Классификация сахарного диабета

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ (ДИАБЕТИЧЕСКОМ КЕТОАЦИДОЗЕ И ГИПОГЛИКЕМИИ)

 

 

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи»

1 октября 2015 г. в г. Судаке (Республика Крым)

 

 

2015 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ (ДИАБЕТИЧЕСКОМ КЕТОАЦИДОЗЕ И ГИПОГЛИКЕМИИ)

РАБОЧАЯ ГРУППА ПО РАЗРАБОТКЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ:

 

- Платонов В.В. к.м.н, врач детский эндокринолог Городского детского эндокринологического центра, СПб ГБУЗ «ДГБ №19 им. К.А.Раухфуса»;

- Скородок Ю.Л. к.м.н, доцент кафедры педиатрии, неонатологии и эндокринологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России;

- Никитина И.Л., д.м.н., зав. НИЛ детской эндокринологии, профессор кафедры внутренних болезней ФГБУ «Северо-Западный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова» Минздрава России

 

Определение:

Сахарный диабет 1 типа (СД1) – аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-лимфоцитами деструкции бета-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности со склонностью к развитию кетоацидоза (ДКА).

ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.

 

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
Е10.1	Сахарный диабет инсулинзависимый с кетоацидозом
E16.2	Гипогликемия неуточненная

 

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Этиологическая классификация нарушений углеводного обмена

I.Сахарный диабет 1 типа (СД1) может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто — в детском и юношеском.

А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости — HLA.

B. Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к кетоацидозу, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Характерен для пациентов африканского и азиатского происхождения.

II. Сахарный диабет 2 типа (СД2) — наиболее распространенный среди взрослых, характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью с нарушениями как секреции, так и действия инсулина: от преобладающей инсулинорезистентности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА)

Диагноз ДКА основывается на клинической картине, жалобах, наличии гипергликемии, глюкозурии и кетонурии.

Биохимические критерии диагностики ДКА:

· гипергликемия > 11 ммоль/л;

· венозный PH < 7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л;

· кетонемия или кетонурия.

Степень тяжести ДКА определяется степенью ацидоза:

· легкий ДКА — венозный PH <7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л;

· умеренный — РН < 7,2 или бикарбонаты < 10 ммоль/л;

· тяжелый — РН < 7,1 или бикарбонаты < 15 ммоль/л.

 

 

Неотложные диагностические мероприятия при ДКА:

- Исследование уровня гликемии глюкометром.

- Исследование кетонурии/кетонемии.

 

Лечение ДКА

ДКА фатален без лечения. Лечение CД с тяжелым ДКА должно проводиться в центрах, где существуют возможности оценки и мониторинга клинических симптомов, неврологического статуса и лабораторных показателей.

На догоспитальном этапе регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг, оцениваются общее состояние и жизненно важные функции: сознание, дыхание, кровообращение. При стабилизации витальных функций проводится стандартный соматический осмотр, включающий определение числа дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; измерение артериального давления, определение уровня глюкозы крови, пульсоксиметрия. Осматриваются кожа, видимые слизистые, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца; оценивается наличие очаговой симптоматики, менингеальных симптомов и т.д. Проводятся мероприятия по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций организма, оксигенотерапия — 4–6 л/мин, обеспечение венозного доступа.

 

Лечение ДКА на догоспитальном этапе включает умеренную регидратацию (в том случае, если транспортировка до больницы составляет более 1 часа - 1,5 часов) и кислородотерапию.

Регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения (A, 1++), но не гипотоническим раствором.

Начинать введение жидкости следует до начала инсулинотерапии. Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации. Проводят умеренную регидратацию обычно в объеме 5-10 мл на кг веса в течение 1-2 часов.

 

Осложнения терапии ДКА: отек мозга, неадекватная регидратация - гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмический ацидоз.

Что нельзя делать при ДКА: недопустим старт инсулинотерапии вне специализированного отделения стационара (ОАРИТ, ПИТ, эндокринологическое отделение).

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Гипогликемия — наиболее частое острое осложнение СД 1 типа.

Гипогликемий считается снижение уровня гликемии менее 3,6 ммоль/л, однако в клинической практике пороговым значением при сахарном диабете, требующим медикаментозной коррекции принято считать уровень глюкозы равный 3,9 ммоль/л и менее. (ISPAD 2014)

 

Причины гипогликемий:

· передозировка инсулина;

· недостаточное количество углеводов;

· физическая нагрузка;

· алкоголь;

· нарушение всасывания (целиакия).

 

Патогенез.

·  Недостаточная секреция глюкагона в ответ на гипогликемию и снижение эпинефринового (адреналинового) ответа;

·  Прочие причины:

- нарушения функций печени и почек;

- прием тетрациклина и окситетрациклина, сульфониламидов, ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов, анаболических стероидов.

Клиническая картина гипогликемических состояний связана с энергетическим голодом центральной нервной системы.

