Профилактика и факторы риска ХОБЛ

Уменьшение общего воздействия табачного дыма, профессиональной пыли и химикатов, а также поллютантов в помещениях и в атмосфере является важной задачей по предупреждению развития и прогрессиирования ХОБЛ.

Отказ от курения для большинства людей является единственным наиболее клинически и экономически эффективным вмешательством, позволяющим уменьшить риск развития ХОБЛ и остановить ее прогрессирование.

Всеобъемлющие антитабачные программы, содержащие ясную, содержательную и повторяющуюся информацию о вреде курения, должны представиться любым доступным путем.

Усилия программ здравоохранения по уменьшению курения должны быть также сосредоточены на пассивном курении с целью минимизации рисков для некурящих.

Многие респираторные заболевания, вызванные профессиональными факторами, можно уменьшить или контролировать путем внедрения мероприятий, направленных на уменьшение ущерба, который несут ингалируемые частицы или газы.

Для уменьшения риска загрязнения атмосферного воздуха и воздуха внутри помещений требуется комбинация общественных мероприятий и защитных мер каждого индивидуума.

Выявление, уменьшение воздействия и контролирование факторов риска являются важнейшими шагами профилактики и лечения любой болезни. В случае ХОБЛ такими факторами являются табачным дым, профессиональные воздействия, а также поллютанты и ирританты внутри жилищ и в атмосфере. Поскольку курение сигарет повсеместно является самым распространенным фактором риска при ХОБЛ. Необходимо внедрение антитабачных программ (программ по предупреждению курения), причем программы отказа от курения должны быть легкодоступны и должны предлагаться для всех курильщиков. Для предупреждения начала и прогрессирования ХОБЛ также является важным снижение общего воздействия профессиональной пыли, паров и газов, а также поллютантов внутри помещений и в атмосфере.

Отказ от курения - единственный клинически и экономически эффективный путь уменьшить воздействия факторов риска развития ХОБЛ. Прекращения курения может предупредить или отсрочить развитие ограничения скорости воздушного потока или замедлить его прогрессирование [55] и может оказывать существенное влияние на последующую смертность [56]. Всем курильщикам - включая тех, кто находится в группе риска по развитию ХОБЛ, а также уже имеющих эту болезнь - должны быть предложены все возможные наиболее интенсивные программы по отказу от курения.

Мероприятия по отказу от курения эффективны как у мужчин, так и у женщин, для всех рас и энтических групп, а также у беременных. Возраст влияет на количество бросивших курить - например, в молодом возрасте таких меньше; тем не менее подобные программы могут быть эффективны во всех возрастных группах. Международные исследования по экономическому воздействию на курение являются чрезвычайно показателями: средства, вложенные в антитабачные программы, являются экономическими эффективными в смысле медицинской и общественной стоимости дополнительного года жизни. Эффективные мероприятия включают: никотинозаменяющую терапию с использованием накожных аппликаторов, жевательные резинок и назальных спреев; наставления врача или другого медицинского работника (с дополнительным применением или без применения никотинзамещающей терапии); группповые программы и программы самопомощи; формирование общественного мнения в пользу отказа от курения. Обзор данных, полученных из разных стран, определяет среднюю общественную стоимость различных антитабачных мероприятий в размере от 990 до 13000 долларов США на дополнительный год жизни [57]. Особенно эффективными оказались программы отказа от курения по данным Национальной службы здравоохранения Великобритании со стоимостью от 212 до 873 фунтов стерлингов (320 - 1400 долларов США) на дополнительный год жизни [58].

Успешная стратегия мероприятий по отказу от курения подразумевает многоплановый подход, включая общественную политику, программы распространения информации и обучение здоровому образу жизни через школы и средства массовой информации [59]. Однако ключевым звеном в этих мероприятиях являются врачи, медицинские работники. Важным является наибольшее вовлечение этих людей в антитабачные программы. Медицинские работники должны побуждать каждого курильщика бросить курить, даже если он пришел в медицинское учреждение по не связанным с курением причинам и не имеет симптомов ХОБЛ, признаков ограничения скорости воздушного потока или других заболеваний, обусловленных курением. Национальная служба здравоохранения США опубликовала руководство по борьбе с курением табака "Лечение употребления табака и табачной зависимости: руководство для клинической практики" [60].

Большинство пациентов проходит несколько этапов перед тем, как прекращает курить [59]. Часто для клицинста бывает важным оценить готовность пациента бросить курить для того, чтобы определить наиболее эффективный путь действий в данное время. Врач должен начинать лечение, если пациент готов отказаться от табака. Для тех, кто не готов сделать эту попытку, врач должен предпринять усилия, направленные на появление мотивации к отказу от курения.

