Матрацным швам ); г - непрерывный шов ; д - непрерывный матрацный

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

При выборе способа проведения кожной пластики в первую очередь должна быть рас­смотрена возможность выполнения пластики местными тканями за счет смещения кожи, кото­рая окружает дефект.

Задачами пластики местными тканями являются:

— правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта;

— сближение краев раны без натяжения с помощью различного рода швов (рис. 33.2.1 -
33.2.2) с учетом линий расслабления кожи лица, которые соответствуют ходу морщин
(рис. 33.2.3).

Все приемы мобилизации краев раны вокруг дефекта можно разделить натри группы:

— отслойка раны по краям дефекта для того, чтобы ослабить натяжение кожи;

— проведение дополнительно продолженных разрезов;

— проведение расслабляющих разрезов.

Для успешного выполнения пластической операции необходимо умело сочетать указан­ные приемы. Очертания любого дефекта кожи можно рассматривать как одну из простейших

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

геометрических фигур (треугольника, четырехугольника, овала) или как сложную геометриче­скую фигуру (эту фигуру после сглаживания несущественных выступов и неровных краев сле­дует мысленно разбить на несколько различных простейших фигур). На рис. 33.2.4 представле­ны принципиальные схемы закрытия дефектов в многочисленных вариантах. Но следует пом­нить, что хирург, исходя из конкретной ситуации и руководствуясь определенными анатомиче­скими взаимоотношениями, может создавать свои собственные схемы проведения пласти­ческих операций.

Рис. 33.2.1. Виды швов: а - узловой; б - П - образный; в - П - образный вертикальный

(бив относят к одиночным

Матрацным швам); г - непрерывный шов; д - непрерывный матрацный

Шов; е - пластиночный шов,

Используемый для постепенного сближения

При большом натяжении краев раны.

 

А)                                б)                                 в)

Рис. 33.2.2. Завязывание узлов: а - простой; б - морской; в - двойной хирургический. 900

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Рис. 33.2.3. Линии расслабления кожи лица.

В)

Рис. 33.2.4. Схема закрытия дефектов треугольной (а), четырехугольной

(б) и округлой формы (в).

901

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

 

Рис. 33.2.4. (продолжение) Варианты удаления избытков кожи в области углов (г, д, е).

При проведении местной пластики нужно помнить о необходимых приемах ее выполнения:

— размятые края раны следует иссекать экономно;

— кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают (в вертикальном направлении) на од­
ном уровне;

— в перемещаемый лоскут обязательно включают кожу и подкожную жировую клетчатку;

— проводят тщательный гемостаз раны;

— швы на рану накладывают без натяжения;

— необходимо учитывать линии расслабления кожи, которые очень часто соответствуют
ходу морщин.

В пластической хирургии широкое применение находит местная пластика встречными треугольными лоскутами. Правила выполнения этого вида пластики врачу стоматологу-хирургу следует знать обязательно, т.к. необходимость в ее проведении может возникнуть при оказании неотложной помощи (зашивании ран), удалении опухолей и т.п.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами разработана проф. А.А. Лимбер-гом. Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоску­тов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки { рис. 33.2.5). Тре­угольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (не­симметричные треугольные лоскуты). Перемещение треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза. Результаты местной пластики путем перемещения встречных треугольных лоскутов зависят от размеров угла лоскута и ширины его основания (обеспечивает питание лоскута), подвижности лоскута и состояния пере­мещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные треугольные лоскуты, похожа на букву Z и поэтому в литературе эти операции называют 2-пластикой.

Рис. 33.2.5. Схемы пластики

Встречными треугольными

Лоскутами.

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика встречными треугольными лоскутами выполняется по следующим пока­ заниям:

— для встречного обмена тканей (при иссечении наружных слюнных свищей, вялогранули-

рующих ранах и устранения деформаций кожи);

— для прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза (при стягивающих
рубцах кожи, при эпикантусах — полулунной складке кожи, закрывающей внутренний
угол глаза, а также при Рубцовых выворотах);

— для замещения дефектов кожи лица и шеи (при удалении длительно незаживающих язв,
доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований кожи).

Планируя операцию встречными треугольными лоскутами следует помнить, что чем больше угол выкраиваемого лоскута, тем более он жизнеспособен, но менее подвижен. Чем острее угол, тем лоскут более мобилен, но менее жизнеспособен (в послеоперацион­ном периоде могут быть некрозы вершин таких лоскутов).

Следует также знать о коэффициенте (проценте) прироста (удлинения) тканей в на­ правлении среднего разреза.

При симметричных треугольных лоскутах с углами в ЗО°хЗО° прирост ткани происходит на 25% длины среднего разреза, в 45°х45° — прирост ткани на 50%, в 60°х60° — примерно на 75%, в 75°х75° — удлинение примерно на 100%.

При несимметричных треугольных лоскутах с углами 30Q^x90° — уд^ли^{нение в} области среднего разреза происходит на 50% (на стороне большого лоскута - на 9%, а малого - на 41%), с углами 45°х90°- на 73% (на стороне большого лоскута -на 18%, а малого-на 55%).

Рис. 33.2.6.

По J. Dieffenbach (a),

NoV. Bruns(6),

По С. Sedillot (в).

 

А)                           б)                         в)

Рис. 33.2.7. Вестибулопластика по методу Л. Ф. Корчак (а, б, в - этапы операции).

903

33- ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 33.2.8. Пластика дефектов нижней губы по J. Joseph.

Рис. 33.2.9. Схема перемещения (поднятия) крыла носа.

А)                                                         б)

Рис. 33.2.10. Пластика дефектов верхней губы по R. Abbe (а) и по М. М. Слуцкой (б).

В)                                                    г)

Рис. 33.2.11. Внешний вид больной на этапах пластики верхней губы по R. Abbe (а, б)

и через 7 дней после завершающей операции (в, г). В нижнем отделе верхней губы (в) имеется кровяная корка.

904

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Рис. 33.2.12. Пластика встречными несимметричными треугольными лоскутами для исправления положения угла рта (а - поднятие, б - опущение).

Рис. 33.2.13. Расширение ротовой щели поА. И. Евдокимову (а, б, в, г - этапы операции).

Рис. 33.2.14. Расширение ротовой щели по ГА. Васильеву (а, б, в - этапы операции).

905

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

 

 

Рис. 33.2.15. Схема операции при двойной губе.

Рис. 33.2.16. Пластика наружного угла глаза по М. М. Великановой и Е. Г. Шатуновской.

Рис. 33.2.17. Пластика мягких тканей в подглазничной области по G. Letenneur.

Рис. 33.2.18. Пластика дефектов мягких тканей в области внутреннего угла глаза по J. Dieffenbach (а), по В. Langenbeck (б).

Симметричные встречные треугольные лоскуты с малыми углами применяются чаще для обычного перемещения тканей при иссечении слюнных свищей и т.д. Симметричные лоску­ты с большими углами используются для прироста тканей в направлении среднего разреза, уд­линение их происходит равномерно со стороны каждого треугольника (лоскута).

Несимметричные встречные треугольные лоскуты применяются для одностороннего прироста тканей (удлинение тканей происходит у основания фигуры с малым углом) и исполь­зуется для устранения смещения краев естественных отверстий на лице (губы, края носа, веки).

Пластическое закрытие дефектов челюстно-лицевой области путем местной пластики тщательно разработаны Ю.К. Шимановским, J.F. Dieffenbach, C.A. Burow, А.Э. Рауэром, Н.М. Михельсоном, А.А. Лимбергом и другими известными хирургами. Эти методы до на­стоящего времени не утратили своего значения. На рис. 33.2.6-33.2.23 приведены наиболее частые варианты закрытия дефектов и устранения некоторых деформаций в зависимости от их локализации. 906

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Рис. 33.2.19. Пластика нижнего века при вывороте по Ю.К. Шимановскому.

Рис. 33.2.20. Пластика нижнего века при вывороте по J. Joseph.

А)                                                      б)

Рис. 33.2.21. Пластика дефектов по J. Fricke (а), по В. Langenbeck (б).

А)                                                      б)

Рис. 33.2.22. Пластика дефектов по Е. Blasius (а), по J. Fricke (б).

А)                                                    б)

Рис. 33.2.23. Пластика дефектов мягких тканей наружного носа лоскутом, взятым с переносья (а) и лба (б).

