Кожи нижней части лица и шеи )

1005

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

для проведения операции необходимо отказать такому пациенту, т.к. оперативное вмешательство может для него в будущем стать источником душевных переживаний и страданий.

Показания для проведения операций могут быть абсолютными (при наличии выраженных и очень заметных косметических дефектов) и относительными (если недостатки слабо-выражены и малозаметны). В последнем случае следует правильно оценить психическое состояние пациента с точки зрения возможности совмещения его пожеланий с тяжестью косметического дефекта. Косметическая операция должна выполняться практически здоровым людям. В челюстно-лицевой области данные операции необходимо проводить у пациентов, достигших 17—18 лет. Исключение составляют лица с врожденными деформа­циями ушных раковин (лопоухостью), которым хирургическое вмешательство можно проводить в 6—7 летнем возрасте, т.е. перед поступлением в школу.

36.1. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Возрастные (инволютивные) изменения лица и шеи характеризуются появлением определенных клинических признаков: морщин (борозды кожи) и складок (отвисание растянутой кожи). Это является показанием для проведения оперативного вмешательства.

По мнению А.Ф. Ахабадзе (1975), все морщины следует делить на: динамические и статические. Динамические морщины возникают в результате постоянно повторяющегося сокращения мышц (они расположены перпендикулярно мышечным волокнам, сокращение которых вызвало их образование). Статические морщины появляются при атрофических процессах в коже и подкожной клетчатке (кожа сморщивается).

Как уже сказано, морщины и складки кожи появляются при старении. Образование их на лице и шее происходит за счет воздействия физических факторов (климатических или профессиональных), а также может быть обусловлено различными другими причинами (стрессами, тяжелыми соматическими заболеваниями, злоупотреблением алкоголем или курением и т.д.). Однако, в некоторых случаях, их возникновение в молодом возрасте можно связать с усиленной мимикой, вследствие резкого уменьшения массы тела или лучевых поражений и другими факторами.

Рис. 36.1. 1. Схематичное изображение операции удаления избытков кожи в области висков, щек и шеи:

а — места предполагаемых разрезов (волосы коротко

сострижены); б — линии разрезов; в — зона отсепарированных

тканей (кожно-жировой лоскут натянут); г — кожно-жировой

лоскут удерживается фиксирующими одиночными швами

Удаление (устранение) по методу А. А. Тимофеева избытков кожи в области висков, щек и шеи (круговая операция или полный лифтинг) проводится при наличии морщин и складок в области наружных углов глаз, щек,

1006

36.1. Возрастные изменения мягких тканей лица и шеи

околоушной и заушной областей, отвисании тканей под подбородочной области, избытках кожи верхней и средней трети шеи.

Перед операцией, в местах предполагаемых разрезов, волосы коротко состригают в виде полосы шириной 2—3 см (рис. 36.1.1), а затем сбривают. Окружающие волосы туго связы­вают в пряди. Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием, лишь в некоторых случаях — под инфильтрационной анестезией с премедикацией (нейролеп-таналгезией или атаралгезией). В литературе известно много разных вариантов выполнения этой операции, но хирург обычно выбирает определенный тип ее проведения (рис. 36.1.1). Операция выполняется последовательно на каждой стороне лица. Разрез кожи начинают в височной области и опускают его до верхнего края ушной раковины, а затем плавно огибая ушную раковину (впереди козелка и вокруг уха) продолжают по заушной складке до сосцевидного отростка с поворотом на шею. Отслаивают кожно-жировой лоскут. В верхних отделах лица отслойку лоскута следует проводить более щадяще, чем в нижних отделах (на шее кожу можно отслаивать до средней линии). Делают гемостаз. Кожу натягивают (мобилизуют) вверх и кзади так, чтобы на лице и шее все складки расправились. Избытки кожи иссекают. Кожно-жировой лоскут удерживают в заданном положении фиксирующими одиночными швами. Послеоперационную рану зашивают непрерывными или одиночными швами из нерассасывающихся нитей. Накладывают циркулярную бинтовую давящую повязку на 3—4 дня. Швы снимают не ранее чем на 7—8 сутки. Исключение составляет место впереди ушной раковины. В этом участке швы снимаются на 5-е сутки. Метод А.А. Тимофеева предусматривает одновременное удаление избытков кожи век и проведение полного лифтинга.

