Особенности удаления ретенированного зуба

 

Удаляют ретенированный зуб при возникновении болей, воспалительного процесса, а также при развитии фолликулярной кисты. Удаление ретенированных и полуретенированных зубов представляет определенные трудности. Перед операцией следует определить расположение зуба в толще костной ткани, его отношение к различным образованиям: основанию и каналу челюсти, верхнечелюстной пазухе и носовой полости, соседним зубам. Для определения особенностей расположения ретенированного или полуретенированного зуба следует провести рентгенографию. Иногда в нескольких проекциях, или КТ. Методика удаления ретенированных и полуретенированных зубов может быть различной. Условно разделяют удаление зубов на верхней и нижней челюстях.

Показания к удалению

А) В случае повторяющегося острого перикоронита и продолжительного подострого или хронического перикоронита, а также при процессах, сопровождающихся острым периоститом.

Б) В случае рассасывания, наступившего в результате давления, оказываемого на стенки лунок соседних зубов, а так же и на их корни. Если рассасывание распространяется на ткани дентина корня, то удаляют не только ретенированный зуб, но и зуб, испытывающий давление.

В) В случае невралгических болей, появляющихся в результате хронического воспалительного процесса, протекающего вокруг ретенированного зуба.

Д) В случае образования фолликулярной кисты, если ретенированный зуб нельзя сохранить.

Е) При образовании опухоли (амелобластомы, сложного комплекса одонтомы) вокруг ретенированного зуба.

Ж) Ретенированный зуб удаляют, если больному предстоит протезирование по поводу полного отсутствия зубов.

З) Удаление сверхкомплектного ретенированного зуба показанноно в том случае, если из-за столкновения затруднено прорезывание центрального постоянного резца или же если центральный резец прорезался, но из-за столкновения с медиальным соседним зубом находится в ненормально повернутом положении. Удаляют медиальный соседний зуб, если в результате его поперечного положения развивается медиальная диастема. В связи с удалением глубоко и высоко лежащих ретенированных зубов (нижние восьмые зубы, нижние малые коренные зубы, верхние зубы и верхние клыки) могут нередко наблюдаться как операционные, так и послеоперационные осложнения. Поэтому удаление ретенированного зуба производят после оценки как анатомического строения, видимого на рентгеновском снимке, так и клинических симптомов. Ретенированный зуб, случайно обнаруженный на рентгеновском снимке, сделанном по другой причине, как правило, не удаляют, если больной не предъявляет жалоб.

В зависимости от сложности вмешательства, ретенированные зубы могут удаляться:

А) Только щипцами

Этот способ удаления - при наличии определенных условий - можно применять, главным образом, при удалении нижних восьмых зубов. Условия проведения вмешательства следующие. Зуб не должен быть глубоко ретенированным, т.е. половина высоты коронки его должна находиться над альвеолой, зуб должен быть в вертикальном положении, корни его не должны быть сходящимися, захватывающими межкорневую перегородку, причем число их не должно превышать обычного (3 - 4 корня) и верхушечные трети корней не должны быть утолщены в результате гиперцементоза.

Удаление зуба даже в случае перикоронита, сопровождающегося периоститом, - независимо от степени тризма - производят под торусальной анестезией, как это было описано ранее. Мягкие ткани, покрывающие жевательную поверхность зуба, рассекают по жевательной поверхности в сагиттальном направлении, продолжая разрез до ретроальвеолярной области.

После этого элеватором Вайны отделяют мягкие ткани, состоящие из десны и зубного мешочка, от коронки зуба в направлении щеки и языка. При операции как верхнего, так и нижнего восьмого зуба нужно предусмотреть, чтобы разрез мягких тканей и отделение их от зуба были бы на достаточно большом участке. В противном случае рыхлая подслизистая ткань, имеющаяся в ретроальвеолярной области, позволит зубу в ходе попыток удаления попасть под мягкие ткани.

При удалении зуба конец элеватора Вайны вводят в щель между щечной стенкой лунки и восьмым зубом. Ввиду наличия зубного мешочка между внутриальвеолярной частью коронки зуба и стенкой альвеолы имеется щель, в которую можно ввести острие рабочего конца элеватора. Введенным в эту щель элеватором стараются вывихнуть коронку зуба в направлении языка.

При ретенции нижнего восьмого зуба стенка лунки со стороны языка тонкая, часто край ее отсутствует, в результате чего она гибкая и податливая. Кроме этого в результате воспаления трофика тканей, окружающих зуб, нарушается, что дает возможность относительно легко удалить его. Если после одной или двух таких попыток удалить зуб невозможно, то элеватором № 1 Винтера стараются удалить его вверх и назад. При этом комбинированное применение двух видов элеваторов, как правило, приводит к нужным результатам.

