Фамилия Имя Отчество                Павлюк Анатолий Андреевич

Фамилия Имя Отчество                Павлюк Анатолий Андреевич

Возраст ________________________ 68 года     

Пол                                                    мужской

Семейное положение                     женат

Професия                                         водитель

Место работы                                  пенсионер

Образование                                   неоконченое среднее

Домашний адрес                   г.Киев Днепровский р-н ул. Карбышева 10 кв.35            

Время поступления                      3 сентября 1998г

Время выписки            

 

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Больной жалуется на боли в области груди, которые иррадировали в обе руки, под левую лопатку.Боль имела постоянный характер, сопровождалась чувством страха смерти не купировалась нитроглицерином. Одновременно больной отмечал резкую слабость, появились сильные головные боли отдающие в виски и затылок, тошнота и его “бросало в пот”.

Кроме того больной предьявляет жалобы на периодически появляющиеся тупые боли в пояснице иррадирующие в надлобковую область,характерно для этих болей появление в сырую погоду или после переохлаждения и прогресирующее снижение зрения и слуха.

 

 

ИСТОРИЯ     НАСТОЯ ЩЕГО   ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Считает себя больным в течении нескольких лет – 5лет, но к врачу не обращался так как боли за грудиной носили периодический характер. Последний раз ложлся в стационар в 1995 году по причине – ИБС, после чего никуда не оращался. Лечился сомостоятельно – фитотерапией. За 7 дней до госпитализации, боли протекали в виде приступов по 2-3 минуты, проходили самостоятельно. По совету домашних принимал валидол под язык и валериану по 2 др. 3 раза в день, однако существенного улучшения не было.

Настоящее заболевание началось остро, внезапно 3.09.1998 в обед. Накануне болезни больной перенервничал.

1.09.98 утром, вновь появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и резкая головная боль в затылочной области тогда и была сделана ЭКГ в Радиационном центре НАНУ куда был вызван для прохождения осмотра как участника ликвидации аварии на ЧАЭС. Ему была предложена срочная госпитализация. Однако больной от госпитализации отказался (уехал сомовольно).

3.09.98 днем, загрудинная боль усилилась и стала невыносимой. Больной принимал валидол.анальгин и нитроглицерин, однако боли только усилились, появилась тошнота, головокружение, его “бросало в пот”, в связи с чем родственниками была вызвана скорая помощь и больного госпитализировали.

(Объективно – выписка из реанимационного отделения -: при поступлении в реанимационное отделение состояние тяжолое. Бледность кожных покровов. Которые покрыты холодным потом, цианоз губ. Частота дыхания 24 в минуту.

Пульс 110 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения.

АД 150-80 мм рт. ст.

Тоны сердца ослабленной звучности, частые экстрасистолы (110 в минуту).

В легких дыхание везикулярное, прослушивались сухие хрипы.

Печень на 2-3 см выстает из под реберной дуги.

ЭКГ: 1, а VL, V5-6 отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии и отрицательный зубец Т, частые желудочковые экстрасистолы.)

 

 

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ ANAMNESIS COMUNIS

 

 

Органы дыхания

Дыхание через нос свободно.

Отмечаются боли в загрудинном пространстве.

Кашель не беспокоит.

Иногда отмечались приступы удушья с затрудненным вдохом. Обычно возникали вечером.. Отдышка экспираторная появляется при физической нагрузке и в покое.

Кравохарканья нет.

 

 Cердечно-сосудистая система

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы:

Сердцебиения носят приступообразный характер, умеренной интенсивности продолжительностью 2-3 минуты, появляются обычно после физической нагрузки и эмоционального напряжения.

Изредка больной отмечал перебои сердечной деятельности.

На время поступления больного боли за грудиной носили сжимающий ноющий характер, постоянные, появление связано с эмоциональным напряжением, иррадирующие в левую руку и под лопатку.

Прием нитроглицерина не смог купировать приступы.

Отдышка в покое и при физической нагрузке, экспираторная.

Отечности ног появлялись периодически, чаще отмечались к вечеру, умеренной интенсивности. Проходили без применения лекарств.

Диурез 1.5л в сутки, что соответствует норме.

 

Органы пищеварения

Аппетит нормальный.

Жажда физеологическая. В сутки випивает до 2-х литров жидкости.

Жалоб на сухость во рту наличия неприятного привкуса, болей и жжения в языке нет.

Глотание свободное.

Болей в области брюшной полости, в правом и левом подреберьях не наблюдались

Желтухи небыло, малярией не болел.

