Послеоперационный период Значение и основная цель

Послеоперационный период Значение и основная цель

Значение послеоперационного периода достаточно велико. Именно в это время больной нуждается в максимальном внимании и уходе. Именно в это время проявляются в виде осложнений все дефекты предоперационной подготовки и самой операции.

Основная цель послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями.

Послеоперационный период начинается с окончанием хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности. К сожалению, не все операции ведут к полному выздоровлению. Если выполнена ампутация конечности, удалена молочная железа, удалён желудок и т.д., человек во многом ограничен в своих возможностях, тогда нельзя говорить о его полном восстановлении даже при благоприятном результате самой операции. В таких случаях окончание послеоперационного периода наступает, когда завершается раневой процесс, а состояние всех систем организма стабилизируется.

Физиологические фазы

В послеоперационном периоде в организме больного происходят физиологические изменения, обычно разделяемые на три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза

Катаболическая фаза длится обычно 5-7 дней. Выраженность её зависит от тяжести предоперационного состояния больного и травматичности выполненного вмешательства. В организме усиливается катаболизм - быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов. При этом отмечают активацию симпатоадреналовой системы, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона. Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз.

Для катаболической фазы характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка весьма значительна и при серьёзных операциях составляет до 30-40 г в сут.

Течение катаболической фазы значительно усугубляется при присоединении ранних послеоперационных осложнений (кровотечения, воспаления, пневмонии).

Фаза обратного развития

Эта фаза становится переходной от катаболической к анаболической. Продолжительность её 3-5 дней. Снижается активность симпатоадреналовой системы. Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом. При этом распад белков продолжается, но отмечают и усиление их синтеза. Нарастает синтез гликогена и жиров. Постепенно анаболические процессы начинают преобладать над катаболическими.

Анаболическая фаза

Анаболическая фаза характеризуется активным восстановлением функций, нарушенных в катаболической фазе. Активируется парасимпатическая нервная система, повышается активность соматотропного гормона и андрогенов, резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена. Благодаря перечисленным изменениям прогрессируют репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции. Обычно это происходит примерно через 3-4 нед.

Клинические этапы

В клинике условно послеоперационный период делят на три части:

• ранний - 3-5 сут;

• поздний - 2-3 нед;

• отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес.

Особенности течения, позднего и отдалённого этапов послеоперационного периода, целиком зависят от характера основного заболевания, это предмет частной хирургии.

Ранний послеоперационный период - время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение больного. По существу, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания.

В целом ранний послеоперационный период соответствует катаболической фазе послеоперационного периода, а поздний - анаболической.

Особенности раннего послеоперационного периода

Ранний послеоперационный период может быть неосложнённым и осложнённым.

Неосложнённый послеоперационный период

При неосложнённом послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания.

При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5⁰С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.

Основные задачи при неосложнённом послеоперационном периоде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде заключается в следующем:

• борьба с болью;

• восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции;

• предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

• коррекция водно-электролитного баланса;

• дезинтоксикационная терапия;

• сбалансированное питание;

• контроль функций выделительной системы.

Подробно остановимся на способах борьбы с болью, так как другие мероприятия - удел анестезиологов-реаниматологов.

Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и достаточно сложные процедуры.

Придание правильного положения в постели

Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полостей для этого используют полусидячее положение Фовлера: приподнятый на 50см. головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120⁰).

Ношение бандажа

Ношение бандажа значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле.

Применение наркотических анальгетиков

Необходимо в первые 2-3сут. после обширных полостных операций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин, морфин.

Применение ненаркотических анальгетиков

Необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Возможно применение таблетированных препаратов.

Применение седативных средств

Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют диазепам и др.

Перидуральная анестезия

Важный метод обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

Осложнённый послеоперационный период

Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперационном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они возникают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии. На схеме (рис. 1.) представлены наиболее частые из осложнений раннего послеоперационного периода.

Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

• наличие послеоперационной раны;

• вынужденное положение;

• влияние операционной травмы и наркоза.

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

Наиболее частыми и опасными осложнениями в раннем послеоперационном периоде бывают осложнения со стороны раны, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также развитие пролежней.

Рис. 1. Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)

Осложнения со стороны раны

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возможны следующие осложнения:

• кровотечение;

• развитие инфекции;

• расхождение швов.

Кроме того, с наличием раны связан болевой синдром, проявляющийся в первые часы и дни после хирургического вмешательства.

Кровотечение

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. Профилактику кровотечения в основном осуществляют во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за пульсом, АД, показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть трёх видов:

• наружное (истечение крови происходит в операционную рану, что вызывает промокание повязки);

• кровотечение по дренажу (кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или какой-то полости);

• внутреннее кровотечение (кровь изливается во внутренние полости организма, не попадая во внешнюю среду), диагностика внутреннего кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и признаках.

Развитие инфекции

Основы профилактики раневой инфекции закладываются на операционном столе. После операции же следует следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление не эвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того, необходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого больных обязательно перевязывают на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4 дня или по показаниям чаще (повязка промокла, отклеилась и пр.).

Расхождение швов

Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости. Такое состояние называют эвентрацией. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны, а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и высоком риске развития этого осложнения применяют зашивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках (рис. 2).

