Определяющие факторы и методы коррекции

 

Внутренняя картина болезни находится под влиянием многих факторов. Знание этих факторов позволяет лучше понимать внутренние переживания больного и в случае необходимости оказывать влияние на отношение пациента к своему заболеванию. (Кабанов М.М, Личко А.Е, Смирнов В.М. 1983)

Внутренняя картина болезни определяется:

· природой самого заболевания

· этапом его течения

· типом личности (темперамент, иерархия потребностей, типичный набор психологических защит, локус контроля)

· интеллектом и состоянием мозга

· возрастом

· отношением к данному заболеванию в значимой микросреде

· условиями, в которых протекает болезнь

Тяжесть самой болезни

Характер болезни (оценка ее аллопластической картины), ее тяжесть, темп развития, вероятность излечения, имеющиеся эффективные средства лечения, интенсивность вызываемых болезнью неприятных ощущений; наконец, наступившее изменение внешнего вида, особенно лица.

Естественно, субъективное переживание, эмоциональные изменения при излечимой и неизлечимой болезни будут различны. То же касается возможных изменений работоспособности, подвижности, общения. Болезнь, подкрадывающаяся постепенно с четкими объективными симптомами, будет переживаться иначе, чем наступившая внезапно, «как гром среди ясного неба» («асимптоматически» по Л.Л. Рохлну отечественному психиатру, посвятившему ВКБ много работ). Кожные или ожоговые, или хронические язвенные поражения на конечностях будут переживаться иначе, чем те же поражения на лице.

Так, острый приступ ишемической болезни сердца почти всегда сопровождается страхом смерти. Постоянная изнуряющая боль при некоторых поражениях суставов, при растущих злокачественных опухолях никак не позволяют игнорировать заболевание. А вот вне острых болей пациенты с ишемической болезнью сердца нередко проявляют неосмотрительность, берутся за дела, явно превышающие их возможности, уходят с головой в работу, проявляют беспечность и уверенность в том, что все будет хорошо. Такая гипонозогнозия совершенно не свойственна больным с бронхиальной астмой и язвенной болезнью. При этих заболеваниях пациенты обычно проявляют ипохондричность, постоянно акцентируют внимание на неприятных ощущениях, часто бывают недовольны результатами лечения, проявляют брюзжание и капризность, обижаются на других пациентов, считают, что им уделяют недостаточно внимания. Особенно тягостные переживания выпадают на долю пациентов со злокачественными опухолями. Известно, что тревога и депрессия у данных больных часто возникают до того, как врач устанавливает пугающий диагноз.

Характеризуя отношение человека к болезни, важно учитывать этап ее течения. Описывают характерную динамику психологического состояния, наблюдаемую при многих расстройствах. (Тышыков В.А. 1984)

Премедицинская фаза характеризуется подозрением о возможном заболевании, сомнениями относительно необходимости обращаться к врачу, обвинениями себя в излишнем внимании к мелочам, страхом перед неизвестностью, боязнью того, что болезнь окажется действительно опасной. Попытки успокоить себя приемом седативных средств, обезболивающих и алкоголя, активное использование психологических защит оттягивают обращение к врачу и по существу увеличивают внутреннюю тревогу. Беседуя с таким сомневающимся пациентом, следует обратить его внимание на то, что, вероятнее всего, он мучает себя по пустякам: ведь обследование может показать, что опасности не существует, а значит обращение к врачу - это единственный способ развеять тревогу.

Острая манифестация болезни часто становится причиной неотложной госпитализации. Резкая боль, нарушение жизненно важных функций не оставляют сомнения в тяжести болезни. Страх и растерянность в этом случае поддерживаются тем, что врачи еще не имеют достаточной информации, чтобы точно определить свою тактику, они часто ограничиваются неопределенными замечаниями: «Получим результаты обследования - тогда скажем». Поступки пациента в этот период нередко бывают неосторожными и нелогичными. Так, больной с инфарктом миокарда начинает бегать по квартире, чтобы найти свой страховой полис

Период активной адаптации наступает не позднее, чем на 5-й день лечения, он связан с купированием наиболее опасных проявлений болезни: исчезновением острой боли, восстановлением дыхания, исчезновением перебоев в работе сердца, снижением температуры и пр. Выраженное улучшение самочувствия вселяет в пациента надежду, не всегда обоснованную. Он начинает проявлять беспечность и излишнюю воодушевленность (эйфория реконвалесцента). Порой он забывает принимать антибиотики («Ведь температуры больше нет»), пытается раньше времени начать проявлять активность (не соблюдает диету и постельный режим, пытается пользоваться сломанной конечностью). Приходится специально сгущать краски в беседе с таким пациентом, настаивать на недопустимости отступления от правил, указывать на то, что опасность остается еще весьма существенной.

