Расчет энергетических потребностей пациента

Трофологический статус

 

Проявления недостаточности питания в той или иной форме (белковая, энергетическая, витаминная, минеральная) часто наблюдается в клинической практике среди больных как хирургического, так и терапевтического профиля, составляя по данным различных авторов от 18 до 56%. Недостаточность питания является причиной более медленного выздоровления, более длительного пребывания пациентов в ОАРИТ и в стационаре вообще, увеличения расходов на лечение. По данным G. P. Buzby, J.L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности в 11 раз.

Учитывая обилие терминологии, характеризующей состояние питания и зачастую имеющей разные смысловые значения, введено понятие - трофологический статус (Луфт В.М., 1988), который характеризует состояние здоровья, физического развития организма и непосредственно связан с питанием. Существующие методы оценки трофологического статуса можно разделить на четыре группы: соматометрические (антропометрические), лабораторные, клинические (анамнез, физический осмотр, диагноз, характер перенесенной операции, объем потребляемой пищи), функциональные (оценка мышечной силы, велоэргометрическая проба).

Соматометрические методы являются наиболее доступными и распространенными. К ним относятся определение роста, массы тела, измерение окружности живота, шеи, плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом (калиперметрический метод) и биоэлектрического сопротивления (интегральная импедансометрия). В последние годы, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ по питанию, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания человека, используется так называемый индекс массы тела (индекс Кетле) - отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат.

Классификация трофологического статуса по показателю индекса массы тела представлена в табл.1.

 

Таблица 1. Классификация трофологического статуса по показателю индекса массы тела

Характеристика трофологического статуса	Индекс массы тела, кг/м2
Нормальный (эйтрофический) Пониженное питание Гипотрофия: I степень II степень III степень Повышенное питание Ожирение: I степень II степень III степень	20 - 25 19 - 20 17 - 19 15 - 17 < 15 30 - 35 35 - 40 > 40

 

Для определения рекомендуемой массы тела наиболее целесообразно использовать формулы, предложенные Европейской ассоциацией нутрициологов:

 

РМТ (мужчин) = Р - 100 - [ (Р - 152) ´ 0,2] (6.1),

РМТ (женщин) = Р - 100 - [ (Р - 152) ´ 0,4] (6.2),

 

где: РМТ - рекомендуемая масса тела (кг); Р - рост (см).

Из лабораторных методов диагностики нарушений трофологического статуса наибольшее значение имеет оценка его белковой составляющей, которая определяется состоянием двух основных белковых пулов (соматического и висцерального). Лабораторные методы характеризуют висцеральный пул белка, тогда как мышечный (соматический) оценивается соматометрическими методами. Наиболее информативными лабораторными показателями висцерального пула белкового статуса являются содержание в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина, тироксинсвязывающего преальбумина, ретинолсвязывающего белка, сывороточной холинэстеразы, инсулиноподобного фактора роста-1, фибронектина. Наряду с этим тяжесть белковой недостаточности может быть оценена по абсолютному количеству лимфоцитов. Большое значение для оценки белкового статуса организма имеет изучение экскреции азотистых компонентов мочи (креатинин, мочевина, аминоазот, общий азот), а также определение азотистого баланса (АБ) по формуле:

 

АБ (г/сут) = [ПБ (г): 6,25] - [АМ (г) + 4],

 

где: ПБ - потребленный белок за сутки, АМ - азот мочевины, определяемый путем умножения суточной мочевины (г) на коэффициент 0,466.

Показатель азотистого баланса считается одним из самых надежных критериев белкового обмена организма. У здорового человека азотистый баланс находится в состоянии равновесия, т.е. количество выводимого с мочой азота соответствует усвоенному белку.

Помимо исследования белкового обмена, имеют значение и другие критерии оценки трофологического статуса, характеризующие состояние углеводного (уровень гликемии), жирового (холестерин и триглицериды), водно-электролитного обмена.

 

Литература

 

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х

Трофологический статус

 

Проявления недостаточности питания в той или иной форме (белковая, энергетическая, витаминная, минеральная) часто наблюдается в клинической практике среди больных как хирургического, так и терапевтического профиля, составляя по данным различных авторов от 18 до 56%. Недостаточность питания является причиной более медленного выздоровления, более длительного пребывания пациентов в ОАРИТ и в стационаре вообще, увеличения расходов на лечение. По данным G. P. Buzby, J.L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности в 11 раз.

Учитывая обилие терминологии, характеризующей состояние питания и зачастую имеющей разные смысловые значения, введено понятие - трофологический статус (Луфт В.М., 1988), который характеризует состояние здоровья, физического развития организма и непосредственно связан с питанием. Существующие методы оценки трофологического статуса можно разделить на четыре группы: соматометрические (антропометрические), лабораторные, клинические (анамнез, физический осмотр, диагноз, характер перенесенной операции, объем потребляемой пищи), функциональные (оценка мышечной силы, велоэргометрическая проба).

Соматометрические методы являются наиболее доступными и распространенными. К ним относятся определение роста, массы тела, измерение окружности живота, шеи, плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом (калиперметрический метод) и биоэлектрического сопротивления (интегральная импедансометрия). В последние годы, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ по питанию, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания человека, используется так называемый индекс массы тела (индекс Кетле) - отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат.

