Клиническая классификация вич-инфекции.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение…………………………………………...…………………………..……3

2. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции………………………………….…3

3. Взаимодействие ВИЧ с другими клетками организма…………………………..5

4. Проявления в полости рта…………………………………………………………5

5. Заболевания ассоциированные с ВИЧ инфекцией…………………………........8

6. Список литературы ………………………………………………………..……..17

 

 

ВВЕДЕНИЕ

В 1979 году почти одновременно и независимо друг от друга Монтанье во Франции и Галло в США выделили вирус, вызывающий синдром приобретенного иммунодефицита или СПИД. Этот вирус, проникающий в организм человека, вызывает нарушение иммунной системы путем подавления и уничтожения Т-лимфоцитов, что в конечном итоге приводит к полному разрушению защитных механизмов от инфекции. В результате возникают условия для "вольготной" жизни возбудителей многих инфекционных заболеваний человека и так называемая оппортунистическая инфекция становится патогенной. Период от инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) до проявления полной клинической картины СПИДа длится в основном от 2-х до 5-ти лет, в редких случаях до 10 лет.

Человек, инфицированный ВИЧ может заразить других людей при половых контактах. Вирус переносится в основном через сперму. Второй путь заражения - через кровь. Содержание вируса в других биологических жидкостях - слюне, слезе, женском молоке - абсолютно не доказано, хотя отдельные сообщения по этому вопросу имеются.

При нынешнем дефиците и дороговизне диагностических систем и средств на выявление ВИЧ-инфекции наиболее реальной является постоянная бдительность врача, основанная на знаниях клинических проявлений заболевания. Известно, что слизистая оболочка рта, в силу своей иммунологической особенности, является местом первых, начальных клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВИЧ С ДРУГИМИ КЛЕТКАМИ ОРГАНИЗМА.

 

Помимо клеток крови резервуаром вируса могут быть клетки эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов, эпителиальные клетки кожи и родственных тканей, глиальные клетки нервной системы и нервные клетки. Обычные при СПИДе психозы и атрофия мозга развиваются именно из-за способности вируса инфицировать ЦНС. Клетки за пределами сосудистого русла не всегда содержат поверхностные рецепторные белки к вирусу, что не позволяет ему адсорбироваться и проникать в клетку непосредственно, однако инфицирование может произойти при слиянии с зараженными CD4-клетками и макрофагами. Проникая через гематоэнцефалический барьер, вирус вызывает в головном мозгу аномальное размножение глиальных клеток, окружающих нейроны, а также поражения, наступающие в результате потери белого вещества мозга, развития первичной лимфомы мозга и атрофии некоторых нервов (зрительного в первую очередь). Поражение нервной системы отмечается у трети больных СПИДом и проявляется в четырех основных клинических формах:

- абсцессы мозга (прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, криптококковый менингит, подострый энцефалит, возможно, цитомегаловирусной этиологии.); ·

- опухоли мозга, например первичная и вторичная лимфомы головного мозга; · поражения сосудов мозга (церебральные геморрагии) и сердца (небактериальный тромботический эндокардит); ·

- очаговые поражения оболочек мозга, характеризующиеся самоограничиващимся менингитом.

 

 

Язвенно-некротический гингивостоматит

 

Признаком ВИЧ-инфицирования в полости рта является язвенно-некротический гингивостоматит. Заболевание начинается остро либо незаметно с кровоточивости десен при чистке зубов. Острое течение язвенно-некротического гингивостоматита может продолжаться 3-4 нед, после чего заболевание у многих больных переходит в хроническую форму и часто рецидивирует. Для ВИЧ-ассоциированного язвенно-некротического гингивостоматита характерно прогрессирующее течение, приводящее к потере тканей десны и костных структур, нередко с секвестрацией.

У ВИЧ-инфицированных может наблюдаться агрессивная форма пародонтита с генерализацией процесса в тканях пародонта. Отмечаются выраженная кровоточивость и гиперплазия десен, нарастает подвижность зубов, происходит диффузная деструкция костной ткани альвеолярного отростка, что нередко сопровождается секвестрацией межзубных перегородок.

 

 

Саркома Капоши

 

Это один из наиболее характерных клинических проявлений СПИДа. Опухоль образуется из лимфатических сосудов. Наиболее часто поражается кожа конечностей на уровне голени. Чаще встречается у наркоманов гомосексуалистов (46 %), чем у гетеросексуалистов (3,8 %). Слизистые оболочки рта и половых органов, конъюнктива поражаются у 30 % больных СПИДом.

В полости рта в большинстве случаев саркома Капоши локализуется на твердом и мягком небе, в области желобоватых сосочков корня языка, реже - на деснах.

