Мероприятия по медицинской реабилитации или абилитации

Общие данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): 

 

1(1). Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи

 

2. Дата рождения: день

месяц

год

3. Возраст: 

 

4. Пол:

4.1.

мужской

4.2.

женский

5. Гражданство:

5.1.		гражданин Российской Федерации	5.2.		гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации	5.3.		лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1. государство: 

 

6.2. индекс: 

 

6.3. субъект Российской Федерации: 

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

6.4. район: 

6.5. населенный пункт: 

 

6.6. улица: 

 

6.7. дом/корпус/строение:

/

/

6.8. квартира: 

 

6.9. этаж проживания: 

 

7. Лицо без определенного места жительства 

8. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

 

 

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную
экспертизу: 

 

10. ОГРН медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:

 

 

11. Место постоянной регистрации:

11.1. государство: 

 

11.2. индекс: 

 

11.3. субъект Российской Федерации: 

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

11.4. район: 

 

11.5. населенный пункт: 

 

11.6. улица: 

 

11.7. дом/корпус/строение:

/

/

11.8. квартира: 

 

12. Лицо без постоянной регистрации

13. Контактная информация:

13.1. контактные телефоны:

13.2. адрес электронной почты: 

 

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: 

 

15. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа):

серия

№

кем выдан

когда выдан 

 

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя
инвалида: 

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать наименование документа):

серия

№

 

кем выдан

когда выдан

16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать наименование документа):

серия

№

 

кем выдан

когда выдан

16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя
инвалида: 

 

17. Основная профессия (специальность): 

 

17.1. стаж работы:

лет

17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): 

 

17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии,
специальности): 

 

 

 

17.4. не работает:

лет

 

17.5. трудовая направленность:

есть

нет

 

17.6. состоит на учете в службе занятости:

да

нет

18. Инвалидность:

18.1.

первая группа

18.2

вторая группа

18.3

третья группа

18.4. причина инвалидности: 

 

18.5. дата установления группы инвалидности: день

месяц

год

18.6. группа инвалидности установлена впервые, повторно (нужное отметить), на срок до:

 

(после предлога «до» указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено переосвидетельствование, либо делается запись «бессрочно»)

19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):

высокий, удовлетворительный, низкий

20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):

благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)

21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
Способность к самообслуживанию
Способность к передвижению
Способность к ориентации
Способность к общению
Способность к обучению
Способность к трудовой деятельности
Способность к контролю за своим поведением

22. ИПРА инвалида разработана впервые, повторно (нужное отметить) на срок до:

 

(после предлога «до» указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись «бессрочно»)

23. ИПРА инвалида разрабатывалась при очном, заочном проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить).

24. Дата вынесения решений по ИПРА инвалида:

«

»

20

г.

 

25. Дата выдачи ИПРА инвалида:

«

»

20

г.

Конечностей

 

Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые при утрате (отсутствии) двигательных функций нижних конечностей могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей.

    Нарушение функции нижних

Конечностей

 

Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые при утрате (отсутствии) двигательных функций нижних конечностей (или верхних и нижних конечностей одновременно) могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей.

    Нарушение функции опорно-

Функций

 

Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей.

    Нарушение функции сердечно-

Сосудистой системы

 

Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей.

    Нарушение функции дыхательной

Системы

 

Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, отсутствия возможности соблюдения режима питания, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей.

    Нарушение функции

Пищеварительной системы

 

Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые при отсутствии возможности соблюдения режима питания и приема (введения) препаратов, в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей.

    Нарушения функций эндокринной

Системы и метаболизма

 

Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий (в том числе, наличия тепловых и электромагнитных излучений, ионизирующих и не ионизирующих источников излучения, ультрафиолетовой радиации, повышенной инсоляции), могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей.

    Нарушения функций системы

Крови и иммунной системы

 

Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, отсутствия возможности соблюдения режима питания и (или) проведения санитарно-гигиенических процедур, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей.

    Нарушение мочевыделительной

Функции

 

Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к потере здоровья инвалида.