Классификация трофологического статуса по показателю индекса массы тела представлена в табл.1.

 

Таблица 1. Классификация трофологического статуса по показателю индекса массы тела

Характеристика трофологического статуса	Индекс массы тела, кг/м2
Нормальный (эйтрофический) Пониженное питание Гипотрофия: I степень II степень III степень Повышенное питание Ожирение: I степень II степень III степень	20 - 25 19 - 20 17 - 19 15 - 17 < 15 30 - 35 35 - 40 > 40

 

Для определения рекомендуемой массы тела наиболее целесообразно использовать формулы, предложенные Европейской ассоциацией нутрициологов:

 

РМТ (мужчин) = Р - 100 - [ (Р - 152) ´ 0,2] (6.1),

РМТ (женщин) = Р - 100 - [ (Р - 152) ´ 0,4] (6.2),

 

где: РМТ - рекомендуемая масса тела (кг); Р - рост (см).

Из лабораторных методов диагностики нарушений трофологического статуса наибольшее значение имеет оценка его белковой составляющей, которая определяется состоянием двух основных белковых пулов (соматического и висцерального). Лабораторные методы характеризуют висцеральный пул белка, тогда как мышечный (соматический) оценивается соматометрическими методами. Наиболее информативными лабораторными показателями висцерального пула белкового статуса являются содержание в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина, тироксинсвязывающего преальбумина, ретинолсвязывающего белка, сывороточной холинэстеразы, инсулиноподобного фактора роста-1, фибронектина. Наряду с этим тяжесть белковой недостаточности может быть оценена по абсолютному количеству лимфоцитов. Большое значение для оценки белкового статуса организма имеет изучение экскреции азотистых компонентов мочи (креатинин, мочевина, аминоазот, общий азот), а также определение азотистого баланса (АБ) по формуле:

 

АБ (г/сут) = [ПБ (г): 6,25] - [АМ (г) + 4],

 

где: ПБ - потребленный белок за сутки, АМ - азот мочевины, определяемый путем умножения суточной мочевины (г) на коэффициент 0,466.

Показатель азотистого баланса считается одним из самых надежных критериев белкового обмена организма. У здорового человека азотистый баланс находится в состоянии равновесия, т.е. количество выводимого с мочой азота соответствует усвоенному белку.

Помимо исследования белкового обмена, имеют значение и другие критерии оценки трофологического статуса, характеризующие состояние углеводного (уровень гликемии), жирового (холестерин и триглицериды), водно-электролитного обмена.

 

Расчет энергетических потребностей пациента

 

Наиболее точно определить расход энергии возможно с использованием калориметров - метаболических мониторов. При отсутствии калориметра расчет фактической потребности больного в энергии может осуществляться по формуле:

 

ФЭП = ЕОО ´ ФА ´ ФС ´ ТФ ´ ДМТ,

 

где: ФЭП - фактическая энергетическая потребность, ккал/сут;

ЕОО - основной (базальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут;

ФА - фактор активности;

ФС - фактор стресса;

ТФ - термальный фактор;

ДМТ - выраженность дефицита массы тела от рекомендуемой ее величины.

Для определения основного обмена используется уравнение Харриса-Бенедикта:

 

ЕОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 ´ МТ) + (5 ´ Р) - (6,8 ´ В),

ЕОО (женщины) = 665 + (9,5 ´ МТ) + (1,8 ´ Р) - (4,7 ´ В),

 

где: МТ - масса тела, кг, Р - рост, см, В - возраст, годы.

Затем в формулу для определения фактической энергетической потребности последовательно вносят коэффициенты, соответствующие величине повышения энергообмена в зависимости от конкретной клинической ситуации (табл.2).

Таблица 2. Поправки к уравнению Харриса-Бенедикта

Факторы активности		Факторы стресса
Постельный режим Палатный режим Общий режим Термальный фактор: t тела 38˚ С t тела 39˚ С t тела 40˚ С t тела 41˚ С Дефицит массы тела: от 10 до 20% от 20 до 30% более 30%	- 1,1 1,2 1,3 1,1 1,2 1,3 1,4 1,1 1,2 1,3	Пациент без острой агрессии Небольшие операции Среднетяжелые операции Большие операции Перитонит Нейрохирургическая операция Сепсис, катаболическая фаза Черепно-мозговая травма Ожоги до 30% поверхности от 30 до 50% поверхности от 50 до 70% поверхности от 70 до 90% поверхности	- 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,7 1,8 2,0 2,2

 

Ориентировочно фактическая энергетическая потребность может быть определена по среднесуточным энерготратам организма в зависимости от тяжести состояния пациента: при удовлетворительном состоянии - 30 ккал/ (кг в сутки), при средней тяжести - 40 ккал/ (кг в сутки) и при тяжелом состоянии - 50 - 60 ккал/ (кг в сутки).

Нутриционная поддержка - это система диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание необходимых метаболических и структурно-функциональных процессов в организме, обеспечивающих последнему должные гомеостаз и адаптационные резервы. Искусственная нутриционная поддержка осуществляется в форме энтерального и (или) парентерального питания.