Если заболевание продолжается достаточно долго, нередко приходится видеть признаки психической декомпенсации. На этом этапе пациент понимает, что успех, достигнутый в первые дни лечения, был неполным, а все последующие усилия не привели к окончательному восстановлению здоровья. Поскольку основные острые проявления болезни исчезли, такой пациент во многом лишается пристального внимания врачей, он чувствует явный избыток свободного времени. Для того чтобы избавить больного от ненужных переживаний, рекомендуется активно вовлекать его в процесс лечения. Неплохо было бы дать ему достаточно сложную инструкцию, выполнение которой требовало бы времени и его внимания. Это может быть система упражнений, которые должны быть выполнены многократно в течение дня, комплекс ухода за кожей, полостью рта, носоглоткой. Важно включить в лечебный комплекс физиотерапию, занятия в группе лечебной гимнастки или психологической разгрузки. Даже если эффект этих методов не очень выражен, они создают необходимый режим занятости и отвлекают пациента от бессмысленных переживаний.

При неизлечимых заболеваниях нередко наблюдается этап пассивной адаптации (капитуляции). Этот этап характеризуется лотерей надежды на выздоровление, снижением интереса к лечебным и реабилитационным мероприятиям. Больной привыкает быть больным и не стремится к здоровой жизни, потому что не верит в ее возможность. Этому соответствует ситуация «вращающихся дверей», когда пациент стремится вернуться в стационар уже через несколько дней после выписки. Основными его переживаниями становятся пессимизм и тоска (депрессия). Задача врача на этом этапе - это переключить внимание больного на те области жизни, которые остаются ему доступными. Для преодоления депрессии нередко приходится прибегать к назначению специальных средств (антидепрессанты).

Безусловно, важную роль в формировании внутренней картины болезни играют личностные особенности пациента.

Особенности личности. Проявления болезни могут оцениваться адекватно, но может иметь место постоянная тревожность, относящаяся как к уже имеющимся симптомам, так и представляющимися человеку - грядущими, пациент может постоянно прислушиваться к своему телу и неизменно находить какие-то изменения. С другой стороны, у определенных индивидуумов или в определенных ситуациях может развиться недооценка тяжести болезни, вплоть до ее отрицания. Следует отметить, что болезнь чаще всего заостряет личностные особенности.

Важно учитывать сложившуюся иерархию потребностей человека. Так, люди, посвятившие себя самореализации, с одной стороны, воспринимают болезнь, как существенную преграду, а с другой - они могут проявить большую стойкость по отношению к боли, неудобствам, пытаться продолжать дело своей жизни, несмотря на болезнь, а под угрозой смерти искать возможности передать свои знания последователям, чтобы те могли завершить начатое. Показательно изменение иерархии потребности у больных алкоголизмом.

В начале заболевания роль семьи и профессии так велика, что родным и сотрудникам удается склонить пациента к лечению и воздержанию, однако по мере прогрессирования болезни становится очевидной деградация личности и алкогольная потребность для человека становится единственно важной, он больше не обеспокоен семейными проблемами, своей профессиональной несостоятельностью, не чувствует тяжести последствий болезни (эйфория, анозогнозия).

Другой важной чертой считают локус контроля. Человек, считающий себя виновником заболевания, часто проявляет больше желания бороться с болезнью и преодолевать ее последствия. Пациент, чувствующий себя жертвой судьбы, часто бывает пассивен, надеется на чудо, безропотно сносит неудачи лечения, не пытается достигнуть большего, компенсировать (реабилитировать) себя в какой-нибудь новой деятельности.

Не следует забывать и об органических заболеваниях, которые могут повлиять на интеллект пациента, а значит и на способность осознать тяжесть болезни.

Интеллект и медицинская культура пациента. Возможен двойственный эффект; осведомленность в медицине, в частности у заболевшего медработника, укрепляет его анципационную самостоятельность. С другой стороны, нагромождение медицинских знаний без их отбора может вести к повышенной тревожности, неуверенности, пессимизму.