В начале своего развития саркома Капоши имеет вид эритематозных пятен диаметром 0,5-3,0 см либо плотных эластических бледнорозовых или бурокоричневых узелков размером 5x8 мм. Постепенно узлы увеличиваются, под ними образуется инфильтрат, цвет их становится вишневокрасным, фиолетовым или коричневым.

Впоследствии узлы часто разделяются на доли и изъязвляются. Изъязвления на слизистой оболочке рта наблюдаются значительно чаще, чем на коже. Поражения в полости рта болезненны до стадии изъязвления. Саркома Капоши, локализованная на десне, по внешнему виду напоминает эпулис.

 

Другие проявления

 

В любом периоде ВИЧинфекции в полости рта могут появиться телеангиэктазии на фоне слабовыраженных эритематозных пятен, а также петехиальные и пурпурозные высыпания.

Нередко у ВИЧинфицированных развивается десквамативный глоссит, что может быть связано с изменениями микробиоценоза в полости рта на фоне вторичного иммунодефицита.

При ВИЧ-инфекции в полости рта достаточно часто обнаруживают проявления болезни Ходжкина, характеризующейся воспалительнонеопластическими процессами (лимфогранулематоз). Кроме того, вследствие выраженного вторичного иммунодефицита травма слизистой оболочки рта приводит к образованию длительно не заживающих, резко болезненных язв, покрытых гнилостным, некротическим налетом.

 

Диагностика кандидоза основывается на типичных клинических признаках и результатах бактериоскопического исследования соскоба с пораженной слизистой оболочки рта. Наличие множественного гриба рода Candida в виде спор и гиф всегда служит подтверждением диагноза кандидоза.

Дифференциальную диагностику проводят с:

-контактными аллергическими реакциями;

-истинной лейкоплакией;

-лейкоплакией курильщиков;

-красным плоским лишаем;

-гиперпластическим кандидозом;

-явлениями гальванизма.

При диагностике ВИЧ-инфекции наряду с описанными симптомами в полости рта необходимо учитывать и другие проявления заболевания, которые дополняют клинические признаки иммунодефицита: лимфаденопатия, пневмоцистная пневмония, беспричинное похудание, поражения внутренних органов и систем, включая нервную систему.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, употребление кортикостероидов, цитостатиков и других препаратов, которые могли вызвать нарушение иммунной системы. Очень важно учитывать профессиональные особенности больного, характер половых контактов, особенно у лиц, часто выезжающих за рубеж.

Диагноз ВИЧ-инфекции может быть установлен в лаборатории посредством выявления специфических антител к вирусу. Наиболее часто используются иммуносорбентный анализ (ELISA), а также иммуноблотинг или непрямая иммунофлюоресценция. Определенная роль в диагностике ВИЧинфекции отводится исследованию иммунологического статуса, так как у ВИЧинфицированных больных снижается соотношение Тхелперов и Тсупрессоров, уменьшается количество лейкоцитов и лимфоцитов, повышается содержание иммуноглобулинов, особенно классов А и G. Однако эти показатели меняются при вторичных иммунодефицитах различной этиологии, что уменьшает их значение в диагностике ВИЧинфекции.

Наибольший интерес вызывают и наиболее часто встречаются поражения, относящиеся к 1-ой группе.

 

Кандидозы

Эритематозный или атрофический, характеризуется гиперемированными участками слизистой без налета с локализацией чаще на твердом нёбе, спинке языка и слизистой щек (рис. 1). При локализации на языке отмечается атрофия сосочков.

 

 

Рис. 1 Атрофический кандидоз.

 

Псевдомембранозный - наличие беловато-желтоватых снимающихся бляшек либо налета. Локализация - любой отдел слизистой оболочки (рис. 2).

 

 

Рис. 2 Псевдомембранозный кандидоз.

 

Гиперпластический - налет плотно соединен с подлежащей тканью (рис. 3).

 

Рис. 3. Гиперпластический кандидоз.

Встречаются формы, сочетающие атрофический тип вместе с псевдомембранозным (рис. 4).

 

 

 

Рис. 4. Атрофический тип вместе с псевдомембранозным

Ангулярный хейлит - гиперемированные поражения, трещины с эрозированием в области углов рта. Наблюдается на ранних и прогрессирующих стадиях болезни, иногда сочетается с ксеростомией (рис. 5).

 

Рис. 5 Ангулярный хейлит.

Волосистая лейкоплакия (ВЛ)

Волосистая лейкоплакия (ВЛ) - встречается у 98% инфицированных ВИЧ-инфекцией.

Причину связывают с вирусом Эпштейна-Бара, но окончательно она не выяснена. По клиническим проявлениям ВЛ выглядит в виде выступающих над поверхностью складок или выступов белого цвета, которые по форме напоминают волосы.

Излюбленная локализация - боковая и нижне-боковая поверхность языка.

Иногда проявления ВЛ могут быть на губе или дне полости рта.