907

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

В нашей клинике Л.Ф. Корчак (1990) разработала способ хирургического лечения мелкого преддверия полости рта, который основан на том, что с целью его углубления на протяжении фронтальной группы зубов, в области переходной складки от клыка до клыка, проводят разрез слизистой и подслизистого слоя синусоидальной формы (рис. 33.2.7). Мобилизуют образован­ные верхние и нижние лоскуты, сдвигают книзу и ушивают их между собой в боковых отделах до половины, а далее сшивают ткани верхних лоскутов между собой и в оставшиеся неушитые уча­стки нижних лоскутов вводят верхние лоскуты, которые фиксируют с нижними и между собой.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Кожная пластика лоскутами на ножке, взятыми из ближайших к дефекту мест на лице или из более отдаленных частей тела (шеи, спины, руки или других участков) применяется в тех случаях, когда закрытие дефекта не может быть достигнуто путем перемещения кожи по тому или иному методу местной пластики.

А.Э. Рауэр и Н.М. Михельсон (1943) все разновидности кожных лоскутов, используемых для пластики в челюстно-лицевой области делит на следующие группы:

1. Однослойные лоскуты:

— на более или менее длинной и открытой ножке;

— на длинной, но более узкой и скрытой ножке, содержащей в своей толще магистральный
сосуд;

— мостовидный с двумя ножками.
Все эти лоскуты могут быть:

а) кожно-мышечные;

б) кожно-костные (взятые одновременно с ключицей, ребром и т.п.)

в) лоскуты с заранее пересаженным хрящом или костью.

2. Удвоенные (двухслойные) — приготавливаются из двух однослойных лоскутов, сращенных

на определенном протяжении своей обнаженной (раневой) поверхностью, при открытой ножке.

3. Лоскуты на заранее приготовленном круглом стебле (филатовские лоскуты).

Однослойные лоскуты формируются на длинной и открытой ножке. Лоскут состоит из кожи, подкожной жировой клетчатки, а в некоторых случаях и мышечной ткани. Питание лоскута на ножке после перемещения осуществляется через его основание и обеспечивается сосуди­стой сетью, которая более или менее равномерно распределяется по всему лоскуту. Соотно­шение длины и ширины этого лоскута составляет 3:1. Лоскут выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и перемещают его в область последнего путем поворота ножки лоскута под определенным углом (но не более, чем на 180°). Лоскут, имеющий своим основа­нием край дефекта и поворачивающийся примерно на 180° внутрь его, называется опрокиды­ вающимся. Во время поворота лоскута на угол, превышающий 90° наблюдается искажение формы его поверхности — образуется выпуклый бугорок - конус на ближней стороне ножки. Данный бугорок-конус устраняется после приживления лоскута путем перемещения встречных треугольных лоскутов или же другим путем [ рис. 33.2.4 - г, д, е).

Рис. 33.3.1. Внешний вид больного на

Лоскут взятый с шеи.

908

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Наиболее часто однослойные кожно-жировые лоскуты на ножке, для закрытия дефектов на лице, берутся из мест по соседству с дефектом (рис. 33.2.6, 33.2.8 - 33.2.11, 33.2.17 - 33.2.23): со лба (индийский способ), с области носогубных складок, со щеки. Пересаженная в области дефекта кожа сохраняет одинаковую окраску со всей остальной кожей лица. Отрица­тельной стороной этого вида пластики является ограниченность возможности размеров лоскута и его маневрирования. Перегибы, сжатие и растяжение лоскута может привести к расстройству кровообращения (застойным явлением и даже некрозу).

Значительно большей способностью к приживлению обладают такие однослойные лоску­ты, в толще которых находятся магистральные сосуды (артерия и вена), образующие в лоску­те отдельную систему кровообращения. Одним из представителей этих операций является способ пластики губы no R. Abbe (1898) — пластика верхней губы клиновидным лоскутом, вы­кроенным из средней части нижней губы во всю ее толщину, содержащим губную артерию (рис. 33.2.10-33.2.11).

Артериализованный лоскут — это однослойный лоскут, в толще которого при выкраи­вании сохраняются магистральные сосуды (артерии и вены), образующие в лоскуте отдельную систему кровообращения. Этот лоскут берется со лба (содержит ветвь надглазничной артерии), височной или затылочной областей (включает соответственно поверхностную височную или за­тылочную артерию), в области носогубной складки (с угловой артерией лица), щечной области (включает щечную артерию), с шеи (содержит артерии шеи). Достаточное кровоснабжение спо­собствует удлинению лоскута, т.е. данный лоскут может выкраиваться в соотношении 4:1 (длина: ширина). Причины неудач при использовании артериализованных лоскутов — это травма сосудистого пучка или недостаточное его выделение у основания сосудистой ножки, что вызывает сужение просвета сосуда и ухудшение кровообращения в лоскуте. Этот лоскут ис­пользуется при обширных дефектах кожи лица (рис. 33. 3.1 - 33. 3.2).

