Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, френикус- , Лепене - отрицательные.

Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не обнаружено.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы. Доли в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр. Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается.

Перкуссия. Продольный размер селезенки - 9 см, поперечный размер – 7 см.

Пальпация. Селезенка не пальпируется.

Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалобы. Опоясывающие боли в верхней половине живота отсутствуют, диспепсических расстройств не выявлено.

Пальпация. Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы. Боли в поясничной области, внизу живота и по ходу мочеточников – отсутствуют. Суточный диурез – 1700 мл, мочеиспускание свободное, дизурия отсутствует. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачна, без примесей крови. Отеки больной отрицает.

Осмотр. В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицателен. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области болевых точек не обнаружено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз основного заболевания: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит. Осложнения: отсутствуют. Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

Больной - мужчина 50 лет, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у него при поступлении была резкая боль в большом пальце правой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией, возникшие после погрешностей в питании.

Из анамнеза заболевания видно, что ранее уже наблюдалось такое состояние - приступ, только на другой ноге. Был поставлен диагноз – подагра и проведено лечение в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко. После проведенного лечения боли больше не беспокоили, однако назначенного после выписки регулярного лечения больной не выполнял. Таким образом, последнее обострение можно рассматривать как рецидив.

При физикальном обследовании выявлена гиперемия правой стопы с деформацией 1 плюснефаланговых суставов за счет узелковых отложений на первых пальцах стоп.

Таким образом, наличие 1 острой атаки артрита в анамнезе; максимум воспаления сустава уже в первые сутки; поражение в виде узелков именно 1 плюснефалангового сустава – позволяют поставить предварительный диагноз: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, белки воспаления, мочевая кислота, креатинин, мочевина, ХС, глюкоза.

3. Анализ мочи.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенограмма грудной клетки

2. Электрокардиография

3. Рентгенологическое обследование обеих стоп

4. УЗИ почек

Дополнительно при затруднении в диагностике:

5. Исследование синовиальной жидкости

6. Пункционная биопсия тофусов

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показатели	Результаты	Норма
Гемоглобин	129г/л	118,0-166,0 г/л
Эритроциты	4,4х1012/л	3,5-5,0 * 1012/л
Цветной показатель	0,88	0,8-1,1
Тромбоциты	242*109/л	180,0 -320,0 * 109/л
Лейкоциты	8 х 109/л	4,0-9,0 * 10 9л
Нейтрофилы Палочкоядерные	6%	1-6%
Сегментоядерные	59%	47-72%
Эозинофилы	1%	0,5-5%
Базофилы	1%	0-1%
Лимфоциты	24%	18-40%
Моноциты	6%	2-9%
СОЭ	10 мм/ч	1-16 мм/ч

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 6.09.2007 года.

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

 

Биохимический анализ крови от 6.09.2007 года.

Показатели	Результаты	Норма
Общий белок	66 г/л	65-85 г/л
Мочевина	5,4 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин	127 ммоль/л	44-132 ммоль/л
Билирубин	17,2 ммоль/л	8,5-20,5 ммоль/л
Глюкоза	4,9 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль/л
АСТ	17 ед/л	5-36 ед/л
АЛТ	8 ед/д	5-36 ед/л
Мочевая кислота	340	0,1 - 0,2 ммоль/л
Амилаза	17,3 гч/л	16 -30 гч/л
СРБ	37	0 мкг/л
Серомукоид	0,73	0,22-0,28 г/л
Сиаловая кислота	3,2	0,18-0,22 усл. Ед.

 

Заключение: резкое увеличение мочевой кислоты и белков воспаления

Общий анализ мочи от 7.09.2007 года.

Показатели	Результат
Физико-химические свойства
Количество, мл	150
Прозрачность	прозрачная
Реакция	кислая
Глюкоза	отсутствует
Цвет	Светло-желтая
Плотность	1015
Белок	отсутствует
Микроскопическое исследование
Эпителий плоский	много
Переходный	отсутствует
Почечный	отсутствует
Лейкоциты	1-2 в п/з
Цилиндры	отсутствует
Слизь	много
Бактерии	отсутствует

 

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

Результаты инструментальных исследований - от 6.09.2007 года:

1. Рентгенограмма грудной клетки – рисунки сердца и легких без патологических изменений.

2. Рентгенограмма обеих стоп – на снимке обеих стоп в головках 1 плюсневой кости в эпифизе первых пальцев видны характерные краевые узоры эпифизов с плотными стенками. Заключение: подагрический полиартрит.

3. Электрокардиография – Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в 1 мин: патологии не выявлено

4. УЗИ почек – заключение: патологии не выявлено.