6

Рис. 36.1.2. Схематичное

Изображение операции

Мини - лифтинга кожи

Верхней части лица

(а, б — этапы операции)

В последние годы, для выделения и натяжения в кожно-жировой лоскут включают поверхностный мышечно-апоневротический слой (фасциально-мышечный комплекс) боковой поверхности лица. По моему мнению, этот вид операции показан у пациентов с глубокими инволютивными изменениями, которые локализуются не только в поверхностных, но и в глубоких слоях (мышцах) лица.

У лиц молодого возраста можно ограничиться натяжением кожи отдельных участков лица или шеи. Операция называется частичной подтяжкой или мини - лифтингом (рис. 36.1.2 и 36.1.3).

Рис. 36.1.3. Схематичное изображение операции

Мини - лифтинга кожи

Нижней части лица и шеи

(а, б — этапы операции)

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Об окончательных результатах проведенного оперативного вмешательства следует судить не ранее чем через 1—3 месяца после операции (рис. 36.1.4). Результаты операции, при правильном уходе за кожей лица, могут быть хорошими в течение 5 лет м более. Сохранение положительных результатов зависит также и от других факторов (физических, состояния здоровья, похудения и др.).

Рис. 36.1.4. Внешний вид больной с избытками кожи лица и шеи (а, б — до операции, в, г — через месяц после проведения полного лифтинга)

Устранение морщин и складок кожи лба чаще выполняют под инфильтрационной анестезией с премедикацией. Показанием для ее проведения являются глубокие горизон­тальные морщины и складки кожи лба, а также для коррекции опустившихся бровей.

Для устранения горизонтальных морщин и складок кожи лба при невысоком лбе (высота лба меньше 1/3 высоты лица) разрез проводят в волосистой части головы (начинают его на 3

1008

36.1. Возрастные изменения мягких тканей лица и шеи

см выше верхней границы уха в височной области и направляют его на противоположную сторону заканчивая на таком же расстоянии от уха). Предварительно зону волос в месте предполагаемого разреза выстригают и выбривают. Отслаивают кожно-жировой лоскут до надбровных дуг, натягивают кверху, накладывают наводящие швы. Избытки кожи иссекают. На послеоперационную рану накладывают непрерывный (обвивной) шов.

При высоком лбе (высота лба больше 1 /3 высоты лица) линия разреза проходит по границе волос, мобилизуют кожно-жировой лоскут до надбровных дуг, натягивают кверху и накладывают наводящие швы с иссечением избытков кожи и последующим зашиванием раны.

При облысении горизонтальные морщины устраняются фигурным (волнообразным) разрезом по верхнему краю бровей, которые соединены в области переносицы. Мобилизуют кожу до волосистой части, натягивают книзу, избытки удаляют, рану зашивают.

Аналогичным образом проводится коррекция опустившихся надбровных дуг. При коррекции одной брови разрез делают на соответствующей стороне.

И.А. Фришберг (1984) предлагает для устранения морщин лба мобилизовать не кожно-жировой, а мышечно-апоневротический лоскут. Автором получены хорошие результаты.

Вертикальные морщины лба сложно устранить хирургическим путем, поэтому для их устранения используют введение геля под основание этой морщины.

