Классификация ревматической лихорадки

(Ассоциация ревматологов Роcсии, 2003г)

1.Клинические варианты:  ОРЛ; возвратная РЛ

2.Клинические проявления.

Основные: - кардит, - артрит, - хорея, - кольцевидная эритема, - ревматические узелки

сопутствующие: - лихорадка, - артралгии, - абдоминальный синдром, - серозиты

3 Исход:

- выздоровление

- хроническая ревматическая болезнь

4.Стадии нарушения кровообращения (НК):

Стадия 0, 1, II А, II Б, Ш - по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко

Функциональный класс: 0, 1, II, III, IV по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов).

 

NB! При хронической ревматической болезни без порока сердца возможно наличие послевоспалительного краевого фиброза клапанов без регургитации, что подтверждается с помощью ЭхоКГ.

При наличии порока сердца в плане дифференциальной диагностики обязательно

исключаются: инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов деструктивного генеза.

Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя-Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г.

• Большие критерии

o Кардит.

o Полиартрит.

o Хорея.

o Кольцевидная эритема.

o Подкожные ревматические узелки.

• Малые критерии

o Клинические: артралгия, лихорадка.

o Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ.

o Признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии.

• Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию

o Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА-Аr.

o Повышение или повышающиеся титры противострептококковых АТ.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

• Особые случаи

o Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин.

o «Поздний» кардит – растянутое во времени (> 2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин).

o Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неё).

 

 

Дифференциальный диагноз

l Инфекционный эндокардит

l Неревматический миокардит

l Идиопатический ПМК

l Эндокардит Либмана-Сакса (при СКВ)

l Постстрептококковый реактивный артрит

l Клещевая мигрирующая эритема (Лайм Борелиоз)

Клиническая картина:

Кардит-главный синдром, определяющий тяжесть и исход заболевания

§ Хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, тонзиллит)

§ Латентный период 2-4 нед.

§ Молодой возраст больного

§ Преимущественно острое или подострое начало

§ Полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни

§ «Пассивный» характер кардиальных жалоб

§ Наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом

§ Высокая подвижность симптомов кардита

§ Корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни

Общие признаки ревматического кардита: общая слабость, уомляемость, изменение ЧСС, одышка при обычной физической нагрузке, перкуторное расшрение границ сердца, нарушение ритма и проводимости, шум трения перикарда.

Ревматический миокардит, перикардит

§ Очаговый или диффузный

§ Повышенная утомляемость

§ Боли в сердце, сердцебиение, одышка

§ Ослабление 1-го тона, систолический шум, слабый или умеренный в 5 точке

§ Нарушение ритма и проводимости

§ Расширение границ сердца влево

§ Возможны признаки сердечной недостаточности при диффузной форме

§ Перикардит –сухой или экссудативный с небольшим количеством выпота, возможно появление шума трения перикарда. Характерная для ОРЛ локализация воспалительного процесса- митральный клапан.Признаки вальвулита митрального клапана- вновь появившийся систолический шум.Этот шум отражает митральную регургитацию и имеет следующие характеристики:

§  появляется одновременно с 1 тоном или вместо него

§ Продолжительность не менее 2\3 систолы

§ Характер звука дующий

§ Интенсивность не меняетсяв зависимости от фаз дыхания и положения тела

§ Эпицентр выслушивания –верхушка сердца

§ Проводится в подмышечную область

 

Ревматический полиартрит

§ Острое начало

§ Лихорадка

§ Боль в суставах

§ Припухлость (за счёт синовиита и поражения периартикулярных тканей)

§ Мигрирующий полиартрит

§ Поражение преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных).

§ Преобладающая форма поражения – преходящий олигоартрит, реже – моноартрит.

§ Отсутствие рентгенологических изменений

§ Быстрое и полное обратное развитие на фоне приема НПВП

Ревматическая хорея(хорея Сиденхама, пляска святого Вита)

Хорея-беспорядочные, отрывистые, нерегулярные движения, различные по амплитуде и интенсивности.

Поражение нервной системы от 6 -30%. Чаще болеют девочки от 6 до 15 лет. Начало постепенное.

Психоэмоциональные нарушения – (неустойчивое настроение, плаксивость, раздражительность, астенизация)

§ Хореические гиперкинезы (подёргивания мышц туловища, конечностей, мимических мышц лица)

§ Мышечная гипотония

§ Расстройства статики и координации

§ Сосудистая дистония (потливость,стойкий красный дермогафизм). Продолжительность хореи от 3 до 6 месяцев.Обычно хорея заканчивается выздоровлением. У отдельных больных в течение длительного времени сохраняются астеническое состояние, снижение тонуса мышц, смазанность речи.

Кольцевидная эритема - редкое, но специфическое клиническое проявление ОРЛ.Она появляетс на высоте атаки примрно у 7-17% детей.

§ Бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром – от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице);

§ имеет транзиторный мигрирующий характер,

§  не возвышается над уровнем кожи,

§  не сопровождается зудом или индурацией,

§ бледнеет при надавливании,

§ быстро регрессирует без остаточных явлений.

Подобная сыпь может наблюдаться при аллергической реакции, сепсисе.