II. История развития заболевания. ( Anamnesis morbid )

История болезни

 

 

Клинический диагноз

Основной диагноз: МКБ – мелкий конкремент в средней трети пилоуретрального отдела левой почки, почечная колика слева, хронический пиелонефрит, беременность 29 недель

Осложнения основного диагноза: нет

Сопутствующие заболевания: нет

 

Владивосток

2008

I. Жалобы больного:

На боли в поясничной области слева, носящие резкий, приступообразный характер, без иррадиации, возникшие без причины, слабость, озноб, однократная рвота, тошнота.

 

II. История развития заболевания. (Anamnesis morbid)

Считает себя больной с 2004 гола, когда впервые появились боли в области поясницы слева, носящие резкий приступообразный характер, без иррадиации, возникшие без причины. После обследования и обнаружения конкремента был выставлен диагноз – мочекаменная болезнь.

11 ноября 2008 г. вечером появились боли в области поясницы слева, носящие резкий, приступообразный характер, без иррадиации, тошнота, слабость, озноб, рвота, тошнота. Больная обратилась в скорую помощь, которая провела лечение в следующем объеме – в/в:

Sol. No-spani 2 ml,

Sol. Platyphylini 0,2% – 2,0 ml,

Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.

Затем больная была доставлена скорой медицинской помощью в роддом №5, где была осмотрена гинекологом, направившим ее в урологическое отделение ГКБ №2 для дальнейшего обследования и лечения.

 

III. История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в г. Владивостоке первым ребенком. Вес при рождении составил 3600 г.

Физически и психически развивалась соответственно полу и возрасту. В школу пошла с 7 лет, имела хорошую успеваемость, окончила 11 классов.

Наследственность не отягощена.

Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.

Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.

Профессиональные вредности отсутствуют.

Вредные привычки – отрицает.

Болела язвенной болезнью желудка в 2003 г., простудными заболеваниями болеет 2–3 раза в год.

Аллергический анамнез не отягощен.

Гинекологический анамнез – менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей – 2, аборты – отрицает.

Трансфузионный анамнез – гемотрансфузии не проводились.

 

Сердечнососудистая система

Осмотр области сердца:

При осмотре области сердца сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация области сердца:

Пальпаторно в области сердца определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии, шириной 2 см. Совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, феномен систолического и диастолического дрожания прекардиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации не определяются.

Пульс на лучевых артериях обеих рук – 86 ударов в мин, одинакового наполнения, напряжения, величины, равномерный, дефицита пульса нет.

Артериальное давление – 100/70 мм. рт. ст.

Перкуссия сердца:

Определение границ относительной тупости сердца.

Правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1 см кнаружи от грудины.

Верхняя граница относительной тупости сердца расположена по нижнему краю 3 ребра от левого грудино-ключичного сочленения.

Левая граница относительной тупости сердца расположена на 2 см от левой среднеключичной линии (совпадает с верхушечным толчком).

Аускультация сердца:

Тоны сердца, выслушиваемые на верхушке и на аорте, не изменены. Шума нет. Ортостатической гипертонии нет.

 

Органы мочевыделения

Осмотр области почек:

Визуально область поясницы не изменена. Наличие симметричной или односторонней отёчности и гиперемии не выявлено.

Пальпируется левая почка.

Симптом поколачивания слева положительный.

Диурез нормальный. Мочеиспускание не нарушено.

Нервно-психическая сфера

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон глубокий, прерывистый, сопровождается сновидениями. Речь не изменена. Координация движений не нарушена. Походка свободная, мимика обычная. Судороги отсутствуют. Рефлексы не изменены.

 

Эндокринная система

Оволосенение по женскому типу. Выпадения волос, ресниц и бровей нет. Щитовидная железа не пальпируется.

 

V. Предварительный диагноз

Основной диагноз: МКБ – мелкий конкремент в средней трети пилоуретрального отдела левой почки, почечная колика слева, хронический пиелонефрит, беременность 29 недель.