Рис. 36.1.5. Внешний вид больной с избытками кожи лица и шеи

(а, б — до операции; в, г — через месяц после проведения мини - лифтинга

1009

Рис. 36.1.6. Внешний вид больной с избытками кожи нижней части лица и шеи до (а) и после (б) мини - лифтинга

 

а                                                                         б

Рис. 36.1.7. Схема этапов операции удаления избытков кожи верхних (а) и нижних (б) век

Удаление избытков кожи век. Возрастные изменения век начинают с появления тонких, нерасправляющихся складок на коже верхних век. Собравшись в складку кожа верхнего века вызывает опущение его нижнего края. На нижних веках кожа может свисать к нижнему краю глазницы в виде различной величины складок. В области верхних и нижних век, в результате возрастных изменений в круговой мышце глаза (она становится дряблой), дольки окологлазничного жира могут проникать под кожу. Внешне это выглядит в виде выбухания век. Е. Berry (1974) доказал, что между орбитой и глазным яблоком существует 5 щелевых отверстий, через которые дольки окологлазничной клетчатки проникают под веки: верхне­наружное (между краем орбиты и верхнем краем мышцы, поднимающей верхнее веко), верхневнутреннее (между сухожилием верхней косой мышцы и медиальной связкой глаза), нижневнутреннее (между внутренней связкой и нижней косой мышцей глаза), нижне­ центральное — (между дном орбиты и нижней косой мышцей глаза), нижненаружное (между наружной связкой и нижней косой мышцей глаза). В области этих щелевых отверстий имеются ограниченные скопления окологлазничной жировой клетчатки или, так называемые, жиро­ вые грыжи.

Операцию удаления избытка кожи век лучше проводить под общим обезболиванием, хотя возможно ее выполнение и под инфильтрационной анестезией. Перед удалением избытка кожи верхних век, т.е. до проведения местного обезболивания, необходимо определить количество кожи, которое необходимо иссечь. Для этого кожа верхнего века берется в складку при помощи глазного пинцета и границы ее очерчивают красящим раствором (бриллиан­тового зеленого, марганцовокислого калия и т. д.). Разрез располагается по ходу физиоло-

1010

36.2. Деформация наружного носа

гической складки. После иссечения избытка кожи рану зашивают непрерывным швом и накладывают марлевую тугую повязку с помощью лейкопластыря. Для удаления складок нижних век делают подресничный разрез кожи от внутреннего до наружного угла глаза с переходом его в естественную складку (рис. 36.1.7). После отслоения кожи нижнего века ее перемещают кверху и иссекают избыток. Послеоперационную рану зашивают непрерывным швом с наложением давящей повязки. Если во время устранения избытка кожи век в операционной ране обнаруживаются дольки жира, которые просвечиваются через растянутую фасцию, то их удаляют. Для этого рассекают истонченную фасцию, иссекают жировые дольки, а мышцу и фасцию сшивают тонкими кетгутовыми швами. Следует помнить, что узлы кетгута необходимо погрузить в мышечный слой. На кожу накладывают шов. Швы на веках снимают на 3—4-е сутки после операции. При неправильно проведенной операции возможен выворот нижних век (рис. 36.1.8)

Рис. 36.1.8. Выворот нижних век при неправильно проведенной операции по удалению избытков кожи век (а, б)

Осложнения встречаются у больных с удалением избытков кожи лица и шеи нечасто. По нашим данным, они составляют около 5% всех оперированных по этому поводу пациентов.

Наиболее частым осложнением являются подкожные гематомы, которые в основном локализуются в области верхней трети шеи. При наличии гематомы необходимо дать эвакуацию содержимому, распустив несколько швов. Послеоперационную рану обычно не дренируют, накладывают циркулярную марлевую давящую повязку на 3—4 дня. Образование подкожной гематомы чаще всего связано с неправильно наложенной циркулярной ватно-марлевой повязкой (образуются полости, в которых скапливается кровь) или с нарушениями правил поведения пациента в послеоперационном периоде (для уменьшения давления на рану больные подрезают повязки, раннее активное поведение и т.п.). Профилактика этого осложнения — правильно наложенная циркулярная ватно-марлевая повязка, соблюдение щадящего режима в послеоперационном периоде. При нагноении гематомы ее лечат как обычный гнойно-воспалительный процесс мягких тканей (см. ранее).