Элеватор № 1. Винтера нужно применять осторожно, так как им можно отломать коронку зуба, а в более слабом месте может даже наступить перелом челюсти. После удаления зуба и ревизии раны нередко находят в ней приросшие к десне части зубного мешочка. Последние, захватив хирургическим пинцетом, отрезают ножницами.

Б) Элеваторами и щипцами - этим методом может быть успешно удален нижний восьмой зуб. Условия для выполнения операции следующие. Зуб должен быть в вертикальном положении, половина высоты коронки его должна находиться над альвеолой. К этому методу прибегают, главным образом, в том случае, если число корней больше обычного, и корни искривлены в дистальном направлении.

В случае острого воспалении окружающих тканей также применяют инфильтрационное и проводниковое обезболивание. Коронку зуба после рассечения окружающих тканей освобождают при помощи элеватора Вайны. При наложении щипцов на коронку зуба следят за тем, чтобы не захватить ими мягкие ткани.

После отделения мягких тканей применяют элеватор №1 винтера. В случае ретенции восьмого зуба между вторым и третьим большими коренными зубами отсутствует межзубной промежуток. Упомянутые зубы тесно соприкасаются своими поверхностями. Межзубную щель нужно образовать самому врачу, поэтому и применяют изящный элеватор №1 Винтера.

Направляя рабочий конец инструмента под острым углом к продольной оси зубов в сторону межзубной перегородки, между вторым и третьим большими коренными зубами, стараются вывихивать восьмой зуб в дистальном направлении. Небольшой сдвиг зуба в дистальном направлении достаточен для того, чтобы образовалась межзубная щель, которая дает возможность вывести ручку инструмента в горизонтальную плоскость и двигать зуб вверх и в дистальном направлении по дуге, соответствующей дуге искривления корней восьмого зуба в дистальном направлении. В большей или меньшей степени подвижный зуб удаляют щипцами для молочных моляров, сочетая вывихивание в дистальном направлении и направлении языка с вращательными движениями.

В послеоперационном периоде назначают метамизол натрия (анальгин) физиотерапевтические методы лечения, наружные мазевые повязки. В отдельных случаях, особенно после воспалительных явлений, у больных группы риска целесообразно провести курс лечения антибиотиками и препаратами аминитрозола (нитазола). Через неделю после операции назначают комплекс ЛФК.

Щипцы для удаления нижних молочных моляров применяют потому, что длинные щечки щипцов для нижних больших коренных зубов даже при максимально открытом рте не вмещаются между верхним и нижним восьмыми зубами, и, таким образом, их трудно наложить на коронку нижнего восьмого зуба. Щечки щипцов для молочных моляров значительно короче, чем у щипцов для больших коренных зубов.

Вместо щипцов для удаления молочных моляров можно пользоваться изогнутыми щипцами для удаления нижних восьмых зубов. Большим недостатком этого инструмента является то, что при его применении недостаточна фиксация нижней челюсти и защита мягких тканей.

Г) Выдалбливанием. При последнем методе удаления необходимо также применение элеваторов и щипцов.

Особым методом удаления ретенированных зубов, требующим большого навыка и опыта, является удаление путем выдалбливания. При наличии полного ряда зубов удаление ретенированного восьмого зуба методом выдалбливания производят в следующих случаях:

) если зуб находится в вертикальном положении и наблюдается полная ретенция, т.е. две трети коронки или вся коронка расположены внутриальвеолярно;

) если зуб находится в вертикальном положении и его жевательную поверхность частично или полностью покрывает слой кости, т.е. имеется полная ретенция;

) если зуб находится в дистально-угловом положении, и жевательная поверхность частично покрыта костью;

) если зуб находится в медиально-угловом положении; второй коренной зуб фиксирован и здоров и на обращенных друг к другу поверхностях восьмого зуба и второго большого коренного зуба нет кариозных полостей;

) если восьмой зуб находится в горизонтальном положении и второй большой коренной зуб интактен.

Если в перечисленных случаях в области окружающих мягких тканей наблюдаются явления острого воспаления, то зуб желательно не удалять, а широко вскрыв мешочек, дренировать рану. Удаление зуба путем выдалбливания производят после исчезновения острых воспалительных явлений.

При удалении ретенированного нижнего восьмого зуба выдалбливанием разрез - независимо от положения зуба - такой же, как описан ранее. В вышеупомянутой области кнаружи от крыловидно-челюстной складки делают разрез длиной примерно в 2 см. После этого рассекают медиальный межзубной сосочек второго большого коренного зуба.

Нецелесообразно делать вспомогательный разрез в области второго большого коренного зуба в вертикальном направлении со стороны щеки, так как при наличии ряда зубов из-за большого натяжения соединение вспомогательного разреза швами почти невозможно.

Следующий этап операции - отслоение мягких тканей от коронки восьмого зуба и от поверхности кости. Неподвижные мягкие ткани отслаивают долотом. В области с более рыхлой подслизистой изогнутым распатором системы автора образуют широкий лоскут. Лоскут с помощью тупого крючка Лангенбека отводят в сторону щеки, одновременно освобождая ретромолярное пространство. Таким образом обеспечиваются благоприятные условия для выдалбливания кости.

Если зуб расположен вертикально, две трети его коронки или же вся коронка находятся в альвеоле и жевательная поверхность зуба частично или полностью закрыта слоем кости, то целесообразно путем выдалбливания кости в направлении щеки широко освободить корону зуба. Затем, пользуясь элеватором Леклюза (Винтера №1), удалить зуб в центральном или дистальном направлении.

Если попытка удалить зуб не увенчалась успехом, то со щечной стороны в наклонной плоскости шаровидной хирургической фрезой средних размеров просверливают полость на границе эмали и цемента в ткани дентина. Введя острие элеватора № 11 Винтера в полость, стараются вывихнуть зуб в центральном направлении таким образом, чтобы в процессе вывихивания тупая грань элеватора опиралась на край кости (метод Тома). После удаления зуба костную рану обрабатывают, затем мягкие ткани соединяют узловатыми швами. Между двумя швами вводят марлевую турунду, смоченную в йодоформе.

Нужно подчеркнуть, что среди ретенированных нижних восьмых зубов удаление зуба, находящегося в вертикальном положении, связано с особенно большими трудностями и может сопровождаться серьезными осложнениями.

Операция удаления нижнего восьмого зуба, ретенированного в дистально-угловом положении, отличается от предыдущей тем, что костную ткань более широко выдалбливают в ретроальвеолярном направлении. Элеватор № 11 Винтера применяют по методу Тома.

Если зуб находится в медиально-угловом положении и как второй большой коренной зуб, так и восьмой зуб не поражены кариесом, а медиальные верхушки ретенированного зуба плотно прилегают к шейке второго большого коренного зуба, то зуб можно удалить лишь при широком выдалбливании кости.

Существенным этапом операции является выдалбливание ретроальвеолярного костного треугольника (Вассмунд). Продолжая выдалбливать щечную стенку лунки, делают это настолько широко, чтобы достичь области, находящейся под медио-аппроксимальной поверхностью коронки восьмого зуба. Нередко краевое рассасывание кости предоставляет возможность при относительно ограниченном выдалбливании ввести элеватор (изогнутый Бейна) под медио-аппроксимальную поверхность коронки восьмого зуба.

Соответствующим боковым элеватором стараются из наклоненного вперед положения вывихнуть зуб в вертикальное положение, а затем удалить щипцами для молочных моляров.

Если зуб находится в медиально-угловом положении и на дисто-аппроксимальной поверхности второго большого коренного зуба или же на медио-аппроксимо-окклюзионной поверхности восьмого зуба имеется кариозная полость, то при отсутствии соприкосновения при относительно небольшом выдалбливании кости можно элеватором Винтера № 1 вывести зуб в вертикальное положение, а затем удалить его щипцами.

В случае горизонтального положения зуба операция отличается от операции по удалению восьмого зуба, ретенированного в медиально-угловом положении, тем, что как щечную стенку лунки, так и ретроальвеолярный треугольник кости нужно выдалбливать более широко.

Если при медиально-угловом положении и, главным образом, при горизонтальном положении зуб находится глубоко в костной ткани и довольно тесно соприкасается со вторым большим коренным зубом, то для сохранения второго большого коренного зуба Пихлер и Траунер предлагают ретенированный зуб раздробить. Это производят следующим образом. При помощи костной фрезы Линдемана распиливают зуб в той мере, насколько это позволяет доступ к нему.

После этого оставшуюся целой часть зуба рассекают долотом. В образованную щель вводят согнутый элеватор Бейна, им удаляют коронку, а затем корневую часть зуба. При удалении нижнего ретенированного восьмого зуба большое внимание нужно уделять сохранению второго большого коренного зуба. Если зуб прочно фиксирован, но в области шейки или на его дистальном корне, соответствующем соприкосновению, на рентгеновском снимке явно наблюдается рассасывание костной ткани или же кариес, то зуб удаляют.

