Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
Топ:
Генеалогическое древо Султанов Османской империи: Османские правители, вначале, будучи еще бейлербеями Анатолии, женились на дочерях византийских императоров...
Особенности труда и отдыха в условиях низких температур: К работам при низких температурах на открытом воздухе и в не отапливаемых помещениях допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...
Интересное:
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...
Дисциплины:
2020-05-07 | 81 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Фамилия | ||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||
Отчество |
Пол
подчеркнуть нужное заполнить печатными буквами
Национальность |
|
Войти в состав Регистра можно в возрасте от 18 до 45 лет! | Вес, кг |
| ||||||||||||||||||||||||
этническая принадлежность |
|
Не менее 50 кг | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | _____ / ______________________ / ___________ | Рост, см |
| |||||||||||||||||||||||||
число месяц год
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||
Паспортные данные: |
Серия, номер | дата выдачи | . | . | ||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
- 1 -
Оборотная сторона
Адрес по регистрации
(указывать полный адрес, с городом)
Адрес фактического проживания
(в случае совпадения с адресом регистрации можно указать «он же»)
+7 (_ _ _) _ _ _ - _ _ - _ _
+7 (_ _ _) _ _ _ - _ _ - _ _
_____________________@____________
_____________________@____________
(укажите, по возможности, название соцсети, имя, ник или id, чтобы Вас можно было разыскать при необходимости)
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ родственников или друзей, с помощью кого мы могли бы Вас оперативно найти.
|
Информация о них СТРОГО КОНФИДЕНЦИАЛЬНА!
Фамилия, имя, отчество | |
Кем приходится | |
Адрес | |
Телефон, e-mail |
АНКЕТА потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток
Пожалуйста, точно, подробно и внимательно ответьте на все вопросы. Все сообщённые Вами сведения являются конфиденциальными и будут использованы только для оценки Вашей возможности быть донором гемопоэтических стволовых клеток. Мы полагаемся на Вашу объективность и добросовестность при заполнении анкеты. Правильность ответов позволит свести к минимуму риск для здоровья донора и реципиента.
I. Страдаете ли Вы следующими заболеваниями:
(в случае положительного ответа указать конкретный диагноз, дату, рецидив, период ремиссии)
• Заболевания печени и желчных путей (холецистит и др.)
• Заболевания почек и мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, пиелонефрит и др.)
• Болезни эндокринной системы (сахарный диабет – тип I или II, заболевания щитовидной железы и др.)
• Кожные болезни (псориаз, экземы, красная волчанка,
фурункулёз и др.)
• Миопия высокой степени (6 D и более), перенесённая лазерная коррекция зрения
• Аутоиммунные заболевания (болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз и др.)
|
• Болезни органов дыхания
(бронхиальная астма и др.)
• Остеомиелит
• Аллергия (кожная на латекс, бронхоспазмы)
• Другие заболевания
II. Являетесь ли Вы донором крови или её компонентов?
ДА
III.Проводились ли Вам когда-либо хирургические вмешательства?
ДА (дата, причина)
IV. Переливали ли Вам когда-либо донорскую кровь?
ДА (дата, причина)
V. Были ли у Вас беременности? Если да, то сколько?*
* Потенциальный донор не может быть активирован во время беременности, в течение года после родов и трёх месяцев после окончания кормления ребёнка грудью.
ДА (количество)
Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы.
Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.
Дата заполнения: _____ / ______________________ / ___________ Подпись потенциального донора: ______________________________ число месяц год
Заполняется врачом:
Ф.И.О. врача __________________________________________________________ Подпись врача ___________________________
Идентификацию и наклеивание марки на пробирку провёл ________________________________ Дата ________________________
- 2 -
|
|
Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!