Послеоперационное кровотечение обычно связано с повышением артериального давления (физическое или эмоциональное перенапряжение и т.д.). Если его не удается остановить путем снижения артериального давления и наложением давящей повязки, то приходится прибегать к ревизии послеоперационной раны с последующей перевязкой кровоточащего сосуда.

Подкожная эмфизема в лечении не нуждается, т.к. самостоятельно проходит. Расхож­ дение краев раны связано с нарушением техники наложения шва или при чрезмерном ее натяжении (при удалении большего количества кожи чем это необходимо). Некроз после­операционного лоскута бывает лишь в том случае, если в заушной области выкраивать остроконечные лоскуты. Парез мимической мускулатуры лица может быть связан как с непосредственной травмой лицевого нерва во время проведения операции (нарушение техники ее выполнения), так и в результате сдавления отдельных ветвей этого нерва гематомой или при повреждении сосуда, питающего данный нервный ствол (функциональные парезы). Поредение и выпадение волос в области висков связано с трофическими или вазомоторными расстройствами при отслоении лоскута. После соответствующего лечения у врача-косметолога наступает выздоровление. Однако нужно помнить, что хирургу

1011

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

приходится оперировать женщин в том возрасте, когда у них может чаще наблюдаться функциональная недостаточность половых желез, имеется климактерический период и т.д. Эти факторы сами по себе могут вызвать у пациентов гнездную алопецию, появление которой спровоцировалось нервно-психическим стрессом (операцией и др.)- В этом случае больного следует лечить у врача-дерматолога. Себорея также может явиться причиной преждевременной алопеции (П. Михайлов, 1985; Б.Т. Глухенький и соавт., 1989 и др.).

У некоторых пациентов в позднем послеоперационном периоде могут развиться келоидные рубцы.

ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

Анатомически наружный нос состоит из: корня, спинки, кончика, крыльев и подвижной части носовой перегородки. Кожная перегородка (columella) образована двумя медиальными ножками больших крыльных хрящей и разделяет между собой ноздри. Под край носовых костей в виде крыши заходит хрящевой остов наружного носа — боковые (лате­ ральные) хрящи. Эти хрящи в латеральном направлении переходят в фиброзную ткань, которая идет до краев костей грушевидного отверстия и крыльных хрящей. В кончике носа и носовых крыльях имеется хрящевая основа — большой крыльный хрящ, который образует две ножки — латеральную {широкая, располагается в крыле носа и является краем носовых отверстий — ноздрей) и медиальную (узкая, входит в кожную перегородку). Кончик носа образован за счет медиальных ножек больших крыльных хрящей. У заднего края латеральной ножки большого крыльного хряща находятся малые крыльныехрящи (сесамовидные хрящи).

Кожа в области спинки и корня носа тонкая и подвижная. В области же кончика и крыльев носа кожа толще и содержит крупные сальные железы, плотно спаяна с надхрящницей. Эпителиальный слой кожи по краям крыльев носа переходит в области ноздрей на внутреннюю поверхность носа. Эта область называется преддверием полости носа. Кожа преддверия полости носа содержит волосы и сальные железы.

Костно-хрящевой остов носа покрыт на всем протяжении надкостницей и надхрящницей. Между кожей и надкостницей (надхрящницей) располагается тонкий слой подкожной клетчатки. В области кончика и крыльев носа надхрящница плотно спаяна с кожей. Изнутри полость носа выстлана слизистой оболочкой, под которой расположен слой рыхлой клетчатки. Мышцы наружного носа у человека носят зачаточный характер и большого практического значения не имеют. Они играют некоторую роль в сужении и расширении наружных носовых отверстий, ограниченных подвижными крыльями носа и в оттягивании крыльев носа книзу.

