История данного заболевания.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

1. Ф.И.О.	Морозов Г.С.
2. Возраст	43г
3. Пол	Муж.
4. Национальность	Русский
5. Домашний адрес	Ул. Строителей, 14-5
6. Место работы	ОАО «ТГК-2»
7. Должность	Электромонтер.
8. Дата и час поступления	23.05.2008, 14:05
9. Предварительный диагноз	Язва желудка с кровотечением.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

· на слабость, головокружение

· на тошноту

· кал черного цвета

· потеря сознания

 

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Заболел 20.05.08г. появился черный стул, слабость, рвота «кофейной» гущей.

В экстренном порядке госпитализирован в ХО ГБ №4

23.05.2008г с DS: Язва желудка с кровотечением.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родился 09.05.1965 г. в городе Твери. В школу пошёл в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее специальное образование.  

Семейная жизнь: Женат. Имеет сына 11лет.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Трудовую деятельность начал с 20 лет. Рабочий день был нормирован. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Перенесенные заболевания: Частые простудные заболевания.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит (10-15 сигарет в день), алкоголем злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Аутогемотрансфузии: не проводились

Сахарный диабет нет, ОВГ нет, tbe нет, венерич. заболеваний нет.

Топографическая перкуссия легких

 

	Справа	Слева
Верхняя граница Спереди Сзади     Ширина поля Кренига   Нижняя граница Окологрудинная линия Среднеключичная линия Пер. подмышечная линия Сред. подмышечная линия Задн. подмышечная линия Лопаточная линия Околопозвоночная линия     Подвижность нижнего        края Среднеключичная линия     Средн. подмышечная линия   Лопаточная линия	4 см. над ключицей на уровне остистого отростка YII шейного  позвонка 5 см.     4 м/р 5 м/р YI ребро YII ребро 7 м/р 8 м/р остистый отросток          X грудного                     позвонка     ± 2 см. = 4 см.   - 1,8 см. + 2 см. = 3,8 см.   - 1,5 см. + 2,5 см. = 4 см.	4,5 см. над ключицей на уровне остистого отростка YII шейного            позвонка 5 см.     5 м/р 6 м/р 7 м/р YIII ребро остистый отросток              IX грудного                     позвонка   ± 1,8 см. = 3,6 см     ± 1,8 см. = 3,6 см.

 

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Жалоб нет. Мочеиспускание днем 4-5 раз, ночью - нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект высокий, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.

Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечает.

 

МЕСТНЫЙ СТАТУС

На момент поступления:

У больного наблюдалась слабость, головокружение, тошнота.

Осмотр живота

Живот симметричный, не вздут, мягкий и безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Перкуссия живота

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной интенсивности.

 

Пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий и безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепаякишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

 

На момент курации:

Осмотр полости рта

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы, 28 зубов.

Язык нормальной величины и формы, влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.

 

Осмотр живота

Живот симметричный, не вздут, мягкий и безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

 

Перкуссия живота

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной интенсивности.

 

Пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий и безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепаякишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

 

Пальпация желудка и определение его нижней границы

Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. Методом глубокой пальпации большой кривизны и методом перкуторной пальпации (определение шума плеска) нижняя граница желудка не определяется.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

 

Исследование желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

Исследование селезенки

По линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 10 см.

Селезенка не пальпируется.

Пальпация печени

Нижний край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

 

Перкуссия печени

	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Прав. пер. подмышечная линия   Прав. среднеключичная линия     Прав. окологрудинная линия     Передняя срединная линия	YI ребро   5 м/р     4 м/р	X ребро   край реберной дуги   на 2 см. ниже края реб. Дуги   на 4 см. ниже          основания               мечевидного           отростка                грудины	12 см.   11 см.     10 см.
Граница левой доли	не выступает за левую околгрудинную         линию по краю реберной дуги

 

Исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

 

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больного («голодные» боли в эпигастральной области, сезонного характера; общую слабость; кал черного цвета); данных общего осмотра (пульс с частотой 78 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД - 110/80 мм.рт.ст., гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3,7х10¹²/л, ЭФГДС язва н/3 тела желудка 0,8х0,6х0,2 см, при пальпации живот мягкий, безболезненный). Был поставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь, хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением.

 

Исследование группы крови

Группа крови и резус-фактор А |II| Rh – (положительный)

 

Клинический анализ крови от 26.05.08г.

гемоглобин 112 г/л

эритроциты 3.7х10¹² г/ л

цветной показатель 0.8

лейкоциты 5,9 х 10⁹ /л

эозинофилы 1%

палочкоядерные 0%

сегментоядерные 73%

лимфоциты 23%

моноциты 3%

СОЭ 2 мм\ч

Коагулограмма от 26.05.08г.

Фибриноген - 2-4 г/мл 

Заключение: Коагулограмма без патологических изменений.

 

Общий анализ мочи от 25.05.08г.