Рис. 33.3.2. Внешний вид больной

Очаг). Планирование закрытия дефекта

Проведения операции (в).

 

При обширных и глубоких дефектах тканей челюстно-лицевой области могут применяться сложные виды лоскутов с осевым кровоснабжением. Данные виды лоскутов детально разра­ботаны в работах J.Mc Craw, P.G. Arnold (1987), А.И. Неробеева (1988) и др. Применяются кож - но - фасциальные, кожно - мышечные или кожно - мышечно - костные лоскуты на питающей ножке, которые могут быть взяты в височной или затылочной областях с включением соответствующих мышц в области шеи (с содержанием передних мышц шеи, подкожной или грудино-ключично-

909

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

сосцевидной мышцы) или туловища (с включением большой грудной, трапециевидной или ши­рочайшей мышцы спины). В лоскуте может содержаться и костная ткань (ребро, лопаточная кость, ключица).

Мостовидный лоскут имеет вид полоски кожи, отслоенной от подлежащих тканей в среднем отделе и прикрепленный на концах. В челюстно-лицевой области применяется редко. Берется с волосистой части головы на двух височных ножках для пластики нижней губы или подбородка.

Удвоенный (сдвоенный) кожный лоскут готовится из двух однослойных лоскутов, сло­женных и сращенных между собой раневыми поверхностями. Используется для закрытия де­фектов мягких тканей, связанных с полостью рта (щеки, верхней и нижней губы), а также для закрытия трахеотомических отверстий.

33.4. ПЛАСТИКА КРУГЛЫМ КОЖНЫМ СТЕБЛЕМ ПО ФИЛАТОВУ

Первой попыткой пластики круглым кожным стеблем была пластика, предложенная в XVI веке по способу Гаспара Тальякоцци (профессор университета в Болонье), при которой этот лоскут в течение созревания частично сам сворачивался. Немецкий хирург J.F. Dieffenbach в прошлом веке предложил сшивать края такой кожной ленты в круглый стебель. Независимо друг от друга, примерно в одни и те же годы русский врач В.П. Филатов (1916) и английский врач H.D. Gillies (1920) разработали пластику дефектов мягких тканей челюстно-лицевой облас­ти круглостебельчатым кожным лоскутом.

Показанием к применению этого многоэтапного способа являются обширные дефекты средней и нижней зоны лица (носа, щек, верхней и нижней губы, подглазничной области), на­ружного уха, подбородка, пластика неба.

Кожный круглый стебель может быть сформирован на любом месте, где кожа имеет под­дающуюся смещению подкожную жировую клетчатку, т.е. в том месте, где кожа легко берется в складку. Такими местами являются: шея, область перехода груди на плечо, внутренняя по­верхность плеча, боковая поверхность грудной клетки, кожа живота (в вертикальном или косом направлении) и др.

При выборе места для образования стебля обязательно необходимо учитывать количе­ ство требуемого материала, его толщину, цвет, наличие волос, а также степень обез­ ображивания донорского места в результате взятия кожного лоскута и возможные функ­ циональные нарушения, наступающие после его формирования (ограничение движений в об­ласти локтевого или плечевого суставов).

Формирование стебля. Двумя параллельными разрезами выкраивается кожная лента необходимой длины и ширины. Лоскут является наиболее жизнеспособным при условии, если длина его превышает ширину не более чем в 2-3 раза. Соотношение ширины к длине стебля составляет 1:2 или 1:3. Образование более длинных круглостебельчатых лоскутов может вы­звать гибель стебля из-за ухудшения кровоснабжения в его центре, т.е. в наиболее удаленных от материнской почвы участках.

Рис. 33.4.1. Внешний вид

Сформированного на боковой

Поверхности живота.

Вначале делается только разрез кожи, а после ее сокращения проводится разрез под­кожной жировой клетчатки по краям сократившейся кожной ленты (в этом случае жировая клет­чатка, при свертывании ленты в трубку, не выступает за пределы кожи и не вызывает ее натя­жения при сшивании кожи).