Наиболее тяжелая анозогнозия наблюдается при поражении лобных отделов мозга. Психиатрам хорошо известны беспечность и эйфория при многих вариантах деменции (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, опухоли и травмы лобных долей, прогрессивный паралич и пр.). Органические поражения некоторых подкорковых отделов (например, паркинсонизм), напротив, проявляются беспокойством, подавленностью, сознанием особой тяжести болезни. Описаны специфические нарушения «схемы тела» при сочетанных таламопариетальных поражениях. Исследования по межполушарной асимметрии показали, что у лиц с доминированием правого полушария чаще наблюдаются различные варианты гипернозогнозии.

Возраст пациента также часто оказывает существенное влияние на его отношение к болезни.

Дети воспринимают болезнь в первую очередь на сенситивном уровне. Исчезновение болей и недомогания заставляет их забыть о болезни; они начинают играть, шалить, развлекаться. Появление неприятных ощущений делает их капризными, они не хотят отпускать от себя маму. Непонимание опасности делает для них бессмысленными все болезненные и неприятные процедуры (уколы, горькие лекарства, лечение зубов).

Подростковый и юношеский период характеризуется тем, что на первый план выступает забота о своей внешней привлекательности и сексуальности. В этот период наиболее тяжело переживаются болезни, влияющие на внешний вид (кожные заболевания, алопеция, пигментные пятна, ожирение). Это заставляет подростков предпринимать чрезвычайные, порой болезненные усилия по улучшению своей внешности. Одним из опасных расстройств у девушек может быть нервная анорексия. При проведении операций в этом возрасте надо позаботиться о косметических качествах рубцов.

В период зрелости на первый план в иерархии потребностей выступают карьера и семья. Чувство ответственности за свое дело часто заставляет пациента надолго откладывать обращение к врачу, пренебрегать советами врачей, забывать о приеме лекарств. Интересно, что обострения болезней в этом возрасте также часто связаны с проблемами на работе. В этом случае болезнь может восприниматься как желанная передышка, а выздоровление - как возвращение в ад.

Период инволюции соответствует климаксу у женщин, у мужчин может отмечаться примерно в те же годы или позже. В это время на первый план выступает страх наступающей старости, одним из компонентов которого нередко бывает страх утраты сексуальности и потенции. Оснований для такого страха мало, поскольку большинство здоровых людей сохраняет сексуальные функции в течение всей жизни, однако среди жалоб данных пациентов нередко появляется обеспокоенность по поводу влияния лекарств и операций на потенцию. Женщины, перенесшие операции на яичниках, часто скрывают это от мужей.

В старости болезни нередко становятся основным способом заполнить свободное время, добиться внимания занятых собою детей, пообщаться. Поэтому так часто у стариков мы наблюдаем стремление регулярно посещать врачей, обсуждать свое здоровье со знакомыми. В то же время отношение к болезням становится более спокойным, наполненным житейской мудростью.

Отношение окружающих к заболеваниям менялось в разные эпохи и в разных культурах. Все помнят о ненависти к больным в Древней Спарте, где сформировался своеобразный культ здоровья. Душевные заболевания в средневековой Европе рассматривались как бесовство, а во многих северных культурах считались божественным даром. В древних манускриптах эпилепсию называют «царской болезнью», а в наши дни ее часто рассматривают как признак неполноценности. В среде подростков венерическая болезнь может стать признаком раннего взросления и предметом гордости, а зрелые люди ее тщательно скрывают ото всех. Интересно, что «модные» заболевания чаще становятся предметом симуляции, нередко копируются в истерических расстройствах. Так, в XIX в. среди истерических реакций преобладали припадки, обмороки, а в конце XX-начале XXI века гораздо чаще встречаются головные боли, сердечные приступы, жалобы на одышку, боли в спине. Приведем один пример зависимости поведения больного от отношения близких к его болезни.

Мужчина 39 лет, чернорабочий, страдает алкоголизмом около 10 лет, лечился по поводу этого заболевания более 10 раз. Отмечались длительные периоды воздержания, во время которых находил дополнительную работу, чтобы обеспечить семью. Женат на женщине с высшим образованием, которую очень любит, но немного боится. Имеет дочь 14 лет. После очередного срыва самостоятельно амбулаторно обратился в наркологический кабинет с просьбой провести ему лечение. От госпитализации отказался, поскольку хотел скрыть факт лечения от жены. Попросил все назначения делать в виде таблеток, поскольку если жена увидит следы от инъекций, то поймет, что он лечится от алкоголизма. Также подробно расспросил об эффектах лекарств, не влияют ли они на потенцию, поскольку боится стать импотентом, уверен, что в этом случае жена его обязательно бросит.