Характерной особенностью волосистой лейкоплакии является плотное прикрепление к основанию и отсутствие воспалительной реакции, что подтверждено гистологическими исследованиями. В большинстве случаев течение волосистой лейкоплакии бессимптомно, поэтому осмотр полости рта должен быть очень тщательным (рис. 6-7).

 

 

Рис.6. Волосистая лейкоплакия        Рис.7. Волосистая лейкоплакия

Гингивит

Гингивит возникает в результате обострения бактериальной инфекции. Выделяют маргинальный гингивит или так называемую краевую гингивальную эритему, которая возникает остро, внезапно. Признаки заболевания могут исчезнуть через 3-4 недели, но затем обострения рецидивируют.

 

Рис. 8. Язвенно-некротический гингивит.

Пародонтит

Пародонтит характеризуется быстро протекающей деструкцией альвеолярной кости и периодонтальной ткани, сопровождающейся болезненностью и спонтанным десневым кровотечением. Иногда выявляется наличие секвестра. Это состояние связывают с глубокой иммунной супрессией.

 

Рис. 9. Рецидивирующий герпетический стоматит на слизистой оболочки полости рта.

Рис. 10. Рецидивирующий герпетический стоматит на коже щеки.

 

Сакрома Капоши

Сакрома Капоши - все случаи были описаны с локализацией на небе.

Клинические проявления характеризуются наличием пятен различной окраски - красные, синеватые, фиолетовые - и различной интенсивности. Позднее пятна темнеют, увеличиваются в размерах, могут изъязвляться. Поражения болезненны. При локализации на десне необходимо дифференцировать с эпулисом. Оральные проявления могут быть первыми признаками Саркомы Капоши. Чаще встречаются у гомосексуалистов (рис. 11).

 

Рис. 11. Сакрома Капоши

 

 

Нон-Ходжкинская лимфома

Нон-Ходжкинская лимфома - поражение, относящееся к новообразованиям, может быть у ВИЧ-инфицированных больных. Локализация - твердое небо и слизистая оболочка альвеолярного отростка (рис. 12-13).

 

                        

 

  Рис.12. Нон-Ходжкинская

Лимфома в/ч справа.

Рис.13. Нон-Ходжкинская

лимфома н\ч справа.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

 

1.  Покровский В.В. «ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Краткое издание» 528с. 2014.

2. Покровский В. В. «ВИЧ-инфекция и СПИД: клинические рекомендации. 2-е изд» Медицинская литература от издательства "ГЭОТАР-Медиа". 192с. 2010.

3. Малый В.П. «ВИЧ, СПИД» Медицинская литература от издательства "Эксмо". 672с. 2008.

4. Леванович В.В. «ВИЧ-Инфекция на рубеже веков: Руководство для врачей всех специальностей». Медицинская литература от издательства "Н-Л". 496с. 2012г.

5. Ющук Н.Д. «Проблемы ВИЧ-инфекции в стоматологии». Медицинская литература от издательства "ВЕДИ". 96с. 2003.

6. Либман Говард «ВИЧ-инфекция» Год издания: 2013 Медицинская литература от издательства "ГЭОТАР-МЕД" Страниц: 560 с ил

7. Малый В.П. ВИЧ. СПИД. Новейший медицинский справочник. — М.: Эксмо, 2009.

8. Покровский В.В. «Клинические рекомендации. Вич-инфекция и спид». Медицинская литература от издательства "ГЭОТАР-Медиа". 128с. 2006.

9. Гранитов В.М. «ВИЧ-инфекция.СПИД,СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии» Медицинская литература от издательства "Медицинская книга". 124с. 2003.

10. Щелкунов С.Н. Эпидемия СПИДа. Соросовский образовательный журнал. - 2006. - №11.

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение…………………………………………...…………………………..……3

2. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции………………………………….…3

3. Взаимодействие ВИЧ с другими клетками организма…………………………..5

4. Проявления в полости рта…………………………………………………………5

5. Заболевания ассоциированные с ВИЧ инфекцией…………………………........8

6. Список литературы ………………………………………………………..……..17

 

 

ВВЕДЕНИЕ

В 1979 году почти одновременно и независимо друг от друга Монтанье во Франции и Галло в США выделили вирус, вызывающий синдром приобретенного иммунодефицита или СПИД. Этот вирус, проникающий в организм человека, вызывает нарушение иммунной системы путем подавления и уничтожения Т-лимфоцитов, что в конечном итоге приводит к полному разрушению защитных механизмов от инфекции. В результате возникают условия для "вольготной" жизни возбудителей многих инфекционных заболеваний человека и так называемая оппортунистическая инфекция становится патогенной. Период от инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) до проявления полной клинической картины СПИДа длится в основном от 2-х до 5-ти лет, в редких случаях до 10 лет.