Цвет                      - светло-желтый

Реакция                - ph = 5(кислая)

Удельный вес      - 1020

Прозрачность      - полная

Белок, сахар, ацетон, желчные пигменты - нет

Лейкоциты          - 1-3 в п/зр

Эритроциты        - 0-1 в п/зр

Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

 

1. Гемостатическая терапия: Кальций хлор 1% 200,0 в/в; Аминокапр. к-та 5% 100,0 в/в; Этамзилат натрия 12,5% 4,0 в/в; Глюкоза 5% 400,0 в/в; Квамател 20мг в/в 2 раз в день капельно;

2. Противоязвенная терапия – омез, де-нол, трихопол per os и т.д.

3. Холод на живот.

 

ДНЕВНИК

 

Дата	Содержание
24.05.08	Состояние удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Тошноты и рвоты нет. Язык влажный. Пульс 76 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было.
25.05.08	Жалоб не предъявляет. Объективно: температура 36.6, состояние больного средней тяжести. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный.
30.05.08	Жалобы: отсутствуют.  Объективно: температура 36.6, состояние удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный.  Заключение: Показания к выписке.

 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Морозов Г.С., 43 года. Ул. Строителей, 14-5, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении городской больницы № 4 с 23.05.08 по 30.05.08г.

Диагноз: Хроническая язва тела желудка,

Осложнение: желудочное кровотечение.

Поступил по экстренным показаниям через 3 суток начала заболевания с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения. Анализы крови при поступлении: гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3,7х10¹²/л, гематокрит 0,34. При поступлении по данным ЭФГДС язва н/3 тела желудка 0,8х0,6х0,2 см, остановившееся кровотечение F-2А, эрозивно-геморрагический гастродуоденит. В отделении проводилось многокомпонентное инфузионное гемостатическая терапия, этамзилат, аминокапроновая кистола, квамател в/в, этамзилат в/м, противоязвенная терапия – омез, де-нол, трихопол per os.

За время лечения кровотечение не рецидивировало.

По просьбе больного выписывается для дальнейшего лечения у терапевта по месту жительства.

Клинический анализ крови гемоглобин 100г/л, лейкоциты 5,9 х 10⁹ /л, эр. – 2,92, эозинофилы 1%, п/я 0%, с/я 73%, лимфоциты 23%, моноциты 3%, СОЭ 2 мм/ч. RW отрицательная.

Сахар крови 4,66 ммоль/л

Группа крови и резус-фактор А (2) Rh – (положительный)

Биохимический анализ крови мочевина 8,03 ммоль/л, креатини 97,2 ммоль/л, билирубин 6,12 ммоль/л, АСТ 143, АЛТ 165, холестерин 4,13 ммоль/л, общий белок 69,0 г/л, тимолова проба 1,0

Общий анализ мочи цвет желтый, прозрачность полная, реакция кислая, удельный вес 1020, белок, сахар – отр., эритроциты 0-1, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эпителий 0-1 в поле зрения.

Альфа-амелаза мочи – 60

ФГЛ при выписке норма.

Рекомендовано: режим питания, диета с ограничение острой, жирной жареной пищи, лечение препаратами ОМЕЗ, Де-Нол, контроль ФГДС через 2 недели.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 Хирургические болезни. Учебник. М.И.Кузин, О.С.Шкроб, Н.М.Кузин и др.; Под ред. М.И.Кузина - М.: Медицина, 1995 г.

 Справочник практического врача / Ю.Е.Вельтищев Ф.И.Комаров, С.М.Навашин и др. Под ред. А.И.Воробьева - М.: Медицина, 1992 г. - В 2 томах. Т.1.

 Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г.Чучалин - М.: Гэотар Медицина, 1997 г.

 Язвенная болезнь. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

1. Ф.И.О.	Морозов Г.С.
2. Возраст	43г
3. Пол	Муж.
4. Национальность	Русский
5. Домашний адрес	Ул. Строителей, 14-5
6. Место работы	ОАО «ТГК-2»
7. Должность	Электромонтер.
8. Дата и час поступления	23.05.2008, 14:05
9. Предварительный диагноз	Язва желудка с кровотечением.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

· на слабость, головокружение

· на тошноту

· кал черного цвета

· потеря сознания

 

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Заболел 20.05.08г. появился черный стул, слабость, рвота «кофейной» гущей.

В экстренном порядке госпитализирован в ХО ГБ №4

23.05.2008г с DS: Язва желудка с кровотечением.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родился 09.05.1965 г. в городе Твери. В школу пошёл в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее специальное образование.  

Семейная жизнь: Женат. Имеет сына 11лет.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Трудовую деятельность начал с 20 лет. Рабочий день был нормирован. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Перенесенные заболевания: Частые простудные заболевания.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит (10-15 сигарет в день), алкоголем злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Аутогемотрансфузии: не проводились

Сахарный диабет нет, ОВГ нет, tbe нет, венерич. заболеваний нет.