Рис. 36.2.1. Внешний вид больного с горбинкой носа до (а) и после (б) проведенной операции

1012

Перегородка носа (носовая перегородка) — вертикальная пластинка, разделяющая полость носа на две половины и состоящая из костной и хрящевой частей. В нижних и задних отделах она представлена костными образованиями: носовым гребнем небного отростка верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (в задневерхнем отделе) и сошником (в задненижнем отделе). В передних отделах к этим костным образованиям

36.2. Деформация наружного носа

примыкает четырехугольной формы хрящ перегородки носа, верхний край которого образует передний отдел спинки носа. В передненижнем (дистальном) отделе хрящ перегородки носа примыкает к медиальным ножкам больших крыльных хрящей, которые вместе с кожной частью перегородки носа (колумеллой) составляют ее подвижную часть.

Кровоснабжение наружного носа осуществляется за счет угловой артерии (из передней лицевой артерии), верхней глазной артерии и артерии спинки носа (из наружной челюстной артерии). Венозный отток из области наружного носа происходит в переднюю лицевую вену, которая переходит в верхнюю глазничную вену, а последняя впадает в пещеристый (кавернозный) синус (расположен в средней черепной ямке). Иннервация наружного носа обеспечивается лицевым (двигательная) и тройничным (чувствительная) нервами. Лимфоотток из наружного носа осуществляется в поднижнечелюстные и, отчасти, в околоушные лимфатические узлы.

Рассмотрим наиболее часто встречаемые деформации носа. Различают деформации спинки и кончика носа.

а                                                                          б

Рис. 36.2.2. Внешний вид больного с искривлением костно - хрящевого отдела носа до (а) и после (б) проведенной операции

а                                                                         б

Рис. 36.2.3. Внешний вид больных с широкой спинкой и кончиком носа (а, б)

1013

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Носы могут быть с горбатыми, искривленными, прямыми, широкими и запавшими спин­ ками.

Кончик носа бывает: выстоящий, свисающий, расширенный, уплощенный, раздвоенный, укороченный.

Горбинки носа встречаются в костном и костно-хрящевом отделе. В первом случае горб бокового отдела (ската) возникает после травмы и развивается в результате смещения кнаружи костного осколка при переломе костей носа. Может быть односторонним и двусто­ронним — симметричным. Горб спинки носа бывает как врожденным, так и приобретенным (после травмы). Деформация в этом случае наблюдается в костно-хрящевом отделе. Степень выраженности горбинки бывает различной (рис. 36.2.1).

Искривления носа чаще развиваются после травмы. В костном отделе они возникают в результате смещения осколка кнутри при переломе костей носа. По своей сути горбинка бокового отдела (ската) носа также относится к искривлениям. Наиболее часто встречаются искривления хрящевого или костно-хрящевого отдела носа. Искривления могут иметь С- и S-образную форму. Эти деформации значительно ухудшают носовое дыхание (рис. 36.2.2).

Широкая спинка обычно сочетается с расширенным кончиком носа {рис. 36.2.3).

Запавшая спинка носа {седловидная деформация, ринолордоз) может быть врожденная и приобретенная. Западение бывает в костном, хрящевом и костно-хрящевом отделах. При седловидной деформации в костном отделе имеется уплощение носовых костей, в хрящевом отделе — деформация находится между нижнем краем носовых костей и кончиком носа (западение расположено на переднем крае четырехугольного хряща), а в костно-хрящевом отделе — сочетание костной и хрящевой деформаций (рис. 36.2.4).

Рис. 36.2.4. Внешний вид больного с посттравматической седловидной деформацией носа до (а) и после (б) хондроринопластики

При осмотре больного спереди отмечается некоторое расширение спинки, а сбоку — вогнутость линии спинки и снижение высоты профиля носа. Из-за большой эластичности крыльных хрящей кончик носа сохраняет нормальное положение и высоту.