Беседа, проведенная врачом или другим медицинском работником, значительно увеличивает степень отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными самим курящим [64]. Даже короткая (3 - минутная) беседа, побуждающая отказаться от курения, увеличивает частоту отказа от курения на 5 - 10 % [65]. По крайне мере, такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком во время каждого посещения медицинского работника [65,66]. Обучение тому, как обеспечить оптимальные консультации по отказу от курения и поддержку, должно быть обязательным элементом учебных планов специалистов здравоохранения.

Имеется четкая дозозависимая связь между интенсивностью бесед и успехом отказа от курения [67,68]. Путями интенсификации лечения являются удлинение времени бесед, увеличения их количества и удлинение периода, во время которого они проводятся. Когда учебные пособия и обратная связь были увязаны с беседами врачей, в 10,9% случаев достигался устойчивый отказ от курения в течение 6 мес [67]. Если применять более сложные меры (например, контролируемые клинические исследования, которые включают тренинги, разрешение проблем и психологическую поддержку), то частота отказа может достигать 20 - 30 % [68]. В многоцентровом клиническом исследовании комбинация советов врача, групповой поддержки, тренинга и никотинзамещающей терапии позволила достичь отказа от курения в 35 % случаев в течение года, а через 5 лет этот показатель составил 22% [55].

Эффективными являются как индивидуальные, так и групповые беседы. Во время беседы некоторые являются особенно важными - разрешение проблем, тренинг навыков и обеспечение поддержки в период лечения [59,60]. Основными темами, которые должны освещаться при этом, являются:

·   распознание опасных сигналов, связанных с риском рецидива ("курящее окружение", психологический стресс, нехватка времени, вступление в споры, употребление алкоголя, плохое настроение);

·   усиление навыков, необходимых для управления этими ситуациями (распознавание опасной ситуации, избегание чрезмерного стресса);

·   базовая информация о курении и способах успешного отказа от него (механизмы и ход процесса отказа от курения, курение как пристрастие, факт, что любое возращение к курению, включая даже одну затяжку, увеличивает вероятность неудачи).

В учреждениях здравоохранения должны проводиться систематические программы, направленные на устойчивый отказ от курения [67].

Курение сигарет является самым распространенным фактором риска ХОБЛ во всем мире.

Наиболее документированным генетическим фактором риска является тяжелая наследственная недостаточность α₁ - антитрипсина. Эта заболевание служит моделью, позволяющей представить, как другие генетические факторы риска могут оказывать влияние на развитие ХОБЛ. Для определения роли других факторов риска необходимо получение дополнительной информации.

Загрязнение воздуха внутри помещений, особенно обусловленное сжиганием биоорганических видов топлива в закрытом помещении, связано с повышенным риском ХОБЛ в развивающихся странах, особенно у женщин.

Идентификация факторов риска является важным шагом на пути развития стратегии профилактики и лечения любой болезни. Определение курения сигарет в качестве наиболее распространенного фактора риска развития ХОБЛ привело к превращению программ отказа от курения в ключевой элемент профилактики ХОБЛ, и данные эпидемиологических исследований неоднократно показали, что у некурящих лиц также возможно развитие хронического ограничения скорости воздушного потока [1, 2].

Большинства доказательств, касающихся факторов риска, получают из перекрестных эпидемиологических исследований, которые устанавливают, скорее, ассоциации, а не причинно - следственные связи. Несмотря на то что в нескольких продольных исследованиях ХОБЛ (которые способны выявить причинные взаимоотношения) проводилось длительное (до 20 лет) наблюдение за группами пациентов и населением [3], ни в одном из этих исследований не отслеживали течение заболевания от начала до конца и не наблюдали за пациентами в пре - и перинатальном периодах, которые могли иметь большое значение в формировании риска развития ХОБЛ в дальнейшей жизни. Таким образом, современное понимание факторов риска ХОБЛ во многих отношениях является неполным. По мере того как росло понимание важной роли факторов риска ХОБЛ, росло и осознание того, что по существу весь риск развития ХОБЛ проистекает из взаимодействия генетических факторов и окружающей среды. Так, если даже два человека имеют одинаковый стаж курения, ХОБЛ может развиваться только у одного из них - из - за различий в генетической предрасположенности к заболеванию или количестве прожитых лет. Факторы риска ХОБЛ могут также быть связаны друг с другом более сложным образом. Например, пол может повлиять на то, начнет ли человек курить, будет ли подвергаться воздействию профессиональных или атмосферных факторов; социально - экономический статус может влиять на вес ребенка при рождении (который оказывает влияние на рост и развитие легких); большая ожидаемая продолжительность жизни обусловит большее время воздействия факторов риска. Для лучшего понимания связей и взаимодействий между факторами риска необходимо проведение дальнейших исследований.

Основными факторами риска являются:

гены

ингаляционные воздействия

курение табака

профессиональные пыли и химикаты

загрязнение воздуха внутри помещений

загрязнение атмосферного воздуха

рост и развитие легких

окислительный стресс

пол

инфекции

социально - экономический статус

питание

бронхиальная астма