Осложнения основного диагноза: нет

Сопутствующие заболевания: нет

VI. План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Бактериологический посев мочи

5. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам

6. Определение САСС

7. УЗИ брюшной полости: почек, мочеточников

 

IX. Лечение больного

Больной согласно выставленному клиническому диагнозу необходимо следующее лечение:

1. Палатный режим.

2. Стол №6. Показан при мочекаменной болезни с отхождением камней, состоящих преимущественно из уратов.

Разрешается: молоко, молочные продукты, хлеб белый и черный, сахар, мед, супы вегетарианские овощные, молочные и фруктовые крупяные изделия, все сладкие фрукты, варенье, соки фруктовые и ягодные, морковь, салат, огурцы. Из приправ – лимон, уксус, лавровый лист. Яйца, мясо, рыба нежирная – 2–3 раза в неделю. Количество поваренной соли снижают до 6–8 г.; добавляют витамины С и B1.

Исключаются: пряные экстрактивные вещества, мясные супы и отвары, печень, почки, мозги, жареное, копченое мясо, жареная рыба, рыбная уха, сало, селедка, сардины, анчоусы, шпроты, кильки, паштеты, грибы, бобовые, щавель, шпинат, кофе, какао, шоколад, алкогольные напитки.

3. Обильное питье (до 2–3 литров) для того чтобы снять симптомы интоксикации и поддержать обильное выделение мочи.

4. Спазмолитики – для снятия спазма:

Rp.: Sol. No-spani 2,0 ml

D. S. Внутримышечно по 2 мл.

Rp.: Sol. Platyphylini 0,2% – 2,0 ml

D. S. Внутримышечно по 2 мл.

Rp.: Hydrochloridi Papaverini 2% – 2,0 ml

D. S. Внутримышечно по 2 мл.

5. Анальгетики – для купирования болевого синдрома:

Rp.: Sol. Baralgini 5 ml

D. S. Медленно внутримышечно 5 мл

6. Антибиотики – так как высеян Proteus spp. и имеется хронический пиелонефрит, поэтому важно назначить антибактериальное лечение во избежание тяжелых осложнений (нефропатии, септических состояний, азотемии и др.). Антибиотики назначаются согласно чувствительности высеянной микрофлоры:

Rp.: Pulvis Ampicillini Natrii 0,5 N. 10 in ampullis

D. S. Внутривенно растворив в 10 мл изотонического раствора натрия

хлорида 3 раза в день.

История болезни

 

 

Клинический диагноз

Основной диагноз: МКБ – мелкий конкремент в средней трети пилоуретрального отдела левой почки, почечная колика слева, хронический пиелонефрит, беременность 29 недель

Осложнения основного диагноза: нет

Сопутствующие заболевания: нет

 

Владивосток

2008

I. Жалобы больного:

На боли в поясничной области слева, носящие резкий, приступообразный характер, без иррадиации, возникшие без причины, слабость, озноб, однократная рвота, тошнота.

 

II. История развития заболевания. (Anamnesis morbid)

Считает себя больной с 2004 гола, когда впервые появились боли в области поясницы слева, носящие резкий приступообразный характер, без иррадиации, возникшие без причины. После обследования и обнаружения конкремента был выставлен диагноз – мочекаменная болезнь.

11 ноября 2008 г. вечером появились боли в области поясницы слева, носящие резкий, приступообразный характер, без иррадиации, тошнота, слабость, озноб, рвота, тошнота. Больная обратилась в скорую помощь, которая провела лечение в следующем объеме – в/в:

Sol. No-spani 2 ml,

Sol. Platyphylini 0,2% – 2,0 ml,

Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.

Затем больная была доставлена скорой медицинской помощью в роддом №5, где была осмотрена гинекологом, направившим ее в урологическое отделение ГКБ №2 для дальнейшего обследования и лечения.