Деформации кончика носа чаще имеют врожденный характер. Они могут сочетаться как с деформациями в костно-хрящевом отделе носа, так и встречаются самостоятельно.

Выстоящий кончик носа наблюдается при чрезмерном вытягивании кпереди больших крыльных хрящей (рис. 36.2.9).

Свисающий (удлиненный) кончик образуется при значительном увеличении в размерах латеральных ножек больших крыльных хрящей. Между кожной перегородкой носа и верхней губой носогубный угол составляет менее 90° (носогубный угол, т.е. угол между колумеллой и верхней губой в норме равен 90°—110°). Если этот угол меньше 90°, то кончик носа нависает и кажется более длинным даже при нормальной его длине. Укорочение носа наблюдается при носогубном угле более 110"—115° {рис. 36.2.6—36.2.7).

1014

36.2. Деформация наружного носа

Рис. 36.2.5. Внешний вид больной с выстоящим кончиком носа до (а, б) и после (в, г) проведенной операции

Расширенный кончик может встречаться как самостоятельно, так и сочетаться с широкой спинкой носа. Для расширенного кончика характерно увеличение угла, который образуется между латеральной и медиальной ножками большого крыльного хряща (рис. 36.2.8).

Уплощение кончика носа наблюдается при недоразвитии большого крыльного хряща и увеличении угла между латеральной и медиальной его ножками.

Раздвоенный кончик носа образуется при отсутствии сращения медиальных ножек больших крыльных хрящей. Между ними имеется слой рыхлой клетчатки.

Косметическую (эстетическую) ринопластику следует проводить после завершения формирования лицевого скелета т.е. в возрасте 17— 18 лет. Рассмотрим основные этапы этого оперативного вмешательства. Оперативные доступы, с нашей точки зрения, нужно применять только эндоназальные (внутриносовые). Мы пользуемся только эндоназальнымикрыльными разрезами, которые могут быть передними (проходит сразу за краем ноздри и вдоль неё), средними (по середине боковой ножки большого крыльного хряща), верхними (ближе к верхнему краю большого крыльного хряща или между этим хрящом и нижним краем латерального хряща). Перегородочный (промежуточный) разрез проводят между нижним

1015

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1016

Рис. 36.2.6. Внешний вид больной с удлиненным носом до (а, б) и после (в, г) операции

Рис. 36.2.7. Внешний вид больной со свисающим кончиком носа до (а) и после (б) проведенной операции

36.2. Деформация наружного носа

а                                                                         б

Рис. 36.2.8. Внешний вид больной с расширенным кончиком носа до (а) и после (б) проведенной операции

Рис. 36.2.9. Внешний вид больной с выстоящим кончиком носа до (а, б) и после (в, г) проведенной операции

1017

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

а                                                                                                   б

Рис. 36.2.10. Внешний вид больной с горбинкой спинки носа до (а) и после (б) проведенной операции

краем перегородочного (четырехугольного) хряща и верхним краем медиальной ножки большого крыльного хряща.

После того как сделан разрез, проводят отслойку хрящей и кости (поднадкостнично) от кожи на всем протяжении носа. Костную горбинку удаляют при помощи остеотома с последующей обработкой спила рашпилем. Уменьшение высоты костной спинки носа выполняют остеотомом. Делается остео­томия (рис. 36.2.10).

Срединная остеотомия проводится вдоль перегородки носа, а боковая остеотомия (нижняя, верхняя и средняя) отделяет носо-

Рис. 36.2.11. Укорочение кончика носа, возникшее в послеоперационный период

а                                                                         б

Рис. 36.2.12. Внешний вид больной с послеоперационным

1018

36.3. Деформация наружного уха

вой отросток верхнечелюстной кости. Высоту хрящевой части спинки носа (четырехугольного хряща) укорачивают с помощью ножниц или скальпеля. Сужением костей спинки вос­станавливают трехгранную форму носа и уменьшают его высоту. Укорочение носа осу­ществляют путем резекции дистальных отделов четырехугольного хряща, коррекции лате­ральных и больших крыльных хрящей.