Наблюдались редкие диспептические явления -- изжоги, отрыжки, тошноты, икоты (связаны с принятием очень жирной или некачественной пищи)

Рвоты не было. Стул нормальный. Метиоризм не наблюдается

Органы мочеотделение

Жалобы на тупые боли в пояснице, иррадирующие в надлобковую область.

Боли имеюн нерезко выраженый характер и появляются после переохлаждения, тяской езды или без видимой причины. Изредка боли носят резкий, приступообразный характер, продолжающийся от получаса до 2-3 часов и купируются после приема горячей ванны и инъекции ношпы с атропином.

Мочеиспускание нормальное, безболезненное, незатрудненное, обычной частоты (4-5 раз в течении суток), преимущественно в дневное время суток.

Количество мочи за сутки 1.5 литра.

Моча соломенного цвета, без осадка.

Нервная система

Есть жалобы на кратковременные головные боли в области висков

Головокружений нет. Память нормальная

Сон ровный глубокий

Настроение обычное бодрое

Работоспособность сохранена

 

Органы чувств

Острота зрения нарушена – 0.02 правый глаз и 0.01 левый, больной очки носит.

В 1996 году была сделана операция по поводу глаукомы.

На обоняние, ощущение разных вкусов жалоб нет.

 

Опорно-двигательный аппарат

Жалоб на боли суставах и мышцах нет

Cуставы не опухшие, не деформированы, подвижность не нарушена.

Активние и пассивные движения выполняются без затруднений в полном обьеме.

Изменения в весе тела за период болезни не наблюдалось

 

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ANAMNESIS VITAE

 

Больной родился в городе Киеве.

Родился в положеные сроки, в семье был первым ребенком.

Рос и развивался в детстве в физическом и умственном отношении нормально.

Пошел в 1-й класс в 7 лет. Учеба давалась легко.

Школы не окончил – началась война.

На войне получил ожег – 65% поверхности тела.

В 1956 перенес операцию на 2-х стороннюю паховую грыжу.

1996 – перенес операцию на глазах по поводу глаукомы.

Является ликвидатором аварии на ЧАЭС – во время аварии работал на автопердприятии – водителем.

В настоящее время не работает – пенсионер.

Питание регулярное, количество и качество пищи соответствует потребностям.

Диет не придерживается.

Вредные привычки:

 До заболевания курил 48 лет, на данный момент не курит.

 Алкоголем, чаем, кофе не злоупотребляет. Занимается фитотерапией.

 Наркотические вещества не употребляет.

В детстве болел мало (в основном ОРЗ и грипп).

Венерическими заболеваниями не болел. В 1991 лежал в туберкулезном центре по поводу заболевания «туберкулез лимфатических узлов»

Аллергии на лекарственные вещества, пищевые продукты, и т.д. нет

Больной женат имеет детей – дочь и сын, а также двух внуков.

Здоровье членов семьи нормальное.

Мать и отец умерли, мат в 1974 году от инфаркта миокарда, отец в 1978 году от ревматического порока сердца.

Такие заболевания как - туберкулез, вензаболевания, новообразования, психические заболевания и прочие, в семье больной отрицает.

 

 

ОЦЕНКА АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ

                                                          

 

На основании основных жалоб:

n острое начало заболевания.

n Боли постоянные очень сильные, сжимающие не купирующиеся нитроглицерином

n боли в области грудной клетки начинающиеся в загрудинном пространстве и иррадирующие в левую руку

n Общая слабость, головокружение, головные боли, у больного появилось «чувство смерти»

А также на основании данных собраных по анамнезу жизни, боли такого характера локализации и силы появились впервые,можна предположить, что данное заболевание носит острый характер.

В данном случае с наибольшей долей вероятности поражена система органов дыхания и возможно сердечно-сосудистая система.

Данное заболевание имеет тенденцию к прогресированию, об этом говорит постепенное наростание интенсивности боли, боль более не купируется нитроглицерином, слабость наростает.

 

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 

Осмотр грудной клетки

 

Статический осмотр

  Форма грудной клетки нормостеническая

Ширина межреберных промежутков -- 3,5 см 

Величина епигастрального угла -- 90*

Расположение лопаток -- плотно прилегают к грудной клетке и располагаются                   на одном уровне

Обе половины грудной клетки симетричны

Западение над- и подключичных пространств, их выпячиваний нет

Расширения вен на грудной клетке нет

Динамический осмотр

Внешне форма грудной клетки без изменений, нет деформаций, нормальные межреберные промежутки, не наблюдается ассиметрия. Положение ключиц и лопаток нормальное. Надключичные ямки втянуты с обеих сторон. Во время дыхания грудной, частота близка к норме 24 вдоха в минуту. Отдышка практически не отмечается.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки безболезненная

При пальпации межреберных промежутков создается ощущение их эластичности

Голосовое дрожание усиленное над левым легким.

