Нэнси Мак-Вильямс «Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе»

Уровни развития организации личности

Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений — уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, “нормальный”); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее).

 

3 положения Фрейда, поддерживаемого психоаналитиками: (1) существующие психологические проблемы являются отражением своих младенческих предшественников; (2) взаимодействия в ранние годы создают шаблон более позднего восприятия жизненного опыта, и мы бессознательно понимаем его в соответствии с категориями, которые были важны в детстве; (3) идентификация уровня развития личности — это кардинально важная часть нашего понимания характера человека. + фазы психологической инфантильной психологической организации по Фрейду (до 6 лет – эдипальная – венец когнитивного развития).

История: лишь более поздние аналитики провели различия между: (1) обсессивным человеком, который страдает бредом и использует мысленные повторы во избежание полной психологической декомпенсации; (2) человеком, чья обсессия есть часть общей пограничной структуры личности (“Человек-Волка”); (3) обсессивной личностью с нормально-невротической организацией личности.

До термина «пограничный» - либо «невротик», либо «психотик». Первый характеризовался полным пониманием реальности, второй — потерей контакта с ней. Невротики считались страдающими от того, что их Эго-защиты были чересчур механическими и негибкими и отрезали их от энергии Ид, которая могла быть творчески использована; психотиков же рассматривали как больных, страдающих от того, что защиты были чересчур слабы, оставляя их беспомощно затопленными примитивными силами Ид. (терапия с невротиком – смягчение защит, доступ к Ид, с психотиком – упрочнение защит, легче переживать стрессы.)

Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология:

Термин «пограничный тип личностной структуры» - более тяжелого в своих последствиях, чем невроз, но все же не подверженного продолжительным психотическим декомпенсациям. В 1980 году термин стал достаточно легитимным, чтобы появиться в третьем издании DSM (DSM-III; Американская психиатрическая ассоциация, 1980) как тип нарушения личности.

Переработка Эриксоном трех инфантильных стадий Фрейда в терминах межличностных задач ребенка, а не просто овладения драйвами - пациентов стало можно описывать как фиксированных на проблеме первичной зависимости (доверие или недоверие), вторичных вопросах сепарации-индивидуации (автономия или стыд и сомнения) или на более углубленных уровнях идентификации (инициатива или вина).

Некоторые исследователи говорили о конституциональной предрасположенности, некоторые о влиянии социальных факторов, симейной системы.

Существует приблизительное согласие относительно того, что следующая формула (несмотря на большое переупрощение) является клинически полезной: людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемами сепарации-индивидуации; людей с невротической структурой можно понять в эдиповых терминах.

Характеристики пограничной структуры личности

1. Используют примитивные защиты. В регрессе их трудно отличить от психотиков.

2. Интеграция идентичности - ощущение собственного “я” существует, но полно противоречий и разрывов (в отличии от психотиков не заполнено экзистенциальным ужасом) Трудно описать себя и окружающих – отстраненно, односложно. Склонны к враждебной защите.

Отличия от психотиков:

3.! Тестирование реальности (в отличии от психотиков) адекватное, демонстрируют понимание.

4. Психотикам давать интерпретацию нельзя: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком, тот станет еще более беспокойным. Стало стандартной психиатрической практикой оценивать степень “понимания болезни” пациентом — для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками. Для установления дифференциального диагноза между пограничным и психотическим уровнями организации Кернберг советует при исследовании оценки человеком признанной реальности следующее: можно выбирать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счет и спрашивая пациента, осознает ли он, что другие люди тоже могут найти эту черту странной. Пограничник признает необычность, психотик – испугается – ощущение непонимания глубоко беспокоит. Симбиотическая природа психоза, сепарция-индивидуация – у пограничника.

Способность пограничной личности наблюдать свою сильно ограничена.

 

5. Люди с пограничной организацией характера приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые, по убеждению пациента, связаны со “стрессом”. Или же они являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Их цель в терапии – перестать получать травмы и избавиться от критики.

6. «Стой там – иди сюда» - демонстрируют “просьбу о помощи — отвергающее помощь поведение”.

7. Мастерсон рассматривал пограничников как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации (около 2 лет), полагает: в своей жизни пограничные пациенты имели, к своему несчастью, таких матерей, которые либо препятствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности.

8. Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны (полностью плохой-полностью хороший) и не поддаются интерпретациям обычного типа (не приносит облегчения или согласится, что поведение терапевта похоже на поведение раннего объекта).

9. Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия (либо чрезмерное сочувствие, либо чрезмерная карательность) – вымотанная мать 2-х летнего ребенка, который не принимает помощь, но раздражается, если не получает ее.

Клиническое приложение уровней развития организации личности

Терапевту важно понять, чего было бы разумно ожидать в случае оптимальной терапии для каждого из клиентов. Реалистичные цели защищают пациента от деморализации, а терапевта — от перегорания.

Заключение: Пациентам, находящимся на пограничном уровне, лучше всего помогает экспрессивная терапия — стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, необходимость обозначения контрастных состояний Эго и интерпретация примитивных защит. В безвыходных ситуациях можно обращаться за помощью к пациенту. В этих случаях полезно пресекать регрессию и поддерживать индивидуацию. Терапевт формирует свое понимание личности пациента, когда тот находится в состоянии спокойствия и принимает во внимание информацию, содержащуюся в контрпереносах.

Изоляция

Когда младенец перевозбужден или расстроен, он попросту засыпает. Психологический уход в другое состояние сознания — это автоматическая реакция, которую можно наблюдать у самых крошечных человеческих существ. Более склонны конституционально чувствительные малыши (свой фантазийный мир) – шизоидность.

- Употребление химических веществ, аутистическое фантазирование.

Минус: Очевидный недостаток защиты изоляцией состоит в том, что она выключает человека из активного участия в решении межличностных проблем – сопротивляется общению на эмоциональном уровне.

Плюс: Позволяя психологическое бегство от реальности, она почти не требует ее искажения (успокоение не в непонимании мира, а в удалении от него).

Отрицание

Способ справляться с неприятностями — отказ принять их существование. Первая реакция человека, которому сообщили о смерти близкого: “Нет!”. Эта реакция — отзвук архаического процесса, уходящего корнями в детский эгоцентризм, когда познанием управляет дологическая убежденность: “Если я не признаю этого, значит, это не случилось”.

“все прекрасно и все к лучшему” – цель – сделать жизнь менее неприятной, не перегибать. Пример – состояние мании (гипомания – основная защита отрицание) (отрицание потребностей, денежных затруднений).

Всемогущий контроль

Источник всех событий новорожденный воспринимает в некотором смысле как внутренний. По мере взросления ребенка она на следующей стадии естественным образом трансформируется в идею вторичного, “зависимого” или “производного” всемогущества, когда один из тех, кто первоначально заботится о ребенке, воспринимается как всемогущий.

По мере дальнейшего взросления, ребенок примиряется с тем неприятным фактом, что ни один человек не обладает неограниченными возможностями.

Если личность организуется вокруг поиска и переживания удовольствия от ощущения, что она может эффективно проявлять и использовать собственное всемогущество, в связи с чем все этические и практические соображения отходят на второй план, существуют основания рассматривать эту личность как психопатическую (“социопатическая” и “антисоциальная” — синонимы более позднего происхождения).

“Перешагивать через” других (власть, криманал) - основное занятие и источник удовольствия для индивидов, в личности которых преобладает всемогущественный контроль.

Диссоциация

Отнесла к примитивным, так как глобальна и большинство психотично. Способны к диссоциации высоко гипнабельные.

Диссоциация — это “нормальная” реакция на травму. Но может закрепиться как привычная реакция на стресс. Может послужить причиной формирования множественной личности.

Выгоды диссоциирования в невыносимой ситуации очевидны: диссоциирующий отключается от страдания, страха, паники и уверенности в надвигающейся смерти - лучше быть вне чувства ожидания предстоящего собственного уничтожения, чем внутри его. Эпизодическая или мягкая диссоциация может способствовать проявлениям редкого мужества. Недостаток - тенденция автоматически включаться в условия, когда на самом деле не существует риска для жизни, и более точная адаптация к реальной угрозе нанесла бы значительно меньший урон общему функционированию.

Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы

Репрессия (вытеснение)

Сутью репрессии является мотивированное забывание или игнорирование. Скрытая здесь метафора напоминает о ранней модели драйвов, содержащей идею о том, что импульсы и аффекты стремятся высвободиться и должны контролироваться динамической силой.