Сужение кончика носа по методу А. А. Тимофеева заключается в том, что через эндо-назальный разрез тунелированием отслаивают большой крыльный хрящ с последующей резекцией расширяющейся его части, тампонадой носовых ходов йодоформными тампонами и наложением на нос коллодийной повязки (рис. 36.2.8).

При горбинке — уменьшают высоту костной спинки носа. При выстоящем кончике носа резецируют участки хряща в области медиальной и латеральной ножек в поперечном направлении. При свисающем кончике — выделяют медиальные ножки большого крыльного хряща и подшивают их к дистальным отделам перегородочного хряща, а также резецируют верхний край латеральной ножки этого хряща. При раздвоенном кончике резецируют место между медиальными ножками больших крыльных хрящей. Операционные раны зашивают кетгутом, а носовые ходы равномерно заполняют йодоформными тампонами, которые уда­ляют на 5—6 день после операции. Снаружи на нос накладывают коллодийную повязку. Последнюю снимают на 7—9 день после оперативного вмешательства (рис. 36.2.9—36.2.10).

Седловидную деформацию спинки носа устраняют методом хондроринопластики (рис. 36.2.4), т.е. путем подсадки хряща (ауто- или аллогенного) в место деформации.

Среди осложнений, которые могут возникнуть после выполнения косметической рино­пластики встречаются: кровотечения, гематомы, нагноившиеся гематомы, подкожная эмфизема и др.

Через несколько месяцев после проведения косметической ринопластики у пациентов, в некоторых случаях, выявляются послеоперационные деформации носа, которые требуют дополнительных оперативных вмешательств.

При значительном уменьшении высоты костной спинки носа и недостаточной резекции переднего края четырехугольного хряща или перихондритах перегородочного и больших крыльных хрящей может появиться деформация хрящевого отдела носа (в виде горбинки хрящевого отдела или «клюва попугая»), что требует проведения операции — резекции переднего края перегородочного хряща.

Расхождение (расширение) спинки носа наблюдается в том случае, если при сужении спинки носа не проведена срединная остеотомия или при удалении горбинки недостаточно проведено сужение спинки.

Искривление костной спинки носа возникает при неправильно выполненной боковой остеотомии.

Неровности (западения) спинки носа (по гребню, скатам или в хрящевом отделе) возникают при неправильной обработке костных краев или переднего края четырехугольного хряща.

Проецирование костной и хрящевой основы носа встречается при неправильном отслоении кожного лоскута (не отслоена надкостница), а также при нарушении технических приемов — недостаточном сближении костей носа после удаления горба, чрезмерной резекции переднего отдела большого крыльного хряща и др.

Приплюснутый кончик носа появляется при чрезмерном иссечении четырехугольного, латерального и больших крыльных хрящей.

Укорочение кончика носа наблюдается в результате чрезмерного иссечения дисталь-ного (нижнего) отдела четырехугольного хряща и больших крыльных хрящей (рис.36.2.11 — 36.2.12).

Свисающий кончик образуется при избыточном удалении медиальных ножек больших крыльных хрящей и не фиксации их к перегородочному хрящу. Это осложнение может наблюдаться при внутриносовых рубцовых деформациях в области переднего отдела кончика носа.

Деформация крыльев носа встречается при неравномерной резекции нижнего края латеральных ножек больших крыльных хрящей.

