Зав.кафедрой – профессор Струтынский А.В.

Зав.кафедрой – профессор Струтынский А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Звонов Сергей Дмитриевич, 54 лет (дата рождения: 12.06.1955)

Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения

 

Куратор - студентка 453 группы IV курса Мякина А.В.

Преподаватель - доцент Кочетков Б.М.

 

2009 г.

 

I. Паспортная часть

 

1. Фамилия, имя, отчество: Звонов Сергей Дмитриевич

2. Возраст: 55 года (дата рождения: 12.06.1955)

3. Пол: мужской

4. Профессия: слесарь

5. Место постоянного жительства: г.Москва, ул.Катукова, 12, кв.14

6. Дата поступления в стационар: 17 ноября 2009 г.

7. Дата курации: 20 ноября 2009 г.

 

II. Жалобы

Жалобы в настоящее время:

· на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно;

· на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха;

· на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;

· на повышение температуры тела (до 38,8-39,1°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;

· на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

III. История настоящего заболевания (А namnesis morbi)

 

Заболел около 9-10 дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов, у больного впервые появились выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 39,1°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37,6ºС до 39,2°С и сопровождалась слабостью, одышкой при небольшой физической нагрузке и внезапно, без причины, начавшимся кашлем с отделением мокроты. При кашле отмечалась боль в грудной клетке.

Обратился в поликлинику 11ноября 2009 г. Где был поставлен диагноз очаговая пневмония. Проводилось лечение антибактериальными препаратами широкого спектра (Амоксиклав) курсом 6 дней по 250 мг 3 раза в день, муколитиками (Аскорил) курсом 6 дней по 10 мл 3 раза в день.

На фоне проводимой терапии самочувствие несколько улучшилось – лихорадка снизилась до субфебрильных цифр (37.2ºС-37.5ºС), уменьшились боли в грудной клетке, но более интенсивным стал кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты слизисто-гнойного характера без примесей крови. Кашель особенно беспокоил больного ночью, когда он принимал горизонтальное положение в постели. На 7-й день болезни стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Был повторно вызван врач поликлиники, который настоятельно рекомендовал больному госпитализироваться, в связи с чем больной поступил в терапевтическое отделение ЦКБ МП св.Алексия.

При поступлении в стационар были проведены обследования: рентгенография грудной клетки, биохимический анализ крови. На основании полученных данных и сбора анамнеза был поставлен диагноз: бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения. Больному было назначено лечение в виде антибактериальной терапии широкого спектра действия (Флемоклав Солютаб) 500 мг 3 раза в сутки, муколитики (Аскорил) по 10 мл 3 раза в сутки.

 

V. Наследственность

 

Отец, умер в возрасте 68 лет от злокачественной опухоли в почке. Мать 72 лет страдает гипертонической болезнью. Эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма, наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: см. выше (основные жалобы больного).

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос слегка затруднено, наблюдается небольшая ринорея.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 102 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 109, на выдохе – 101. Экскурсия грудной клетки равна 8 см.

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация:

При пальпации VIII-Х межреберных промежутков справа по лопаточной линии отмечается умеренная болезненность. Болезненность выявляется также при пальпации 4-7 остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной и аксиллярной области справа. На остальных симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксиллярной области справа, где выявляется отчетливое притупление ниже угла лопатки.

Топографическая перкуссия:

 

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	VIII ребро	IX ребро
Лопаточная линия	VIII ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток VIII грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого по linea axillaris posterior	2 см	5 см

 

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Ниже угла лопатки справа (соответствует 9-10 сегменту нижней доли правого легкого) дыхание резко ослаблено. Над симметричными участками остальных отделов грудной клетки отмечается небольшое ослабление везикулярного дыхания.

Побочные дыхательные шумы: Ниже угла правой лопатки определяется умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов. Шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: в области притупления и резкого ослабления дыхания справа ниже угла лопатки шепотная речь не проводится.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

 

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	На 1 см. правее края грудины
Левая	На 3 см левее левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 19 см.

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца аортальная.

 

Абсолютная тупость сердца
Границы	Ориентиры
Правая	Левый край грудины
Левая	2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	V ребро

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 85 уд/мин.

Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет.

Отмечается акцент второго тона на аорте. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

Шум трения перикарда: отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. «Пляски Каротид» нет, пульсация на а.dorsalis pedis хорошего наполнения, одинакова на обеих стопах.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 85 в мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 140/90 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется нормально выраженная пульсация вен шеи. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы:

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Осмотр:

Полость рта: язык розового цвета, слегка суховатый, без налётов, наблюдается не большой тремор. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Окружность живота на уровне пупка 120 см.

Перкуссия:

Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы:

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больная не предъявляет.

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия:

 

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	V ребро	На 1 см ниже края рёберной дуги
Передняя срединная линия	—	Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга	—	Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация:

Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. При пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

 

Размеры печени по Курлову

Линии	Размеры
Правая среднеключичная	11 см
Передняя срединная	8 см
Левая рёберная дуга	6 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

 

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Продольный размер селезенки по X ребру – 6 см, поперечный – 5 см.

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.

Пальпация:

Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

Осмотр:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалоб на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет.

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу.

Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют. Больной не отмечает мышечную слабость, быстрое утомление.

Осмотр и пальпация:

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

Осмотр:

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Походка медленная. Речь внятная, чистая.

VII. Предварительный диагноз

 

Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Нет.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия).

 

Анализ мочи

Общий анализ мочи	18.11.09	Нормальные показатели
Кол-во	0,02
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная	прозрачная
Реакция	слабо-кислая	слабо-кислая
Плотность	1015	1008-1025
Белок (кач.)	нет	нет
Белок (п/кол.)	нет	нет
Белок (кол.)	нет	нет
Глюкоза (кач/)	0	не определяется
Глюкоза (п/кол.)	0

 

ЭКГ от 17.11.09.

 

Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.

ЧСС - 85 в мин.;

P-Q = 0.16 сек.; QRS = 0.10сек.; Q-T = 0.36 сек. P_{I, II} P_{v 6} уширен;

R_I > R_II > R_III; S-T и Т _{I, II, III, v6} - ниже изолинии; T_v5-6 двухфазные

Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось отклонена влево (R I - высокий, S - глубокий)

Зав.кафедрой – профессор Струтынский А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Звонов Сергей Дмитриевич, 54 лет (дата рождения: 12.06.1955)

Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения

 

Куратор - студентка 453 группы IV курса Мякина А.В.

Преподаватель - доцент Кочетков Б.М.

 

2009 г.

 

I. Паспортная часть

 

1. Фамилия, имя, отчество: Звонов Сергей Дмитриевич

2. Возраст: 55 года (дата рождения: 12.06.1955)

3. Пол: мужской

4. Профессия: слесарь

5. Место постоянного жительства: г.Москва, ул.Катукова, 12, кв.14

6. Дата поступления в стационар: 17 ноября 2009 г.

7. Дата курации: 20 ноября 2009 г.

 

II. Жалобы

Жалобы в настоящее время:

· на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно;

· на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха;

· на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;

· на повышение температуры тела (до 38,8-39,1°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;

· на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.