

Поражения кожи и слизистых оболочек встречают довольно часто. К заболеваниям относят лейкоплакию, хейлиты, глосситы, стоматиты, специфические воспалительные заболевания и др.

Орофациальная область поражается при многоформной экссудативной эритеме, токсическом эпидермальном некролизе, акантолитической пузырчатке, пемфигоиде и других воспалительных заболеваний кожи (см. главу 25).

ЛЕЙКОПЛАКИЯ

Лейкоплакия является проявлением роговой дистрофии, требующей постоянного врачебного контроля. Этот процесс отмечается в слизистых оболочках красной каймы губ (как правило, нижней), языка, щеки, десны у 30% лиц старше 50 лет, несколько чаще у мужчин. Факторы риска - курение, жевание табака, частая травматизация, гиповитаминозы, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. При лейкоплакии курильщиков Таппейнера поражается твёрдое нёбо в виде "булыжной мостовой".

Выделяют простую, эрозивно-язвенную, веррукозную клинико-морфологические формы лейкоплакии.

• Простая (плоская). Белесовато-сероватое чёткое пятно, без уплотнения, не снимаемое шпателем. Микроскопически - гиперплазия базального и шиповатого слоёв, акантоз, паракератоз, воспаление (лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты).

• Веррукозная (бородавчатая). Присоединяется разрастание слизистой оболочки, придающее вид выступающей плотной бляшки, со значительным паракератозом, выраженной и более глубокой воспалительной реакцией.

• Эрозивно-язвенная. Отличается одиночной или множественными эрозиями и язвами с некрозом и воспалением, проникающими в подслизистую оболочку.

Лейкоплакия рассматривается как факультативный предрак с малигнизацией в 4-6% случаев. Также на её фоне в 15-25% наблюдений развивается дисплазия эпителия.

Отличительными гистологическими признаками дисплазии слизистой оболочки полости рта являются:

∨ гиперплазия клеток базального слоя;

∨ нарушение стратификации, полярности;

∨ акантоз;

∨ кератоз, паракератоз;

∨ потеря контактов между клетками;

∨ повышение митотической активности;

∨ относительное увеличение ядер;

∨ клеточный полиморфизм.

В зависимости от выраженности и распространённости изменений выделяют степени.

• Лёгкая (слабая) - в базальном, парабазальном слоях.

• Умеренная - доходит до середины шиповатого слоя.

• Тяжёлая - более 2/3 толщины эпителия, без выхода за базальную мембрану (необходимо отличать от carcinoma in situ).

В ряде случаев формируется эритроплакия. Это клинический, а не морфологический термин, отражающий сочетание лейкоплакии с другими изменениями эпителия. Чаще всего отмечается у мужчин старше 60 лет в виде красноватых очагов, локализующихся на дне полости рта, мягком нёбе, задней трети языка. Микроскопически определяется дисплазия эпителия, carcinoma in situ, или плоскоклеточный рак.

ХЕЙЛИТЫ

Хейлит - воспаление губы (чаще нижней). По течению различают острый, хронический. Клинико-морфологические формы:эксфолиативный, гландулярный, метеорологический, абразивный.

• Эксфолиативный. Десквамация эпителия только красной каймы, хронический по течению, при обострении гиперемия, отёк, корки.

• Гландулярный. Наблюдают при врождённой гипертрофии и гетеротопии мелких слюнных желёз и их инфицировании. Устья желёз до 0,1 см внутри губы, с выделениями слюны (гноя), хронический.

• Контактный (аллергический). Острый, возникает при соприкосновении с аллергенами.

• Метеорологический и актинический. Острый, развивается в ответ на холод, жар, ветер, инсоляцию, влажность, сухость воздуха и др. Проявляется гиперемией, зудом, жжением.

• Абразивный (Манганотти). У мужчин старше 50 лет чаще на нижней губе. При осмотре - гиперемия, эрозии (или эрозия) с кровянистыми, кровоточащими корками преимущественно в центре губы, иногда может распространяться на всю губу, хронический. Микроскопически - выраженное воспаление вокруг эрозий из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, по краям дефектов явления гиперплазии клеток базального и шиповатого слоёв с акантозом, эпителиальные выросты, гиперкератоз, участки дисплазии эпителия. Облигатный предрак.

• Вторичный хейлит развивается при экземе, инфекциях, эндокринных заболеваниях и др.

ГЛОССИТ

Глоссит - воспаление языка. Может быть первичным или вторичным, острым или хроническим.

Клинико-морфологические формы: десквамативный, ромбовидный, атрофический, язвенный.

• Десквамативный (эксфолиативный). Частый, носит семейный характер. Видны участки десквамации и пролиферации эпителия, складки (географический язык).

• Ромбовидный. Частичное или полное отсутствие сосочков с папилломатозными разрастаниями в виде ромба, овала по середине языка (срединный индуративный глоссит). Расценивается как аномалия развития или инфекционное поражение.

• Атрофический. При гиповитаминозах В₁₂, В₂, В₆, РР, железодефицитной анемии. При присоединении гиперкератоза кожи, конъюнктивите у женщин речь идет про синдром Пламмера-Венсана.

• Язвенный. При кариесе, сифилисе, ожогах, физико-химическом и других воздействиях.