Нейрогликопенические симптомы	Автономные симптомы
· Слабость, головокружение · Сложность в концентрации · Головная боль · Сонливость · Спутанность сознания · Нечеткая речь · Неустойчивая походка · Судороги	· Тремор · Холодный пот · Бледность кожных покровов · Тахикардия · Повышение АД · Чувство тревоги и страха

 

Степени тяжести гипогликемических состояний:

Умеренная (пациент в состоянии оказать себе помощь, нет серьезных нарушений сознания): потливость, дрожь, сердцебиение, беспокойство, нечеткость зрения, чувство голода, утомляемость, головная боль, при прогрессировании - нарушение координации, неразборчивая речь, агрессия, сонливость, заторможенность.

Т яжелая (пациенту требуется посторонняя помощь, так как имеются серьезные расстройства сознания): судороги, сопор, кома.

Гипогликемическая кома возникает, если вовремя не принимаются меры к купированию тяжелого гипогликемического состояния.

 

На догоспитальном этапе регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг, осуществляется оценка общего состояния и жизненно важных функций - сознания, дыхания, кровообращения.

При стабилизации витальных функций проводится стандартный соматический осмотр, включающий определение частоты дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; измерение артериального давления, определение уровня глюкозы крови, пульсоксиметрия. Осматриваются кожа, видимые слизистые, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца; оценивается наличие очаговой симптоматики, менингеальных симптомов и т.д. Проводятся мероприятия по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций организма, оксигенотерапия — 4–6 л/мин, обеспечение венозного доступа.

Степени тяжести	Лечение
Умеренная	· 10-20 г быстродействующих углеводов (сахар сок, кока-кола); · При сохранении симптоматики - прием продуктов повторить через 10-15 мин.
Тяжелая	· Глюкагон (в/м, п/к или в/в) 0,5 мг в возрасте до 12 лет, 1,0 мг — в более старшем возрасте · В/в 20–80 мл 10% раствора глюкозы

Хорошим результатом является повышение уровня гликемии на 3-4 ммоль/л. Этого можно достичь путем приема таблеток глюкозы или подслащённых жидкостей, таких как сок: 9 г глюкозы для ребенка весом 30 кг или 15 г глюкозы для ребенка весом 50 кг (примерно 0,3 г/кг).

Для внутривенного введения рекомендуются растворы глюкозы 10-30% до дозировки 200-500 мг/кг (10% р-р глюкозы – 100 мг/мл).

Следует помнить, что при хронической декомпенсации сахарного диабета ухудшение самочувствия может наблюдаться при показателях гликемии порядка 6–7 ммоль/л. Данные субъективные ощущения не требуют дополнительного введения растворов глюкозы и приема быстрых углеводов.

Дальнейшее ведение пациента (показания к медицинской эвакуации в стационар) с гипогликемией:

· тяжелая гипогликемия (гипогликемическая кома)

· тяжелая гипогликемия (гипогликемия с судорогами, серьезными нарушениями сознания)

· повторная и/или не купируемая умеренная гипогликемия, например, при кишечной инфекции.

 

 

Список литературы:

1. Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, Edge J, Glaser N, Jain V, Lee WWR, Mungai LNW, Rosenbloom AL, Sperling MA, Hanas R. A Consensus Statement from the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state.

Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 154–179.

2. Ly TT, Maahs DM, Rewers A, Dunger D, Oduwole A, Jones TW. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines – Hypoglycemia: Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes.

PediatricDiabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 180–192.

3. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детеи с эндокринными заболеваниями / Под ред. И. И. Дедова и В. А. Петерковой. — М.: Практика, 2014. — 442 с.

МЕТОДОЛОГИЯ

Таблицы доказательств:

· заполнялись членами рабочей группы.

 

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

· консенсус экспертов.

 

Таблица 2 - Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

 

Экономический анализ:

· анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

· внутренняя экспертная оценка;

· внешняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей скорой медицинской помощи в отношении доходчивости изложения рекомендаций и важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия также была направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения пациента.

Полученные от экспертов комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. Каждый пункт обсуждался, вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

 

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста настоящих клинических рекомендаций.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ (ДИАБЕТИЧЕСКОМ КЕТОАЦИДОЗЕ И ГИПОГЛИКЕМИИ)

 

 

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи»

1 октября 2015 г. в г. Судаке (Республика Крым)

 

 

2015 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ (ДИАБЕТИЧЕСКОМ КЕТОАЦИДОЗЕ И ГИПОГЛИКЕМИИ)

РАБОЧАЯ ГРУППА ПО РАЗРАБОТКЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ:

 

- Платонов В.В. к.м.н, врач детский эндокринолог Городского детского эндокринологического центра, СПб ГБУЗ «ДГБ №19 им. К.А.Раухфуса»;

- Скородок Ю.Л. к.м.н, доцент кафедры педиатрии, неонатологии и эндокринологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России;

- Никитина И.Л., д.м.н., зав. НИЛ детской эндокринологии, профессор кафедры внутренних болезней ФГБУ «Северо-Западный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова» Минздрава России

 

Определение:

Сахарный диабет 1 типа (СД1) – аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-лимфоцитами деструкции бета-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности со склонностью к развитию кетоацидоза (ДКА).

ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.

 

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
Е10.1	Сахарный диабет инсулинзависимый с кетоацидозом
E16.2	Гипогликемия неуточненная

 

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА