Данные дополнительных методов исследования и консультаций врачей других специальностей

28.11.13 Сосудистый хирург

Заключение: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.

Рекомендации: Таб. Галидор 0.1 по 1 таблетке 2 р/д 2 мес.

Окулист

Заключение: Деструкция стекловидного тела

Рекомендации: Наблюдение офтальмолога по месту жительства 1 раз в год.

РВГ нижних конечностей

Заключение: Тип кровообращения пограничный между магистральным и коллатеральным в голени справа и стопе справа, смешанный в голени слева и стопе слева. Пульсовое кровенаполнение снижено в голенях и стопе слева, значительно снижено в стопе справа. Выявлена ассиметрия кровенаполнения в стопах (слева меньше чем справа на 45%). Соотношение кровенаполнения стопа/голень справа 3.41 (N=1.40-1.60). Регионарное сосудистое переферическое сопротивление снижено во всех сегментах.

ЭКГ

Заключение: Ритм синусовый правильный с ЧСС 74 в мин. ЭОС горизонтальная. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Умеренные изменения миокарда по зубцу Т.

УЗИ

Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы. Расширение мозгового слоя паренхимы обеих почек.

исследование крови на сахар

Глюкоза крови 4.5 ммоль/л

Сахар мочи 0 г/л

Ацетон мочи 0

Гликемический профиль при поступлении

4.6 ммоль/л

6.9 ммоль/л

9.6 ммоль/л

5.0 ммоль/л

Гликемический профиль текущий

4.2 ммоль/л

4.9 ммоль/л

6.2 ммоль/л

7.0 ммоль/л

исследование крови на гликозилированный гемоглобин

Нв А(ic) 6.9%

ОАК

Эритроциты 4.62 млн/мкл

Гемоглобин 130 г/л

Лейкоциты 3.9 тыс/мкл

Гематокрит 41%

Тромбоциты 182 тыс/мкл

СОЭ 6мм/ч

Эозинофилы 0%

п/я 1%

с/я 58%

лимфоциты 39%

моноциты 2%

Биохимический анализ крови

Общий белок. Сыв. 66 г/л

Мочевина 4.0 ммоль/л

Креатинин 70 мкмоль/л

Билирубин общий 12 мкмоль/л

Билирубин прямой 3 мкмоль/л

Билирубин непрямой 9 мкмоль/л

Холестерин общий 4.2 ммоль/л

ЛПВП 1.2 ммоль/л

ЛПНП 2.2 ммоль/л

Триглицериды 1.6 ммоль/л

Алт 12 Е/л

Аст 15 Е/л мочевая кислота 220 мкмоль/л

б/х исследование минерального обмена

К 4.2 ммоль/л

Na 139 ммоль/л

Са 2.1 ммоль/л

Р 1.5 ммоль/л

Хлориды 100 ммоль/л

ОАМ

Цвет соломенно жёлтый

Прозрачная

Уд. Вес 1020

Реакция слабокислая

Белок отр

Сахар отр

Лейк 2-3 в п/з

РМП (положительный) №1633 (2+)

Исследование мочи по Земницкому

Дневной диурез 800мл

Ночной диурез 540мл

Общий диурез 1340мл

Уд.вес 1008-1020

Проба Нечипоренко

Лейкоциты 1500 ед/мл

Эритроциты 0 ед/мл

Цилиндры 0 ед/мл

Лечение

 

Обучение в школе «Сахарного диабета»

Режим стационарный

Диета:

Стол № 9

Расчет суточной калорийности:

Основной обмен = (0,0342 * 67 + 3,5377) * 240 = 1398 ккал

Потребность в калориях из расчета на трудовую деятельность и физическую активность: 1/6 Основного обмена = 1/6 * 1398 = 233;

Инсулинотерапия

Завтрак Новоропид 6 ед. Лантус 24 ед.

Обед Новоропид 6 ед.

Ужин Новоропид 6 ед.

Ноотропы для улучшения мозгового кровообращения:

Rp: Tab. Piracetami 0.2.t.d № 60

S: по 2 таблетки утром и перед обедом на 6-8 недель

Антигипертензивные:

Rp: Tab. Indapamidi 0.0025

D.t.d № 30

S: по 1 таблетке 1 раз в день 9 дней

Rp: Tab. Enalaprili 0.01.t.d № 20

S: по 2 таблетке 2 раза в дент 9 дней

Для улучшения кровообращения в сосудах нижних конечностей

Rp: Tab. «Галидор» 0.1

D.t.d № 50

S: по 1 таблетке 2 р/д 2 мес.

Дневники

Обследование	Назначения
29.11.13. Жалобы на периодическую сухость во рту, жажду, слабость, онемение стоп, головокружение, снижение. Температура тела 36.6 град.С, АД 140/80 мм.рт.ст. Пульс 74. Состояние относительно удовлетворительное, кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности, тоны сердца приглушены ритм правильный. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах. Физиологические отправления в норме.	Режим стационарный Стол № 9 1.Инсулинотерапия Завтрак Новоропид 6 ед. Лантус 24 ед. Обед Новоропид 6 ед. Ужин Новоропид 6 ед. 2.Rp: Tab. Piracetami 0.2 D.t.d № 60 S: по 2 таблетки утром и перед обедом 3.Rp: Tab. Indapamidi 0.0025  D.t.d № 30 S: по 1 таблетке 1 раз в день 4.Rp: Tab. Enalaprili 0.01  D.t.d № 20 S: по 2 таблетке 2 раза в день 5.Rp: Tab. «Галидор» 0.1 D.t.d № 50 S: по 1 таблетке 2 р/д Исследование мочи по Земницкому, проба Нечипоренко.
30.11.13. Жалобы на периодическую сухость во рту, жажду, слабость, онемение стоп, снижение памяти. Температура тела 36.6 град.С, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 75. Состояние относительно удовлетворительное, кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности, тоны сердца приглушены ритм правильный. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Показатели гликемии удовлетворительные. Исследование мочи по Земницкому Дневной диурез 800мл. Ночной диурез 540мл Общий диурез 1340мл. Уд.вес 1008-1020 Проба Нечипоренко Лейкоциты 1500 ед/мл Эритроциты 0 ед/мл Цилиндры 0 ед/мл	Режим стационарный Стол № 9 1.Инсулинотерапия Завтрак Новоропид 6 ед. Лантус 24 ед. Обед Новоропид 6 ед. Ужин Новоропид 6 ед. 2.Rp: Tab. Piracetami 0.2 D.t.d № 60 S: по 2 таблетки утром и перед обедом 3.Rp: Tab. Indapamidi 0.0025  D.t.d № 30 S: по 1 таблетке 1 раз в день 4.Rp: Tab. Enalaprili 0.01  D.t.d № 20 S: по 2 таблетке 2 раза в день 5.Rp: Tab. «Галидор» 0.1 D.t.d № 50 S: по 1 таблетке 2 р/д
02.12.13. Слабость не отмечает, сохраняется онемение стоп. Головокружение не отмечает. Температура тела 36.6 град.С, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 76в мин. Состояние относительно удовлетворительное, кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности, тоны сердца приглушены ритм правильный. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах. Физиологические отправления в норме.	Режим стационарный Стол № 9 1.Инсулинотерапия Завтрак Новоропид 6 ед. Лантус 24 ед. Обед Новоропид 6 ед. Ужин Новоропид 6 ед. 2.Rp: Tab. Piracetami 0.2 D.t.d № 60 S: по 2 таблетки утром и перед обедом 3.Rp: Tab. Indapamidi 0.0025  D.t.d № 30 S: по 1 таблетке 1 раз в день 4.Rp: Tab. Enalaprili 0.01  D.t.d № 20 S: по 2 таблетке 2 раза в день 5.Rp: Tab. «Галидор» 0.1 D.t.d № 50 S: по 1 таблетке 2 р/д
03.12.13. Слабость не отмечает, сохраняется онемение стоп Головокружение не отмечает. Температура тела 36.6 град.С, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 75. Состояние относительно удовлетворительное, кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности, тоны сердца приглушены ритм правильный. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах. Физиологические отправления в норме.	Режим стационарный Стол № 9 1.Инсулинотерапия Завтрак Новоропид 6 ед. Лантус 24 ед. Обед Новоропид 6 ед. Ужин Новоропид 6 ед. 2.Rp: Tab. Piracetami 0.2 D.t.d № 60 S: по 2 таблетки утром и перед обедом 3.Rp: Tab. Indapamidi 0.0025  D.t.d № 30 S: по 1 таблетке 1 раз в день 4.Rp: Tab. Enalaprili 0.01  D.t.d № 20 S: по 2 таблетке 2 раза в день 5.Rp: Tab. «Галидор» 0.1 D.t.d № 50 S: по 1 таблетке 2 р/д

 

Эпикриз

 

Больная Барсукова Е.М. находится в стационаре с 27.11.13г с диагнозом: сахарный диабет I типа, период компенсации обменных процессов, осложнения:: Диабетическая микроангиопатия, диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная симметричная диабетическая полинейропатия сенсо-моторнаяформа. Диабетическая макроангиопатия. Хроническая ишемия головного мозга диабетического и гипертонического генеза. Артериальная гипертензия 3 стадии риск 4. Жировой гепатоз.

Сопутствующий: хронический пиелонефрит, вне обострения.

Диагноз сахарный диабет позволяют поставить характерные жалобы больной на слабость, быструю утомляемость, при измерении глюкометром высокие цифры сахара крови. Анамнестические данные также свидетельствуют в пользу данного заболевания: впервые диагноз поставлен в 9 ГКБ на основании госпитализации в состоянии кетоацидоза. выявлении повышения уровня гликемии до 28 ммоль/л.

Для решения вопроса о типе диабета (1) проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания возраст пациентки был 29 лет, женский пол, быстрое начало заболевания, ярко выраженные симптомы (жалоб на снижение массы тела на 38 кг за 4 месяца, полиурию, полидипсию (до 10л/сут)).

Диабетическая микроангиопатия, диабетическая ангиопатия нижних конечностей подтверждается жалобами на чувство онемения стоп и данными реовазографии от 27.11.13.

Дистальная симметричная диабетическая полинейропатия сенсо-моторнаяформа. Подтверждается жалобами на чувство онемения стоп и данными физикального обследования - нарушение поверхностной чувствительности пальцев стоп по типу носков.

Диабетическая макроангиопатия. Хроническая ишемия головного мозга диабетического и гипертонического генеза. Подтверждается жалобами на головокружение, затуманенность сознания, снижение памяти. Наличием диагноза: Артериальная гипертензия 3 стадии риск 4.

Артериальная гипертензия 3 стадии риск 4 можно поставить на основании жалоб на головокружение, «мелькание мушек» перед глазами. Так же подтверждается наличием на ЭКГ изменений миокарда, нарушений внутрижелудочковой проводимости. При измерении давления это повышенные цифры АД 130-140 верхнее, 80 нижнее. Наличие органических изменений в других органах, связанных с данным заболеванием - хроническая ишемия головного мозга.

Жировой гепатоз поставлен на основании данных физикального обследования: Край печени болезненный, закругленный, ровный, плотной консистенции, поверхность его ровная. Данных анамнеза: 2 беременность протекала на фоне токсикоза.

Сопутствующий: хронический пиелонефрит, вне обострения. Подтверждается данными анамнеза, отсутствием жалоб и дизурических расстройств. Проба Нечипоренко Лейкоциты 1500 ед/мл

За время пребывания в стационаре больная получала лечение:

.Инсулинотерапия

Завтрак Новоропид 6 ед. Лантус 24 ед.

Обед Новоропид 6 ед.

Ужин Новоропид 6 ед.

2.Rp: Tab. Piracetami 0.2.t.d № 60

S: по 2 таблетки утром и перед обедом

3.Rp: Tab. Indapamidi 0.0025.t.d № 30

S: по 1 таблетке 1 раз в день

4.Rp: Tab. Enalaprili 0.01.t.d № 20

S: по 2 таблетке 2 раза в день

.Rp: Tab. «Галидор» 0.1

D.t.d № 50

S: по 1 таблетке 2 р/д

На фоне лечения цифры сахара не превышали 5 ммоль/л на тощах и 7.8 после приёма пищи. Инсулинотерапия полностью компенсирует отсутствие инсулина. 1 раз отмечалось подъём сахара до 18 ммоль/л из-за несоблюдения режима питания и как следствие не достаточно введённой дозы инсулина. Больная отмечает улучшение самочувствия, практически прошла слабость, нет жалоб на головокружение.

Больная продолжает находиться в стационаре для наблюдения и лечения осложнений.

Прогноз

 

Для жизни прогноз благоприятный: На данный момент заболевание в стадии компенсации обменных процессов. Больная проходит обучение в школе «Сахарного диабета», при соблюдении всех рекомендаций, постоянного (2 раза в год) лечения в больнице, своевременного начала лечения имеющихся и профилактики возможных осложнений возможно добиться длительной компенсации и улучшения качества жизни.

Для трудовой деятельности прогноз не благоприятный, поскольку в данный момент работа больной связана с тяжёлым физическим трудом, в ближайшее время необходимо сменить работу на менее тяжёлую или не работать.

Рекомендации

 

Рекомендуется наблюдение у терапевта, офтальмолога, невролога, сосудистого хирурга по месту жительства 1 раз в год с целью своевременного выявления осложнений.

Тщательное наблюдение за уровнем сахара крови и правильный расчет доз Новоропида в зависимости от характера принимаемой пищи. Так же следует продолжать приём ноотропов и антигипертензивных препаратов.

Обязательно обратится к дерматовенерологу для лечения сифилиса.

Рекомендации по питанию

·   Регулярный прием пищи полезен для всех

·         Планируйте время еды и меню с учетом нагрузок. На ваше решение должны влиять такие факторы, как занятия спортом в течение дня или многочасовая работа за письменным столом.

·         При необходимости делайте дополнительные инъекции инсулина, например, когда вы на званом обеде в гостях, или когда съели много сладкого.

·         В качестве перекуса лучше съесть свежий фрукт, чем выпить стакан фруктового сока.

·         Стремитесь повысить содержание клетчатки в рационе.