Нечто просто удаляется из сознания и удерживается на дистанции от него из-за своей способности причинить беспокойство (например - жертва ничего не может вспомнить после насилия, реакции посттравматического стресса).

С помощью вытеснения ребенок справляется с нормальными с точки зрения развития, но неосуществимыми и пугающими желаниями (желание уничтожить одного из родителей, чтобы самому обладать другим). Он постепенно научается отсылать эти желания в бессознательное.

Репрессия начинает создавать проблемы только тогда, когда она: 1) не справляется со своей функцией (например, надежно удерживать беспокоящие мысли вне сознательного так, чтобы человек мог заниматься делом, приспосабливаясь к реальности); 2) стоит на пути определенных позитивных аспектов жизни; 3) действует при исключении других, более удачных способов преодоления трудностей.

Элемент репрессии присутствует в действии большинства защит высшего порядка.

Чрезмерно полагающиеся на репрессию, а также на другие защитные процессы, нередко сосуществующие с ней - отличительная черта истерической личности.

Регрессия

Регрессией не является ни просьба о поддержке и утешении человеком, который обеспокоен достижением столь необходимого ему внутреннего комфорта, ни намеренное выискивание способов разрядки драйва на начальных уровнях. О регрессии говорят, когда она бессознательна (заболевание как реакция на стресс). Когда регрессия определяющая защита – инфантильна личность.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания (хладнокровие необходимо врачам, военным).

Изоляция считается психоаналитическими теоретиками самой примитивной из “интеллектуальных защит”, а также базовым образованием в механизме действия таких психологических операций, как интеллектуализация, рационализация и морализация.

Завышенная оценка значимости рассуждений и недооценка чувств - структура характера определяется как обсессивная.

Интеллектуализация

Более высокий уровень изоляции. Не говорит, что нет чувств (как при изоляции), а разговаривает по поводу чувств так, что создается впечатление, что их нет (диктор погоды).

Когда человек может действовать рационально в ситуации, насыщенной эмоциональным значением, это свидетельствует о значительной силе Эго, и в данном случае защита действует эффективно. Многие люди чувствуют себя более зрело, когда интеллектуализируют в стрессовой ситуации, а не дают импульсивный, “сопляческий” ответ.

Секс, добродушное поддразнивание, проявление артистизма и другие соответствующие взрослому человеку формы игры могут быть излишне ограничены у человека, который научился зависеть от интеллектуализации, справляясь с жизненными трудностями.

Рационализация

Рационализация может проявиться в любой из двух игр. Иног­да нам не удается получить то, чего мы хотим, и тогда мы делаем вывод: не так уж и хотелось. Или же происходит что-нибудь плохое. Тогда мы решаем: это не так уж и плохо (“сладкий лимон”). Примером первого вида рационализации может служить следующее заключение: дом, который мы не можем себе позволить, в любом случае слишком велик для нас. Примером второго вида рационализации вывод: “Ну хорошо, это был полезный опыт”.

Чем человек умнее и способнее к творчеству, тем лучшим рационализатором он является. Защита работает доброкачественно, если она позволяет человеку наилучшим образом выйти из трудной ситуации с минимумом разочарований. Однако как защита она имеет слабую сторону: фактически все может быть - и бывает - рационализировано.

Морализация

Ищет пути для того, чтобы чувствовать: он обязанследовать в данном направлении. Она направляет эти желания в область оправданий или моральных обязательств. Гитлер утверждал, что уничтожение евреев, гомосексуалистов и цыган необходимо для этического и духовного улучшения человеческой расы.

Аннулирование

Преемник всемогущественного контроля. Бессознательная попытка уравновесить некоторый аффект (обычно вину или стыд) с помощью отношения или поведения, которые магическим образом уничтожают этот аффект (муж с подарком после ссоры, не осознавая стыд, религиозные ритуалы искупления грехов, перешагивание трещин, чтобы мама была здорова (БСЗН желание смерти матери)).