После гемостаза острым и тупым путем отсепарируют ткани от фасции. Кожную ленту поднимают на марлевом бинте, останавливают кровотечение путем перевязки сосудов. Сши-910

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

вают кожную ленту в трубку при помощи узловых шелковых швов. Образовавшийся дефект ко­жи на материнской почве послойно зашивают кетгутом и шелком { рис. 33.4.1). У ножек лоскута остаются треугольные дефекты кожи, которые закрываются при помощи двух симметричных треугольных лоскутов (no A.A. Лимбергу). На стебле нельзя допускать даже малейшего на­тяжения кожи, т. к. из - за послеоперационного отека нарушается кровоснабжение стебля. Операцию завершают наложением асептических салфеток на швы стебля и его ложе, а также клеоловой ватно-марлевой повязки (рис.33.4.2). При гладком заживлении раны швы на кожном стебле снимают на 8-10 день, а на материнской почве - на 10-12 день.

Рис. 33.4.2. Внешний вид кожного стебля

В)

Рис. 33.4.3. Внешний вид

Рис. 33.4.5. Фиксация руки при миграции стебля.

Рис. 33.4.6. Подготовка второй ножки

Границы иссечения ножки.

Кожный лоскут после операции теряет все виды чувствительности. Восстановление ее идет от периферии стебля к центру, т.е. со стороны материнской почвы. Чувствительность на­чинает восстанавливаться через 4-6 недель. Вначале восстанавливается болевая, а затем тактильная и температурная чувствительность. Потовые железы начинают функциони­ ровать через 1-1,5 года.

Миграцию стебля лучше всего проводить через 30-45 дней после его формирования. Прежде чем начать миграцию стебля необходимо провести пробу на определение состоя­ ния кровоснабжения через остающуюся ножку. Проба состоит в перетягивании основа­ ния ножки, предназначенной для отсечения, тонким резиновым жгутом. Если стебель после пережатия ножки в течение часа не изменяется в цвете и не холодеет, то он считается подготовленным к миграции.

Подготовку ( тренировку) стебля к миграции начинают через 2 недели после обра­зования стебля и ее можно проводить двумя путями: консервативным и хирургическим.

При консервативном виде тренировки на переносимую ножку накладывают резиновый жгут (катетер) или зажимают ножку инструментом (различными эластичными зажимами). Сдав-ление конца стебля проводят ежедневно по 2-3 раза в день, начиная с 5 минут и прибавляя по 5 минут каждый последующий день, доводя тренировку до 1 часа.

Хирургический способ тренировки заключается в том, что в начале операции делается разрез кожи вокруг основания одной половины пересаживаемой ножки с последующим наложе­нием швов на ножку, а через 2-3 дня аналогичные действия выполняют на другой половине этой же ножки. Отрицательная сторона последнего способа заключается в том, что в этом слу­чае имеется значительно больший риск появления некроза в зоне пересаживаемой ножки.

Отсечение ножки стебля от материнской почвы проводят следующим образом: как можно ближе к основанию мигрируемой ножки делается разрез кожи, чтобы максимально со­хранить длину стебельчатого лоскута, а затем жировая клетчатка иссекается в виде цилиндра или конуса. Пересадка ножки может осуществляться на кисть или в область дефекта, что зависит от места формирования стебля (кожа живота, внутренняя поверхность плеча и т.д.). Во время мигра­ции стебля рука, к которой он пришит, должна быть обездвижена, для предупреждения возможно­сти отрыва стебля от места, куда он только что прикреплен { рис. 33.4.3-33.4.5).

912

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Рис. 33.4.7. Внешний вид больного с дефектом кончика носа (а, б).

Взятие кожного круглостебельчатого лоскута на внутренней поверхности плеча (в).

Миграция ножки стебля в область дефекта (г). Формирование кончика носа (д, е).

Вид больного через месяц после завершения операции (ж, з).

913

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 33.4.7. (продолжение).

Вторую ножку стебля отсекают после пересадки первой ножки и ее тренировки чаще всего через 6 недель, при условии надежного приживления первой ножки на новом месте. До­казано, что в течение этого периода в пересаженной ножке уже развиваются новые сосуды и их число не увеличивается в более поздние сроки. Таким образом увеличение сроков миграции ножки более 6 недель для стебля бесполезно и только удлиняет срок лечения (рис. ЗЗА. б).

Рис. 33.4.8. Внешний вид больного с дефектом мягких тканей в области угла рта (а),

914

в процессе пластики круглостебельчатым кожным лоскутом (б, в, г, д), после завершения лечения (е, ж).