Условия, в которых протекает болезнь, и лечение также определяют позицию пациента.

Возникающие вокруг пациента мнения, суждения, слухи и т.п., они могут предъявляться пациентам его близкими, малоосведомленными в медицине, санитарками, соседями по палате, предлагающими «чудодейственные средства лечения» или напоминающими пациенту, что именно на его кровати недавно скончался больной, или настраивающими пациента против медперсонала.

Так, простуда у спортсмена будет вызывать совсем разные чувства в зависимости от того, возникает ли она во время соревнований или в период отдыха. Вызывает восхищение стойкость некоторых спортсменов, которые, преодолевая боль, достигают удивительных результатов. Отношение к лечению работающего пациента и того, кто находится в стационаре, будет совершенно различным. Само сообщение о необходимости госпитализации заставляет человека поверить в тяжесть болезни. Заявление врача о том, что лечиться можно и дома, часто вселяет в пациента надежду, помогает ему быстрее справиться с недугом. Создание идеальных условий в больнице может мешать быстрому восстановлению пациента, поскольку он не очень хочет расставаться с комфортом и отдыхом от домашних забот. [1]

Особенности поведения врача и среднего медперсонала. Трудно переоценить вред невнимания, ответов «на ходу», ситуаций, когда врач или медсестра упорно не хотят запомнить имя и отчество пациента. На формирование определенной ВКБ оказывает влияние микроклимат палаты, в которой непременно образуется «лидер»; его высказывания и поведение могут ободрить и поддержать пациента, но могут и ухудшить его эмоциональное состояние.

Груз ответственности за близких; за их материальное благосостояние из-за неработоспособности пациента и эмоциональные переживания из-за этого; за чрезмерные и трудноразрешимые проблемы на работе, усугубляемые болезнью. Все это ведет к тревожности и пессимизму пациента. Гибель близкого человека способна мгновенно преобразить ВКБ (из адекватной оценки в завышенную).

Преморбидные интересы пациента: чрезмерные увлеченности могут привести либо к игнорированию болезни, либо к «паранойи здоровья», к сужению интересов, ограничивающихся болезнью, к конфликтам с медперсоналом, которому пациент диктует «свои» методы лечения.

Определяемые пациентом «выгоды» болезни - снятие ответственности за решение вопросов семьи, трудных проблем на работе. Заболевание в глазах сослуживцев нередко позволяет сохранить престиж. Осознание «выгод» может привести к «госпитализму» - стремлению оставаться возможно большее время в стационаре, а также к «боязни выздоровления» - возвращения в привычную среду.

Осознание «выгоды» или невыгоды болезни может привести к манипулированию ею. Пациент может сознательно усиливать проявления болезни (в основном, субъективные жалобы), что носит название аггравация; может демонстрировать несуществующую болезнь (симуляция), что распространено при решении экспертных вопросов - при военно-врачебной, судебно-психиатрической экспертизе: наконец, скрывать существующую болезнь (диссимуляция), что особенно часто встречается в психиатрической практике.

Хотя и не определяющими ВКБ в основном, но вносящими в нее определенные нюансы факторами являются: пол, возраст, профессия, темперамент, воспитание и мировоззрение пациента.

Пол. Женщины лучше переносят болевые ощущения, вследствие физиологических особенностей. Кроме того, для них менее травматичными являются ограничения активности и подвижности (они все же менее озабочены работой). Однако субъективное переживание болезни у них усугубляется ограничением общения.

Профессия. Тяжесть субъективных переживаний нередко определяется видом занятости: например, заболевания верхних дыхательных путей приводят к выраженной тревоге у оперного певца; остеохондроз - у спортсмена; гипертоническая болезнь - у людей, занятых операторской деятельностью.

Темперамент (по сути дела, включается в личностные особенности). Отметим, что болевые ощущения и ограничения подвижности тяжелее переносятся индивидуумами с холерическим и меланхолическим темпераментом.

Фактор воспитания. В определенных семьях воспитывается либо «стоическое», либо «ипохондрическое» отношение к болезни. «Стоическое» воспитание отвергает повышенное внимание к собственному телу, и от подростка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до болезни. «Ипохондрическое» воспитание предписывает повышенное внимание к своему телу, улавливание первых же признаков болезни, обращение к окружающим за помощью, что, естественно, будет иметь место в условиях стационара или при амбулаторном наблюдении.