Когда аннулирование является центральной защитой в репертуаре человека, а действия, обладающие бессознательным смыслом искупления прошлых преступлений, представляют собой главное средство поддержания самоуважения индивида, мы расцениваем этого человека как компульсивную личность (компульсивный пьяница или компульсивно гуманный)

Поворот против себя - перенаправление негативного аффекта, относящегося к внешнему объекту, на себя. Если некто критически настроен по отношению к авторитетному человеку, чье расположение кажется ему основой безопасности, и если он думает, что этот человек не сможет вынести критики, он будет чувствовать себя безопаснее, направив критические мысли и идеи вовнутрь. Самокритику чувствовать неприятно, и тем более эмоционально предпочтительнее знать о реальной угрозе своему выживанию в условиях, когда человек не имеет власти изменить порядок вещей. (Ребенок верит, что если бы он был лучше, родители дарили бы ему всю свою любовь и защищали бы его). Автоматическое и компульсивное использование данной защиты является общим для депрессивных личностей. Оно наблюдается также в некоторых случаях мазохистического характера.

Смещение

Перенаправление драйва, эмоции, озабоченности чем-либо или поведение с первоначального или естественного объекта на другой, потому что его изначальная направленность по какой-то причине тревожно скрывается. “Триангуляция” (включение в треугольник взаимоотношений) По М. Боуэну. В парах, где один из партнеров неверен, другой партнер направляет большую часть своей агрессии не на супруга, сбившегося с пути истинного, а на “другого” мужчину или женщину. Тирады в адрес “этого разрушителя семьи” предполагают, что партнер является невинной жертвой циничного совращения.

Сексуальные фетиши, по-видимому, можно объяснить как переориентацию эротического интереса с гениталий человека на бессознательно связанную область.

Если у человека имеется паттерн смещения страхов во многих жизненных аспектах, мы рассматриваем такой характер как фобический.

Положительные виды смещения включают в себя перевод агрессивной энергии в созидательную активность (огромное количество домашней работы выполняется, когда люди находятся в возбужденном состоянии), а также переадресовку эротических импульсов с нереальных или запрещенных сексуальных объектов на доступного партнера.

Реактивное образование

Человеческий организм способен повернуть нечто совершенно в противоположную сторону для того, чтобы свести угрозу к минимуму. Преобразование негативного аффекта в позитивный или наоборот.

Неуправляемый аффект “прорывается” сквозь защиту, так что сторонний наблюдатель может почувствовать: в сознательном эмоциональном представлении что-то переиграно или фальшиво (любить до смерти).

При реактивном формировании человек убеждает себя в том, что все, что он чувствует, относится только к одному полюсу сложного эмоционального ответа.

Параноидные личности часто испытывают только ненависть и подозрительность, когда сторонний наблюдатель полагает, что они также способны чувствовать привязанность и зависимость. Обсессивные и компульсивные пациенты нередко свято убеждены, что испытывают лишь уважение и признательность к авторитетам, тогда как другие считают, что они чувствуют и обиду.

Реверсия

Проигрывание сценария, переключающего отношение человека с субъекта на объект или наоборот. Если некто чувствует, что желание испытывать заботу со стороны других является постыдным или содержит угрозу, он может жертвенно удовлетворить свою потребность в зависимости, проявляя заботу о другом и бессознательно идентифицируясь с этим человеком, получающим удовлетворение от заботы о себе (бывают счастливы заботясь о ком-то, пр-р игра в куклы). Переключение с пассивной роли на активную, с жертвы — на преследователя. Пр-р: пациент поменялся с терапевтом ролями и стремился интерпретировать его (защита от трудной ситуации).

Идентификация

Многие виды идентификации вызываются необходимостью избегать тревогу, горе, стыд, другие болезненные аффекты, или для того, чтобы поддерживать себя, ощущая угрозу чувству самоуважения и целостности.

Фрейд предложил различать защитную и незащитную идентификацию —”анаклитическую” идентификацию и “идентификацию с агрессором”. Первый тип идентификации мотивируется невыполненным желанием походить на значимого человека (“Мамочка великодушна и создает комфорт, и я хочу быть как она”). Второй тип автоматический, но мотивированный защитным решением проблемы ощущения угрозы со стороны другого человека, обладающего властью (“Я боюсь мамочкиного наказания за мои враждебные импульсы; если я станукак она, ее власть будет внутри меня, а не вне меня”).