Рис. 2. Зашивание раны передней брюшной стенки на трубках

Послеоперационный период Значение и основная цель

Значение послеоперационного периода достаточно велико. Именно в это время больной нуждается в максимальном внимании и уходе. Именно в это время проявляются в виде осложнений все дефекты предоперационной подготовки и самой операции.

Основная цель послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями.

Послеоперационный период начинается с окончанием хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности. К сожалению, не все операции ведут к полному выздоровлению. Если выполнена ампутация конечности, удалена молочная железа, удалён желудок и т.д., человек во многом ограничен в своих возможностях, тогда нельзя говорить о его полном восстановлении даже при благоприятном результате самой операции. В таких случаях окончание послеоперационного периода наступает, когда завершается раневой процесс, а состояние всех систем организма стабилизируется.

Физиологические фазы

В послеоперационном периоде в организме больного происходят физиологические изменения, обычно разделяемые на три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза

Катаболическая фаза длится обычно 5-7 дней. Выраженность её зависит от тяжести предоперационного состояния больного и травматичности выполненного вмешательства. В организме усиливается катаболизм - быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов. При этом отмечают активацию симпатоадреналовой системы, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона. Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз.

Для катаболической фазы характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка весьма значительна и при серьёзных операциях составляет до 30-40 г в сут.

Течение катаболической фазы значительно усугубляется при присоединении ранних послеоперационных осложнений (кровотечения, воспаления, пневмонии).

Фаза обратного развития

Эта фаза становится переходной от катаболической к анаболической. Продолжительность её 3-5 дней. Снижается активность симпатоадреналовой системы. Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом. При этом распад белков продолжается, но отмечают и усиление их синтеза. Нарастает синтез гликогена и жиров. Постепенно анаболические процессы начинают преобладать над катаболическими.

Анаболическая фаза

Анаболическая фаза характеризуется активным восстановлением функций, нарушенных в катаболической фазе. Активируется парасимпатическая нервная система, повышается активность соматотропного гормона и андрогенов, резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена. Благодаря перечисленным изменениям прогрессируют репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции. Обычно это происходит примерно через 3-4 нед.

Клинические этапы

В клинике условно послеоперационный период делят на три части:

• ранний - 3-5 сут;

• поздний - 2-3 нед;

• отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес.

Особенности течения, позднего и отдалённого этапов послеоперационного периода, целиком зависят от характера основного заболевания, это предмет частной хирургии.

Ранний послеоперационный период - время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение больного. По существу, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания.

В целом ранний послеоперационный период соответствует катаболической фазе послеоперационного периода, а поздний - анаболической.

Особенности раннего послеоперационного периода

Ранний послеоперационный период может быть неосложнённым и осложнённым.

Неосложнённый послеоперационный период

При неосложнённом послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания.

При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5⁰С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.

Основные задачи при неосложнённом послеоперационном периоде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде заключается в следующем:

• борьба с болью;

• восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции;

• предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

• коррекция водно-электролитного баланса;

• дезинтоксикационная терапия;

• сбалансированное питание;

• контроль функций выделительной системы.

Подробно остановимся на способах борьбы с болью, так как другие мероприятия - удел анестезиологов-реаниматологов.

Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и достаточно сложные процедуры.

Придание правильного положения в постели

Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полостей для этого используют полусидячее положение Фовлера: приподнятый на 50см. головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120⁰).

Ношение бандажа

Ношение бандажа значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле.

Применение наркотических анальгетиков

Необходимо в первые 2-3сут. после обширных полостных операций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин, морфин.

Применение ненаркотических анальгетиков

Необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Возможно применение таблетированных препаратов.

Применение седативных средств

Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют диазепам и др.

Перидуральная анестезия

Важный метод обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

Осложнённый послеоперационный период

Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперационном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они возникают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии. На схеме (рис. 1.) представлены наиболее частые из осложнений раннего послеоперационного периода.

Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

• наличие послеоперационной раны;

• вынужденное положение;

• влияние операционной травмы и наркоза.

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

Наиболее частыми и опасными осложнениями в раннем послеоперационном периоде бывают осложнения со стороны раны, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также развитие пролежней.

Рис. 1. Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)

Осложнения со стороны раны

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возможны следующие осложнения:

• кровотечение;

• развитие инфекции;

• расхождение швов.

Кроме того, с наличием раны связан болевой синдром, проявляющийся в первые часы и дни после хирургического вмешательства.

Кровотечение

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. Профилактику кровотечения в основном осуществляют во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за пульсом, АД, показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть трёх видов:

• наружное (истечение крови происходит в операционную рану, что вызывает промокание повязки);

• кровотечение по дренажу (кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или какой-то полости);

• внутреннее кровотечение (кровь изливается во внутренние полости организма, не попадая во внешнюю среду), диагностика внутреннего кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и признаках.

Развитие инфекции

Основы профилактики раневой инфекции закладываются на операционном столе. После операции же следует следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление не эвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того, необходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого больных обязательно перевязывают на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4 дня или по показаниям чаще (повязка промокла, отклеилась и пр.).

Расхождение швов

Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости. Такое состояние называют эвентрацией. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны, а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и высоком риске развития этого осложнения применяют зашивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках (рис. 2).

Рис. 2. Зашивание раны передней брюшной стенки на трубках