33.3. ПЛАСТИКАЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Расправление стебля проводится после полного его переноса к краям дефекта челюст-но-лицевой области. Иссекаются рубцы в области дефекта. Рассекают стебель и его развора­чивают, а затем иссекают жировую клетчатку. Толщина иссекаемого участка жировой клетчатки зависит от глубины закрываемого изъяна и целей пластики (при пластике носа следует иссе­кать почти всю подкожную клетчатку, а при пластике щек — оставляют максимально).

Несоответствие цвета и структуры кожи пересаженного стебля и окружающих участков лица впоследствии устраняется удалением с помощью скальпеля или фрезы (вращаемой бор­машиной) слоя кожи, содержащего пигмент, на замещенном стеблем участке. Раневая поверх­ность быстро эпителизируется и кожа принимает цвет, сходный с соседними участками.

Как уже ранее было сказано, показание к пластике филатовским стеблем являются де­фекты носа, щек, губ, наружного уха, подбородка, неба (рис.33.4.7- 33.4.13).

Рис. 33.4.8. (продолжение)

а)                                                                      б)

Рис. 33.4.9. Внешний вид больного с дефектом мягких тканей нижней трети лица

(после огнестрельного ранения) до лечения (а, б, в), в процессе пластики кожным

Рис. 33.4.12. Внешний вид больного с

918

Рис. 33.4.13. Внешний вид больного с дефектом наружного носа до (а) и после изготовления экзопротеза (б).

А. А. Тимофеев, " Руководство по челюстно - лицевой хирургии и хирургической стоматологии "

33.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

® Свободная пересадка кожи

Метод свободной пересадки кожи в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области начал применяться с 1823 года когда BUnger Ch.H. пересадил взятый с бедра кусочек кожи во весь ее слой на нос. В 1869г. французский хирург Reverdin J.L. предложил срезать по­верхностные слои мелких кусочков кожи и пересаживать их на гранулирующую рану. Wolfe J.R. (1875) разработал технику свободной пересадки кожи во всю толщу и показания к ее примене­нию. Thiersh К. (1886) предложил способ пересадки тонких кожных лоскутов в целях эпителиза-ции на больших участках. В развитии метода свободной пересадки кожи выдающаяся роль принадлежит русским хирургам — Пясецкому П.Я. (1870), Янович-Чайнскому СМ. (1871), Яцен-коА.С. (1871), Фомину И.Я. (1890) и другим ученым.

Схематическое строение кожи человека представлено на рис.33.5.1. На рисунке фигур­ными скобками и пунктиром обозначена толщина различных кожных саженцев применяемых для пересадок в челюстно-лицевой области. Толщина кожи челюстно-лицевой области в сред­нем равна 1 мм, но на различных участках лица и шеи она варьирует. Толщина кожи зависит от возраста, пола, а также индивидуальных особенностей организма (местности проживания, ус­ловий работы и т.п.).

Рис. 33.5.1. Схематическое строение кожи

человека (Мухин М.В., 1962). Фигурными

скобками и пунктиром показана толщина

различных кожных саженцев, применяемых

для пересадок. 1-эпидермис;

2 - дерма;

3 - подкожная жировая

клетчатка; 4-фасция;

а - тонкий лоскут по Тиршу; б - расщепленный лоскут; в - лоскут во всю толщу кожи; г - лоскут кожи с подкожной

жировой клетчаткой.

Наиболее подходящими донорскими местами для пересадки кожи на лицо являются сле­дующие участки человеческого тела — заушная область, внутренняя поверхность плеча и бе­дер. Эти участки лишены волосяного покрова и по цвету более близкие к коже челюстно-лицевой области.

В настоящее время, в зависимости от толщины взятой кожи, применяются кожные лоску­ты следующих видов: расщепленные (тонкие, средние, толстые) и полнослойные лоскуты во всю толщу кожи (без подкожной жировой клетчатки и стонким ее слоем).

Толщина тонкого расщепленного трансплантата кожи в среднем равна 0,2-0,3 мм (тонкий лоскут по Тиршу), среднего — 0,5 мм и толстого — около 0,8 мм. Разную величину расщеп­ленного кожного трансплантата можно получить с помощью дерматома, который был впервые предложен Padgett E.C. в 1939 году.