Идентификация как способ преодоления эдипального конфликта: “Возможно, я и не смогу избавиться от отца, которого все же люблю, и на самом деле не хочу распоряжаться или заполучить мать, у которой имеются и свои проблемы, но я могу быть как отец и вырасту, чтобы иметь кого-то, как мама — в качестве своей собственной партнерши”.

Даже вполне здоровые люди с некоторым нарушением в области идентичности (например, женщины с истерической организацией характера и с бессознательным чувством, что ее пол является проблемой) могут больше других идентифицироваться с кем-либо из окружения, кто производит впечатление, что он лучше справляется с жизненными трудностями.

Отреагирование (вовне-действие) - любое поведение, которое предполагает выражение отношений переноса, привносить которые в терапию в словесной форме пациент чувствует для себя еще недостаточно безопасным.

Проигрывая пугающий сценарий, пациент, бессознательно испытывающий страх, оборачивает пассивное в активное, превращает чувство беспомощности и уязвимости в действенный опыт и силу, независимо от того, насколько болезненна драма, которую он разыгрывает.

Существует несколько навязчивых ярлыков, созданных аналитиками для обозначения обычно бессознательных типов поведения, которые подпадают под общий заголовок отреагирования. Сюда входят, например, эксгибиционизм, вуайеризм, садизм, мазохизм, перверсии и все понятия, содержащие приставку “контр”: контрфобия, контрзависимость, контрвраждебность и так далее. Все эти тенденции, когда они относятся к действиям, понимаемым как защитные, дают основание предполагать лежащий в их основе страх или другие непризнанные негативные чувства.

Сублимация

Изначально считалось, что сублимация является “хорошей” защитой, благодаря которой можно находить креативные, здоровые, социально приемлемые или конструктивные решения внутренних конфликтов между примитивными стремлениями и запрещающими силами.

Данная защита расценивается как здоровое средство разрешения психологических трудностей по двум причинам: во-первых, она благоприятствует конструктивному поведению, полезному для группы, во-вторых, она разряжает импульс вместо того, чтобы тратить огромную эмоциональную энергию на трансформацию его во что-либо другое (например, как при реактивном формировании) или на противодействие ему противоположно направленной силой (отрицание, репрессия). Такая разрядка энергии считается положительной по своей сути: она позволяет человеческому организму поддерживать необходимый гомеостаз.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нэнси Мак-Вильямс «Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе»

 

 

                                                                                              Выполнил: слушатель программы

                                                                                                 дополнительного образования  

                                                                                             по «Аналитической психологии»

                                                                                                       Смирнова Алена Петровна

                                       Научный руководитель: психолог-психоаналитик,

аналитический психолог.

Тренинговый аналитик и

супервизор РОАП, IAAP. 

Четвериков Никита Андреевич

Работа зачтена “_” (______) 2015 г.

 

                             САМАРА 2015 г.

«Быть психоаналитическим терапевтом – это самый непосредственный способ, который я нашла для удовлетворения своего желания прожить более чем одну жизнь в то короткое время, которое отпущено каждому из нас. Я не только приобрела знания о том, что это такое — быть алкоголиком, или депрессивным, или “булимиком”; я ощутила также, что значит быть расторгающим брак юристом, ученым, раввином, кардиологом, геем-активистом, дошкольным воспитателем, механиком, офицером полиции, медсестрой в палате интенсивной терапии, матерью на пенсии, актером, студентом-медиком, политическим деятелем, художником и многими другими людьми.»

построение “диагностической системы координат”, включающей два измерения: (1) уровень развития личности (определяющий степень психологического благополучия или нарушения индивида) и (2) тип организации характера (придающий каждому человеку его уникальную неповторимость и, в то же время, роднящий его с другими представителями рода человеческого).

 …каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойствен определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства.

В отечественной психиатрии психопатии — это любые стойкие характерологические нарушения, препятствующие адаптации. В современном психоанализе антисоциальной психопатией принято называть тип организации личности, характеризующийся антисоциальными паттернами поведения.

Руководства по диагностике и статистике психических нарушений (DSM) Американской психиатрической ассоциации, нозологические категории которого классифицируют типы психопатологии скорее описательно, нежели следуя определенным теориям психологии.