Человек, инфицированный ВИЧ может заразить других людей при половых контактах. Вирус переносится в основном через сперму. Второй путь заражения - через кровь. Содержание вируса в других биологических жидкостях - слюне, слезе, женском молоке - абсолютно не доказано, хотя отдельные сообщения по этому вопросу имеются.

При нынешнем дефиците и дороговизне диагностических систем и средств на выявление ВИЧ-инфекции наиболее реальной является постоянная бдительность врача, основанная на знаниях клинических проявлений заболевания. Известно, что слизистая оболочка рта, в силу своей иммунологической особенности, является местом первых, начальных клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

В течении ВИЧ-инфекции можно выделить несколько стадий, постепенно переходящих из одной в другую. Первичная реакция на внедрение вируса проявляется выработкой антител, однако от момента заражения до выработки антител обычно проходит в среднем от 3 недель до 3 месяцев. Нередки случаи выработки антител через 6 месяцев и даже через 1 - 2 года. Этот период называется "сероконверсионным окном". У15-20 % инфицированных появление антител к ВИЧ в организме характеризуется первичной манифестацией.

1. Острая инфекция чаще всего наблюдается между 6-м и 12-м месяцами. Клиническая картина обычно представлена мононуклеозоподобным синдромом с асептическим менингитом или без него. Эта стадия может протекать в субклинической форме.

2. Асимптомная инфекция (вирусоносительство) характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений и симптомов ВИЧ-инфекции. Отнесение лиц к этой группе осуществляют на основании данных эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований: выявления антител к ВИЧ-сыворотке, анализа форменных элементов крови для диагностирования лейкопении и тромбоцитопении, иммунологических методов, позволяющих определить количество и соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, анализа фракций иммуноглобулинов.

3. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) характеризуется наличием выраженной лимфаденопатии в течение 2 и более месяцев у лиц, у которых была возможность заразиться ВИЧ, при отсутствии у них каких-либо других мононуклеозных заболеваний (мононуклеоз, подчелюстной лимфаденит, заболевания крови и др.).

4. СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (пре-СПИД) сопровождается необъяснимой субфебрильной или фебрильной лихорадкой на протяжении 2 месяцев и более, потерей массы тела (на 10 % и более), немотивированной диареей в течение 1-2 месяцев, синдромом хронической усталости, а также развитием вторичных повторных или стойких, плохо поддающихся обычной терапии заболеваний: грибковых, вирусных, бактериальных поражений кожи, слизистых, внутренних органов.

5. СПИД характеризуется развитием оппортунистических заболеваний, являющихся результатом глубокого клеточного иммунодефицита.

Все эти стадии могут появляться в разной последовательности и необязательно присутствовать у всех ВИЧ-инфицированных.

Так, период острой инфекции у 15-20% инфицированных совпадает с периодом сероконверсии, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антитела к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В этой стадии инфекции часто отмечается снижение уровня лимфоцитов, которое иногда сопровождается развитием клинических проявлений вторичных заболеваний (кандидозы, герпес-инфекция). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны и хорошо поддаются терапии.

Острая инфекция наблюдается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3-6 месяцев после заражения. Продолжительность клинических проявлений болезни варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, но чаще составляет 2-3 недели, после чего заболевание переходит в одну из двух других стадий - асимптомную инфекцию или персистирующую генерализованную лимфаденопатию. В некоторых случаях острая инфекция может сразу переходить в стадию пре-СПИД. В стадии асимптомной инфекции может отмечаться умеренное увеличение лимфоузлов и определяются антитела к антигенам ВИЧ. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия сохраняется не менее 2-3 месяцев.

Асимптомная инфекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия, как правило, развиваются после стадии острой инфекции или непосредственно после "сероконверсионного окна". В это время могут увеличиваться и уменьшаться лимфоузлы, что свидетельствует об относительном равновесии между иммунным ответом организма и медленным действием вируса. Длительность этого периода может варьировать от 2 до 5 лет.

По мере прогрессирования заболевания у пациентов начинают выявляться клинические симптомы, свидетельствующие об углублении поражения иммунной системы, что характеризует переход ВИЧ-инфекции в стадию СПИД - ассоциированного комплекса (пре-СПИД). Эта стадия обычно начинает развиваться через 3 - 5 лет после заражения. Для нее характерны грибковые, бактериальные и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, затяжные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, поражения внутренних органов. Кроме того, может встречаться локализованная саркома Капоши, поражение нервной системы.
Стадия СПИД обычно развивается через 7 - 10 лет и характеризуется тяжелыми, угрожающими жизни вторичными заболеваниями, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Имеющиеся у больных поражения органов и систем носят необратимый характер: одно заболевание сменяет другое и в течение нескольких месяцев наступает летальный исход.

Приведенные сроки развития стадий болезни носят усредненный характер. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2 - 3 года переходит в терминальную стадию.