Как определяют критерии тяжести пневмонии?

Легкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний.

Средняя степень тяжести: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.

Тяжелое течение: выраженные симптомы интоксикации, температура тела <35,5°С или >38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 < 92%, РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х109/л или лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.

В чем заключаются принципы лечения пневмоний?

Этиотропная АБТ

Респираторная поддержка

Глюкокортикосероиды, иммуноглобулины, статины, иммуностимуляция.

Каков выбор антибактериальных препаратов при внебольничных пневмониях?

Что входит в комплексное лечение пневмоний наряду с антибактериальной терапией?

Иммунозаместительная терапия: нативная и/или свежезамороженная плазма 1000— 2000 мл за 3 сут, иммуноглобулин 6—10г/сут однократно в/в.

Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20 000 ед/сут, реополиглюкин 400 мл/сут.

Дезинтоксикационная терапия: солевые растворы (физиологический, Рингера и т. д.) 1000-3000 мл, глюкоза 5% - 400-800 мл/сут, гемодез 400 мл/сут. Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

Респираторная поддержка: кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

ГКС: преднизолон 60—90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).

Бронхолитическая терапия: эуфиллин 2,4%— 5—10 мл 2 раза/сут в/в капельно, атровент 2—4 вдоха 4 раза/сут, беродуал 2 вдоха 4 раза/сут, отхаркивающие (лазолван — 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут). Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через небулайзер.

Задача

История болезни: 33-летний мужчина с недельным анамнезом острого начала затруднения дыхания, правосторонней плевральной болью, с интермиттирующей субфебрильной температурой.

Физикальное обследование: мужчина среднего возраста, с избыточным весом, с тяжелой дыхательной недостаточностью с участием в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, тахипноэ (ЧДД 38 в минуту), и тяжелой гипоксией (SPO2 78% в помещении). Цианоза не было. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 110 уд/мин. При аускультации легких выслушивались диффузные хрипы с двух сторон.

Рентгенограмма грудной клетки показала наличие диффузных альвеолярных и интерстициальных инфильтратов с двух сторон.

Лабораторные исследования: наличие положительных антител к ВИЧ.

Предварительный диагноз тяжелой пневмоцистной пневмонии был поставлен после проведения дифференциального диагноза с тяжелой бактериальной пневмонией и туберкулезом легких. Пациент был немедленно переведен в отделение интенсивной терапии и был лечен по стандартным протоколам: 10 л кислорода, ко-тримоксазол 1920 мг перорально каждые 8 часов, преднизолон 40 мг перорально каждые 12 часов. Пациент также внутривенно получал цефтриаксон 1 г каждые 12 часов и перорально азитромицин 500 мг каждые 12 часов. Состояние больного резко ухудшилось, и, несмотря на лечение, он умер через 10 часов после поступления в отделение интенсивной терапии. Было получено согласие на вскрытие, которое ограничивалось только грудной клеткой.

Макропатологическое исследование легких показало расширение легочных капилляров, сопровождающееся транссудацией кровянистой жидкости в просвет альвеол, с гиперемией мелких дыхательных путей.

Микроскопическое исследование образцов ткани: интерстициальный отек, в сочетании с кровоизлиянием и небольшим количеством лимфоцитарных инфильтратов. В альвеолах также присутствовали десквамированные клетки. Несколько круглых микроорганизмов с толстой капсулой в интерстиции и альвеолах вместе с гигантскими клетками инородных тел были обнаружены в нескольких местах.

Реакция Шиффиодная кислота была положительной, были выделены достаточно большие капсульные микроорганизмы. Эти данные соответствуют диагнозу криптококкоз легких. Однако мы не увидели ни гиалиновых мембран, ни аморфного клеточного дебриса, что характерно для пневмоцистной инфекции. Окрашивание серебром не проводилось. При окрашивании по Цилю-Нильсену кислотоустойчивые бактерии отсутствовали. Анализ сыворотки был положительным на..

Ответ на задачу:

Диагноз- Криптококкоз лёгких.

Анализ сыворотки был положительным на специфические АТ к криптококковому антигену.

Лечение: Больным криптококкозом обычно назначают внутривенно амфотерицин В (0,6—0,8 мг/кг/сут), как в комбинации с фторцитозином (не более 150 мг/кг/сут), так и без него. Затем постепенно переходят на флуконазол, который назначают внутрь (по 400 мг/сут, с переходом до 200 мг/сут) в течение 6—10 недель.