Достоинства диагностики: Существует по меньшей мере пять взаимосвязанных достоинств диагностики, когда она производится разумно и после соответствующей подготовки: (1) использование диагноза для планирования лечения, (2) заключенная в нем информация о прогнозе, (3) защита интересов пациентов, (4) то, что диагноз может помочь терапевту в эмпатии своему пациенту и, наконец, (5) диагноз может уменьшить вероятность того, что некоторые боязливые пациенты уклонятся от лечения. Кроме того, существуют и другие выгоды диагностического процесса, которые непрямым образом могут облегчать терапию.

Хорошая диагностическая формулировка будет подспорьем в принципиально важном выборе стиля общения, тона интерпретаций и фокуса первоначальных бесед.

Добросовестная диагностика способствует также этике взаимоотношений терапевта или клиники и их потенциальных клиентов. Это качество диагностики выражается в правиле “правда лучше лжи”. На основании тщательной оценки можно сказать пациенту, на что он может рассчитывать, таким образом избегая несбыточных обещаний и не вводя его в заблуждение.

Хорошая оценка даст диагносту информацию о том, какова вероятность, что краткосрочная терапия значительно поможет данному пациенту (быть честным и тактичным с пациентом – не «невозможно» улучшение, а мотивация на работу в условиях ограничения времени)

Уважительность, тщательность. Для тех, кто связывает диагностический процесс с атмосферой авторитаризма и высокомерной отстраненностью, хотелось бы подчеркнуть, что не существует препятствий к тому, чтобы углубленное собеседование проводилось в атмосфере искреннего уважения и равноправия. Пациенты обычно бывают благодарны за профессиональную тщательность. Одна женщина, с которой я проводила собеседование и которая побывала уже у нескольких терапевтов, призналась: “Никто раньше так не интересовался мной!”

Ценность хорошего диагноза очевидна в случаях, когда существует какой-либо специфический, а значит, и общепризнанный подход к лечению.

Примерами могут служить диагностика алкоголизма и наркомании (предписываемый подход: индивидуальная терапия полезна, если на химическую зависимость оказывается прямое воздействие по деинтоксикационной программе); органических повреждений (предписываемый подход: воздействовать по возможности на органику и научить пациента бороться с ее проявлениями); биполярных расстройств (предписываемый подход: индивидуальная терапия должна быть поддержана медикаментозной); нарушения по типу множественной личности (предписываемый подход: при проведении терапии следует уделить внимание всем проявлениям личности и помнить историю травмы). Но для проблем менее специфической и более сложной природы обычно никакого иного “предписания”, кроме длительной терапии предложено быть не может.

Эмпатия в его буквальном значении - способность эмоционально воспринять душевное состояние клиента.

Уклонение от лечения. Опытные диагносты чаще всего знают под конец интервью, имеют ли они дело с человеком, склонным к уклонению от лечения. Терапевт не только успокоит такого пациента, сказав ему, как будет трудно пройти курс лечения целиком, и показав свое эмоциональное понимание, но это также увеличит вероятность того, что пациент устоит перед искушением бросить лечение.

первоначальный диагноз не должен быть “правильным” для того, чтобы реализовать многие упомянутые преимущества. Диагностическая гипотеза создает для интервьюера возможность сфокусированной деятельности при низком уровне тревоги, независимо от того, подтвердит ли дальнейший ход терапии эту гипотезу или нет. Более того, профессионал может гибко относиться к формулировке, не теряя из виду сам процесс. Пациент чаще всего будет благодарен за то, что врач избегает притворства и готов внимательно рассматривать различные возможности.

Для врачей, занимающихся в основном продолжительным психоанализом или психоанализом с открытым концом, значение тщательной диагностики будет наибольшим в двух случаях: (1) в начале лечения, по причинам упомянутым выше, и (2) в периоды кризисов или застоев, когда переосмысление структуры личности пациента может явиться ключом к эффективной смене техники. В процессе терапии диагностика уходит на второй план, чтобы не перегружать интеллектуализацией. Люди намного сложнее, чем диагностические категории.

Психоаналитическая диагностика. Классический психоанализ подходит к изучению характера личности двумя очень разными путями, вытекающими из двух предшествовавших им моделей индивидуального развития. Во времена фрейдовской теории драйвов были сделаны попытки понять личность на основе фиксации (на каком раннем этапе развития данный индивид был психологически травмирован?).