ДЕФОРМАЦИЯ НАРУЖНОГО УХА

Наружное ухо состоит из ушной раковины (рис. 36.3.1) и наружного слухового прохода (meatus acusticus ext). Ушная раковина имеет сложную конфигурацию и представляет собой хрящевую пластинку, покрытую с обеих сторон кожей. Ее основу, за исключением области

1019

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

в

Рис. 36.3.2. Схематичное изображение

фронтального разреза ушной раковины:

а — ушноголовной угол; б — скафоконхальный

угол; в — расстояние от завитка до поверхности

Рис. 36.3.1. Наружная поверхность

ушной раковины:

1 — мочка; 2 — козелок; 3 — наружный

слуховой проход; 4 — передняя вырезка;

5 — ножка завитка; 6 — завиток; 7 — ножки

противозавитка; 8 — треугольная ямка;

9 — ладьевидная ямка; 10 — противозавиток;

11 — собственно раковина уха; 12 — противо-

козелок; 13 — бугорок ушной раковины

головы; г — наружный слуховой проход

мочки (lobulus), составляет эластический хрящ, покрытый надхрящницей и кожей. Тол­щина ушного хряща неодинакова — он более узкий у свободного края раковины и значи­тельно толще около наружного слухового прохода. Кожа интимно сращена с надхря­щницей на наружной поверхности и распо­ложена более свободно (за счет наличия подкожной клетчатки) на внутренней (задней) поверхности уха. В мочке содержится жировая ткань. Свободный край ушной раковины закруглен в виде валика-завитка (helix). Начальная его часть, ножка (crus helicis), распо­ложена в небольшом углублении (cavitas conchae) над отверстием наружного слухового прохода; отсюда завиток направляется сначала кверху, затем кзади и вниз, где незаметно переходит в мочку. Отделенный от завитка углублением, параллельно ему тянется противо­завиток (anthelix). Внизу противозавиток образует бугорок, который узкой вырезкой отделен от козелка (tragus). Козелок является частью наружного слухового прохода.

Ушная раковина прикреплена связками и мышцами сверху к чешуе височной кости, сза­ди — к сосцевидному отростку, спереди — к скуловому отростку. Хрящ ушной раковины прикрепляется к височной кости тремя связками: передней, верхней и задней (ligamentum auriculare anterius, superius et posterius). Ушная раковина имеет некоторую подвижность за счет прикрепляющихся к ней шести мышц —большой и малой мышц завитка (mm. helicis major et minor), козелковой мышцы (т. tragicus), противокозелковой мышцы (т. antitragicus), косой мышцы ушной раковины (т. obliquus auriculae) и поперечной мышцы ушной раковины (т. transversus auriculae).

Ушная раковина обильно снабжается кровью по ветвям наружной сонной артерии: задней ушной артерией (a. auricularis posterior) и ушной ветвью (ramus auriculae) затылочной артерии (a. occipitalis). Ее иннервация осуществляется за счет концевых веточек ушно-височного нерва (п. auriculotemporalis), отходящего от п. mandibularis и большого ушного нерва (п. auricularis magnus), восходящего снизу из среднего отдела шейного сплетения.

Развитие ушной раковины в размерах происходит быстро, к 5-летнему возрасту рост ее приостанавливается и возобновляется лишь после 30 лет. Таким образом, у ребенка 6 — 7 лет ушная раковина соответствует размерам взрослого человека, что уже позволяет проводить пластические оперативные вмешательства.

Наиболее распространенной формой деформаций ушных раковин являются торчащие уши (лопоухость). Чтобы охарактеризовать положение ушной раковины необходимо использовать следующие показатели (рис. 36.3.2):

• ушноголовной угол (образован плоскостью ушной раковины и поверхностью головы),
открытый кзади и в норме составляет 30";

• скафоконхальный угол (образован плоскостью возвышения углубления — eminentia con ­
chae с противозавитковой частью ушной раковины), открытый кзади и в норме равен 90°;

1020

36.3. Деформация наружного уха

• расстояние от поверхности сосцевидного отростка до завитка в норме не превышает 2 см.

Между размером ушного углубления и высотой ушноголовного угла имеется прямая зависимость — чем больше высота конхи (уплощ