    Нарушения функций кожи и

Связанных с ней систем

 

 

    Нарушения, обусловленные     При аномальных отверстиях пищеварительного тракта –

Рекомендации по оборудованию жилого помещения, занимаемого инвалидом, специальными средствами и приспособлениями (нужное отметить)

1. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции опорно-двигательного аппарата, в том числе использующих кресла-коляски и иные вспомогательные средства передвижения:

нуждается

 

не нуждается

2. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции слуха, при необходимости использования вспомогательных средств:

нуждается

 

не нуждается

3. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции зрения, при необходимости использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств:

нуждается

 

не нуждается

4. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством иных функций:

нуждается

 

не нуждается

Общие данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): 

 

1(1). Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи

 

2. Дата рождения: день

месяц

год

3. Возраст: 

 

4. Пол:

4.1.

мужской

4.2.

женский

5. Гражданство:

5.1.		гражданин Российской Федерации	5.2.		гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации	5.3.		лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1. государство: 

 

6.2. индекс: 

 

6.3. субъект Российской Федерации: 

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

6.4. район: 

6.5. населенный пункт: 

 

6.6. улица: 

 

6.7. дом/корпус/строение:

/

/

6.8. квартира: 

 

6.9. этаж проживания: 

 

7. Лицо без определенного места жительства 

8. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

 

 

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную
экспертизу: 

 

10. ОГРН медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:

 

 

11. Место постоянной регистрации:

11.1. государство: 

 

11.2. индекс: 

 

11.3. субъект Российской Федерации: 

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

11.4. район: 

 

11.5. населенный пункт: 

 

11.6. улица: 

 

11.7. дом/корпус/строение:

/

/

11.8. квартира: 

 

12. Лицо без постоянной регистрации

13. Контактная информация:

13.1. контактные телефоны:

13.2. адрес электронной почты: 

 

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: 

 

15. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа):

серия

№

кем выдан

когда выдан 

 

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя
инвалида: 

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать наименование документа):

серия

№

 

кем выдан

когда выдан

16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать наименование документа):

серия

№

 

кем выдан

когда выдан

16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя
инвалида: 

 

17. Основная профессия (специальность): 

 

17.1. стаж работы:

лет

17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): 

 

17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии,
специальности): 

 

 

 

17.4. не работает:

лет

 

17.5. трудовая направленность:

есть

нет

 

17.6. состоит на учете в службе занятости:

да

нет

18. Инвалидность:

18.1.

первая группа

18.2

вторая группа

18.3

третья группа

18.4. причина инвалидности: 

 

18.5. дата установления группы инвалидности: день

месяц

год

18.6. группа инвалидности установлена впервые, повторно (нужное отметить), на срок до:

 

(после предлога «до» указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено переосвидетельствование, либо делается запись «бессрочно»)

19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):

высокий, удовлетворительный, низкий

20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):

благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)

21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
Способность к самообслуживанию
Способность к передвижению
Способность к ориентации
Способность к общению
Способность к обучению
Способность к трудовой деятельности
Способность к контролю за своим поведением

22. ИПРА инвалида разработана впервые, повторно (нужное отметить) на срок до:

 

(после предлога «до» указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись «бессрочно»)

23. ИПРА инвалида разрабатывалась при очном, заочном проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить).

24. Дата вынесения решений по ИПРА инвалида:

«

»

20

г.

 

25. Дата выдачи ИПРА инвалида:

«

»

20

г.

Мероприятия по медицинской реабилитации или абилитации

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации или абилитации [2]			Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
Медицинская реабилитация
		Нуждается
		Не нуждается
Реконструктивная хирургия
		Нуждается
		Не нуждается
Протезирование и ортезирование
		Нуждается
		Не нуждается
Санаторно-курортное лечение (предоставляется в рамках оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг)
		Нуждается
		Не нуждается

Мероприятия по общему и профессиональному образованию

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по общему и профессиональному образованию			Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
Рекомендации по условиям организации обучения
		Нуждается
		Не нуждается