Позднее, с развитием Эго-психологии, характер был переосмыслен как совокупность определенных механизмов защиты (какими способами данный индивид избегает состояния тревоги?). Последний подход к пониманию личности не противоречил первому; он позволил ввести ряд понятий и метафор для осмысления того, что подразумевалось под типом личности, и прибавил к концепции драйвов ряд предположений о том, как мы развиваем свойственные нам адаптационные и защитные реакции.

1. Классическая теория драйвов Фрейда (не отвергалась полностью, дополнялась)

человеческие создания как проходящие через последовательные фазы направленности внимания на различные участки тела: от оральной фазы к анальной и фаллической и затем — к фазе направленности на гениталии.

Правильное воспитание рассматривалось как воспитание, гибко изменяющееся в пределах, с одной стороны, удовлетворения, достаточного для того, чтобы создать атмосферу безопасности и удовольствия, и с другой, в пределах, приемлемых по уровню развития фрустраций, чтобы ребенок постепенно (дозированно) учился заменять принцип удовольствия (“Я хочу удовлетворения всех мои желаний, в том числе и взаимно противоречивых, прямо сейчас!”) Принципом реальности (“Удовлетворение некоторых желаний проблематично, исполнение же наилучших стоит того, чтобы подождать”). Родителям отводилась малая роль. Воспитание, таким образом, было искусством балансирования между потворством и ограничением — модель, несомненно находящая отклик в душе большинства матерей и отцов.

Теория драйвов постулировала: если ребенок чрезмерно фрустрирован или получает чрезмерное удовлетворение на какой-либо ранней стадии своего психосексуального развития (результат конституциональных особенностей ребенка и действий родителей), он будет “фиксирован” на проблемах данной фазы. Характер личности понимался как выражение растянутых во времени влияний подобной фиксации: обсессивные симптомы - между полутора и тремя годами (анальная фаза); в случае истерии — ребенок был отвергнут или соблазнен, либо и то и другое в возрасте от трех до шести лет, когда интересы ребенка направлены на гениталии и сексуальность.

2. Теорию драйвов дополнил Эриксон, измененив названия ранних этапов с целью модификации фрейдовского биологизма.

Оральная фаза стала пониматься как состояние полной зависимости, во время которой формируется базовое доверие (или его отсутствие) как специфический результат удовлетворения или неудовлетворения оральной потребности (драйва). Анальная фаза рассматривалась как фаза достижения автономии (или, в случае неправильного воспитания, стыдливости и нерешительности). Эдипова фаза рассматривалась как период развития чувства базовой эффективности (“инициативность или виновность”) и чувства удовольствия от идентификации с объектами любви.

Эриксон и Салливан продлевали формирование фундаментального характера дальше 6 лет (Фрейд).

3. Маргарет Малер о фазах и подфазах процесса сепарации-индивидуации (задача, получающая свое разрешение примерно к трем годам) стали еще одним шагом в осмыслении структуры личности.

Теперь можно было сказать пациентам, что их затруднения отражают семейные процессы, которые осложнили им доступ к чувству безопасности, автономии или удовлетворенности своей идентификацией (Эриксон), или что судьба уготовила им детство, лишенное чрезвычайно важного предподросткового “закадычного друга” (Салливан), или что госпитализация их матери, когда им исполнилось два года, разрушила процесс воссоединения, присущий этому возрасту и необходимый для оптимальной сепарации (Малер). Для терапевтов подобные альтернативные модели были не только интеллектуально интересны: они давали людям возможность понять себя и найти сострадание к себе — в противоположность тем объяснениям, которые люди создают себе сами для собственных непонятных качеств (а именно: “Я плохой”, “Я гадкий”, “Я ленивый и недисциплинированный”, “Я изначально отвратительный”, “Я опасный” и так далее).

Эго-психология. Исследователи-аналитики переместили свой интерес с содержания бессознательного на процесс, посредством которого это содержание удерживается вне осознания. (Фрейд «Ид и Эго»).

Ид — термин, который Фрейд использовал для обозначения той части психики, которая содержит примитивные желания, импульсы, иррациональные стремления, комбинации “страх-желание” и фантазии. Она ищет только немедленного удовлетворения и абсолютно “эгоистична”, функци