Перкуссия легких

Над легкими не определяется изменение перкуторного звука. Сравнительная перкусия не дала, какой-либо разницы между легкими и его долями:Определение:

n высоты стояния верхушек спереди (верхушки выступают над ключицами на 3,5 – 4 см)

n cзади – по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка (на уровне)

n ширины полей Кренига:

--справа - 5 см

-- слева - 5 см

n нижней границы

	С Л Е В А	С П Р А В А
По пригрудинной линии	---	5 межреберье
- среднеключичной линии	---	6 - ребро
- передней подмышечной линии	---	7 - ребро
- средней подмышечной линии	8 - ребро	8 - ребро
- задней подмышечной линии	9 - ребро	9 - ребро
- лопаточной линии	10 - ребро	10 - ребро
- околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

 

АКТИВНОЙ И ПАССИВНОЙ ЭКСКУРСИИ ЛЕГКИХ ПО ЗАДНИМ ПОДМЫШЕЧНЫМ И ЛОПАТОЧНЫМ ЛИНИЯМ

Топографические                Линии

Активная подвижность

Пассивная подвижность

Правое    легкое

Левое   легкое

Правое легкое

Левое легкое

3 - 4

2 - 3

3 - 4

3 – 4

2 – 3

2 – 3

По подмышечной линии

3 – 4

По лопаточной линии

2 – 3

 

Аускультация легких

 

При проведении аускультации, было несколько усиленное везикулярное дыхание.

Также прослушивались бронхиальное дыхание в области крупных бронхов.

Прослушивались также незначительные сухие хрипы.

Посторонние шумы не прослушивались.

 

 

 

 ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр области сердца и крупных сосудов

 

При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не обнаружено.

Сердечного горба нет.

Определяется пульсация в третьем и четвертом межреберьях слева от грудины.

Верхушечный толчек в норме.

Расширения кожных вен, венул, каилляров в области грудины и сердца, а также Пульсации артериальных и венозных сосудов на шее, локтевой и бедренной артерий, в зависимости от положения тела -- в норме (патологии необнаружено)

 

Пальпация области сердца

 

Верхушечный толчек расположен в норме в пятом межреберьи, на 0,5 см кнаружи от левой серединно ключичной линии

- положительный

- не ограниченный

- по высоте низкий

- по силе и резистентности средний

Пульсация аорты не определяется

 

 

Перкусия сердца (определение границ относительной и абсолютной тупости сердца)

Высота стояния диафрагмы

Сердечно-печеночный угол (угол Эбштейна)

Отмечается расширение границ сердечной тупости.

 

	Абсолютная тупость	Относительная тупость
Правая граница	проходит по левому краю грудины	5 межреберъе (на 2см кнаружи от правого края грудины)
Верхняя граница	5- ребро	4- ребро
Левая граница (соответств. верх. толчку)	На 1см кнутри от границы относительной тупости	На 1см кнутри от левой серединно ключичной линии

Аускультация сердца

Ритм маятникообразный

Частота сердечных сокращений --  110 /уд. в мин.

  Основной Критерий 1 -- тон 2 -- тон   Место наилучшего выслушивания Верхушка сердца Основание сердца   Отношение к паузе сердца Следует после большой паузы Следует после малой паузы   Продолжительность 0,09 -- 0,12с 0,05 -- 0,07с   Взаимосвязь с верхушечным толчком Совпадает Следует после верхушечного толчка   Взаимосвязь с пульсом сонных артерий Совпадает Не совпадает  

 

 

Тоны приглушены. Ведущим является второй тон.

Шумы не выслушиваются.

 

Исследование сосудов

Артериальная стенка упругая

Артериальный пульс на обеих руках одинаковый.

Пульс:

- частый – Р. Freguens – 110 /уд. в мин.

- малый – P.Parvus

- неравномерный – P.Inaequalis

- соответствует числу сокращений сердца

Ритм неправильный - P. Irregularis.

При проведении опыта на «дефицит пульса» была обнаружена мерцательная аритмия.

 

Фамилия Имя Отчество                Павлюк Анатолий Андреевич

Возраст ________________________ 68 года     

Пол                                                    мужской