Точно так же удаляют второй большой коренной зуб с запломбированным корнем, если на рентгеновском снимке видно околоверхушечное рассасывание, или же в случае, если зуб имеет гангренозную пульпу. После удаления второго большого коренного зуба удаление восьмого зуба, ретенированного в медиально-угловом или горизонтальном положении, может быть произведено при более экономном выдалбливании костной ткани. Более того, если больной молодой и нет необходимости в съемном протезе, то после удаления второго большого коренного зуба восьмой зуб не удаляют, а наблюдают за больным.

После удаления нижнего ретенированного восьмого зуба нужно очень тщательно обработать рану, удалив оставшиеся части зубного мешочка. Костные осколки удаляют острой ложкой, неровные и острые края кости сглаживают костными кусачками Луэра. Края раны соединяют узловатым швом и в рапу вводят марлевую турунду, смоченную йодоформом.

Ввиду образования кармана и гнойного затека в области боковой стенки глотки заживание раны первичным натяжением не желательно.

При наличии ряда зубов удаление нижнего ретенированного малого коренного зуба, как правило, производится при вскрытии костной ткани. По мнению некоторых авторов, кроме обычно принятого внутриротового рентгеновского снимка, желательно еще сделать и аксиальный снимок. Аксиальный снимок информирует о том, где находится коронка зуба, т.е. наиболее массивная его часть: ближе к щечной или к язычной поверхности челюсти или же центрально.

Выдалбливание с язычной стороны более трудное, долотом можно повредить мягкие ткани дна рта. Поэтому независимо от положения зуба подход всегда нужно производить со щечной стороны.

При удалении ретенированного нижнего второго малого коренного зуба разрез слизистой оболочки делают вертикально, вдоль продольной оси клыка, при удалении же первого малого коренного зуба - вдоль продольной оси бокового резца. Это необходимо для того, чтобы поверхность альвеолярного сегмента осталась целой и на нее более плотно ложился надкостничный лоскут десны. Кроме вертикального разреза для образования лоскута делают еще разрез вдоль края десны.

Последний, по необходимости, продолжают до шейки первого или второго большого коренного зуба. Отслоение десны или слизистой надкостницы производят настолько широко, чтобы сплетение, проходящее через подбородочное отверстие, хорошо обозревалось. Начальные части подбородочной артерии, нерва и вены расположены в сосудистом влагалище.

Для защиты области подбородочного отверстия слизисто-надкостичный лоскут держат не тупым крючком, а прошивают, и конец лигатуры фиксируют на кровоостанавливающем зажиме, вес которого и оттягивает лоскут в сторону. Опыт показывает, что после повреждения внутриканальпых волокон альвеолярного нерва нижней челюсти благодаря повышенной возбудимости осевого цилиндра (аксона) наступает полное восстановление чувствительности.

Давление же на внеканальную часть подбородочного нерва во время операции, оказываемое тупым крючком, может вызвать длительное расстройство чувствительности.

Наружную стенку лунки ретенированного зуба и часть альвеолярного края стараются удалить так, чтобы освободить наибольший диаметр коронки зуба. Затем элеватором Бейна настолько расшатывают зуб в ложе, чтобы его можно было удалить щипцами с узкими щечками (английский тип). После обработки костной раны, засыпав ее порошком хлороцида и заполнив желатиновой губкой соответствующих размеров, соединяют края слизистой оболочки узловатыми швами.

Перед удалением ретенированного верхнего клыка при наличии ряда зубов определяют положение его коронки,: к какой поверхности верхней челюсти она ближе, к лицевой или нёбной. В этом может помочь аксиальный рентгеновский снимок. Многолетняя практика показывает, что наиболее надежным методом является внимательная пальпация нёбной поверхности альвеолярного отростка. Если на этой поверхности прощупывается бугорок, то зуб находится в нёбном положении, и вскрытие производят со стороны нёба.

Если со стороны нёба бугорок не прощупывается, то зуб находится в центральном или щечном положении. В двух последних случаях вскрытие производят со щечной стороны. Очень редко возникает необходимость производить вскрытие, как со стороны щеки, так и со стороны нёба (Тома). Этот метод далеко не желателен, так как в результате его применения значительно разрушается костная ткань альвеолярного отростка.

Осложнения

 

Болезни прорезывания зубов могут осложниться воспалительными заболеваниями (острым гнойным периоститом челюсти, абсцессом, флегмоной, лимфаденитом, ограниченным остеомиелитом лунки, остеомиелитом ветви нижней челюсти, одонтогенным верхнечелюстным синуситом), невралгией или прозопалгией (плаксельгией).