Показания к свободной пересадке кожи:

— для замещения дефектов и устранения Рубцовых деформаций слизистых оболочек по-

лости рта и носа после операционной и неогнестрельной травмы, ожогов, воспалитель­ных процессов;

— для углубления преддверия полости рта при полной или частичной атрофии альвеоляр-

ного отростка челюсти;

— с целью образования ложа для глазного протеза;

— для устранения послеожоговых Рубцовых деформаций лица и контрактур;

— при травме мягкихтканей, сопровождающихся дефектом кожных покровов;

— после удаления келоидных рубцов;

919

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

— при Рубцовых деформациях и выворотах век и губ;

— для закрытия гранулирующих ран и полостей, образующихся после удаления обширных

капиллярных гемангиом, пигментных невусов, злокачественных опухолей и т.д.;

— на этапах лечения термических поражений или гнойных ран.

Тонкие расщепленные кожные лоскуты (лоскуты по Тиршу) состоят: из эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Находят широкое применение для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. В этих случаях пересадку кожи проводят на жестких вкладышах из стенса или мягких вкладышах из йодоформной марли. Термопластическую массу (стене) предварительно разогревают в горячей воде и при умеренном давлении заполняют ею рану (полость), прижимают к раневым стенкам. После того как стене затвердеет, на его поверх­ность, обращенную к стенкам раны, накладывают кожный лоскут эпителием к стенсу и прикреп­ляют на нем. Лоскут кожи должен вплотную прилегать к раневой поверхности. Вкладыш фикси­руют в неподвижном состоянии и удаляюттолько через 8-10 дней.

При гладком течении послеоперационного периода тонкие кожные лоскуты приживаются через 7-8 дней. Вначале лоскут имеет бледный, сухой и пергаментный вид. В дальнейшем са­женец постепенно становится более розовым и утолщается, а края лоскута переходящие на ок­ружающую ткань сглаживаются. Отрицательной стороной применения тонкого лоскута является то, что со временем эти лоскуты имеют тенденцию к сморщиванию, которое происходит в ре­зультате рубцевания находящейся под лоскутом ткани. Болевая и тактильная чувствительность в трансплантате начинает восстанавливаться через 1-2 месяца (сначала по краям, а затем и в центре) и заканчивает свое восстановление обычно через 5-6 месяцев (в зависимости от вели­чины лоскута). Под влиянием давления, травмы или температурных воздействий лоскуты могут трескаться и изъязвляться, а в дальнейшем инфицироваться и расплавляться.

Средние и толстые расщепленные кожные лоскуты применяются для замещения де­фектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, при скальпированных ра­нах, а также для временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран (на лице, голове и шее). В последних случаях применяется двухэтапная (отсроченная) пересадка кожи. Вначале проводят подготовку раны к пересадке кожи: антисептические обработки раневой поверхности, мазевые повязки, повязки с гипертони­ческим раствором хлорида натрия, избытки грануляций прижигают 25% раствором нитрата се­ребра. После того как рана покрывается тонкими грануляциями приступают к закрытию ее сво­бодным кожным трансплантатом. Саженцы подшивают к краям раны или к подлежащим тканям.

Рис. 33.5.2. Внешний вид больного с Рубцовым выворотом нижнего века до операции (а) и через 7 дней после свободной пересадки кожи (б).

Пересаженные кожные лоскуты всегда подвергаются сокращению, что вызывает вторич­ные деформации. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной пленкой и не пе­ревязывают до полного ее заживления под повязкой.

Пересадка кожи во всю толщу наиболее полноценно замещает отсутствующий кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычную окраску и подвижность, на лоскуте восста­навливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос. Автором пересадки полно-слойной кожи является А.С. Яценко, который описал этот метод в 1871 году. Саженец из полно-слойной кожи наиболее чувствителен к неблагоприятным условиям, которые могут возникать при ее пересадке. Полнослойные лоскуты хорошо приживаются на рыхлой соедини­ ло

33.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

тельной ткани, фасциях и мышцах, а на жировой клетчатке, надкостнице, кости и гра­ нуляционной ткани эти саженцы чаще не приживаются.

Недостатком метода пересадки саженцев во всю толщину кожи является то, что рана на донорском участке после иссечения лоскута самостоятельно не эпителизируется, а должна быть зашита. Технически иссечение полнослойного лоскута кожи заключается в том, что обра­зец саженца вырезают из отмытой рентгеновской пленки и помещают на донорский участок. Иссечение кожи проводят с п