Мировоззрение. Глубоко и искренне верующие люди спокойнее, с меньшей долей тревоги и неуверенности относятся к болезни. Воинствующие атеисты скорее станут искать «виновников» своей болезни и затевать конфликты. Среди искренне верующих распространены следующие мнения о происхождении своего заболевания: кара; испытание, посланное свыше; расплата за грехи предков, назидание другим; болезнь нередко рассматривается как неизбежность или следствие собственных ошибок.

С другой стороны, среди людей суеверных, но не обязательно верующих распространены суждения о происхождении болезни как следствия зависти, ревности, «сглаза» и т.п., что порождает параноидную настроенность пациента.

Болезнь изменяет психику пациента неизбежно, поскольку наступает жизнь в иных условиях. Меняются время провождение пациента, его возможности в самореализации, нередко его подвижность. Болезнь изменяет жизнь семьи пациента, ее структуру, смену лидирующего положения (например, мужчина, бывший лидер семьи, вынужден занимать зависимое положение). При падении работоспособности пациента страдает его авторитет. Он меньше встречается с друзьями, иногда ограничивает общение в силу чисто физиологических причин.

Знание всех перечисленных факторов помогает в коррекции дисгармоничной внутренней картины болезни. Чаще всего для этого применяются различные психотерапевтические приемы Нередко применяются косвенные приемы влияния на мнение больного: так, громкая похвала больного в разговоре с кем-либо из врачей, медсестер, соседей по палате или родственников может вселить в него воодушевление.

Перевод из одной палаты в другую (например, из палаты интенсивной терапии в обычную) также производит на пациента сильное впечатление. Большое значение для всех больных имеют позиция врача, его уверенность в себе, последовательность в отстаивании своей точки зрения, открытость к дискуссии, доступность, правдивость.

Наконец, не следует забывать, что во многих случаях быстрый и надежный эффект на психологическое состояние пациента могут оказать психотропные лекарственные средства.

Психоактивные вещества особенно полезны для коррекции эмоционального компонента внутренней картины болезни. Так, транквилизаторы позволяют быстро купировать тревогу; в случае депрессии антидепрессанты, хотя действуют и относительно медленно, считаются более надежными, чем психотерапевтические методики. [2]

 

 

 

Заключение

 

Нами было проведено исследование литературы по теме «Внутренняя картина болезни в психосоматике» по результатам выявлено следующее, что проблема психосоматических заболеваний актуальна до настоящего времени.

По мере эволюции человека постепенно нарушался универсальный механизм приспособления его психики к окружающей среде. Вместе с изменением психологии человека и среды его обитания проявлялись новые и численно увеличивались имеющиеся психологические симптомы и синдромы. В ходе эволюции человек приобрел присущие ему как биологическому виду силу, гибкость, подвижность, способность к терморегуляции, определенные характеристики органов чувств. По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление к среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.

Из-за быстрого темпа жизни в наше время люди не справляются с теми проблемами, которые «обрушиваются» на них. Вследствие острой нехватки профессиональных кадров пациенты, так называемые «трудные больные», чьи расстройства месяцами или даже годами не находят понимания и эффективной помощи у врачей, не владеющих достаточными знаниями и опытом работы с психосоматическими заболеваниями. Ведь главное не только выявить симптоматику нарушения, а найти причину, по которой они появились, и найти пути решения для их локализации.

Практический психолог использует те же методы, что и клинический психотерапевт. Разница заключается, прежде всего, в их нацеленности. Важнейшая задача психолога состоит не в снятии или облегчении симптомов болезни, а в создании условий для оптимального функционирования личности и ее развития. Поэтому знание медицинской психологии трудно переоценить. Практический психолог и врач-терапевт должны работать в тандеме, только в таком случае можно добиться реальных результатов в лечении психосоматических заболеваний. Изучение внутренней картины болезни позволяет в значительной степени рассмотреть весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, выявить те средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса. В то же время изучение внутренней картины болезни открывает возможность понимания особых способов, приемов преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации. Тем самым анализ внутренней картины болезни открывает возможность проникновения в компенсаторный потенциал личности.

 

 

 

Используемая литература

 

1. Волков В.Г. Личность пациента и болезнь. - Томск, 1995

2. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л.: Медицина, 1983

3. Личко А.Е. Внутренняя картина болезни. - Кишинев, 1980

4. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания: 2-е изд. - М., 1977

5. Малкина-Пых И.Г. «Психосоматика» справочник практического психолога» Москва ЭКСМО 2005