Клинические группы рака тела матки такие же, как и рака шейки матки

В настоящее время пользуются международной классификацией рака тела матки по системе TNM, где Т - первичная опухоль (tumor), N - регионарные лимфатические узлы (nodes), М - отдаленные метастазы (metastases). Данная классификация учитывает степень распространения опухоли.

Клиника рака тела матки

 

Как правило, рак тела матки характеризуется тремя симптомами: бели, кровотечения, боль (в поздних стадиях).

Бели появляются чаще в виде сукровицы (гной с примесью крови), затем имеют характер мясных помоев, могут быть обильными или умеренными. Бели обычно без запаха и мало беспокоят больную.

Кровотечения могут иметь разный характер - от мажущихся до обильных. Для рака тела матки характерны маточные кровотечения в периоде менопаузы. Иногда возможно развитие анемии, особенно при сочетании рака тела матки с подслизистыми фиброматозными узлами. Иногда из полости матки выделяются ткани распадающейся аденокарциномы. Анемия, как правило, сопровождается повышенной СОЭ, общей слабостью, недомоганием, интоксикацией.

Боль обычно схваткообразного характера, что указывает на сокращение стенок матки в стремлении изгнать из полости содержимое. Нередко при этом имеет место пиометра. Симптомы сдавливания соседних органов (мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки) появляются в запущенных стадиях рака.

Следует помнить, что кровотечения в период менопаузы наблюдаются и при некротизации доброкачественных полипов, при старческой атрофии слизистой оболочки матки, атеросклерозе сосудов эндометрия (при гипертонической болезни), распадающейся подслизистой миоме и туберкулезе эндометрия.

Различают следующие основные этапы и формы клинического течения рака тела матки (Я.В. Бохман). Рак не развивается на фоне нормально функционирующего эндометрия. Ему предшествуют гиперпластические процессы, аденоматоз или атрофия слизистой оболочки.

Первый этап клинического течения рака тела матки охватывает период от возникновения инвазивного рака до глубокого прорастания в миометрий и характеризуется снижением степени дифференциации клеток эндометрия.

Второй этап - местно-регионарное распространение. Опухоль глубоко прорастает в миометрий, разрушает его лимфатические сплетения с образованием метастазов.

Третий этап характеризуется диссеминацией процесса от прорастания опухоли за серозную оболочку до широкой лимфогенной, лимфогематогенной и имплантационной диссиминации.

Выделение трех основных этапов клинического течения рака тела матки позволяет обосновать последовательность применения профилактических и лечебных мероприятий.

На первом этапе своевременная диагностика позволяет достигнуть хороших результатов как хирургическим, так и лучевым методом. На втором этапе важное значение приобретает изучение степени распространения опухоли, что является основным для назначения рациональной хирургической и лучевой терапии, и на третьем этапе - химио- и гормонотерапии.

Различают следующие формы клинического течения рака тела матки. Медленное, сравнительно благоприятное клиническое течение. Длительность маточного кровотечения обусловлена гиперпластическими процессами в эндометрии. Гистологически определяется высокодифференцированный, или зрелый, железистый рак с поверхностной инвазией в миометрий. Лимфогенных метастазов нет.

Неблагоприятное клиническое течение

Длительность заболевания небольшая. Гистологически солидный рак. Острая, крайне неблагоприятная клиническая форма течения. Встречается редко и характеризуется сочетанием группы неблагоприятных факторов: средняя или низкая дифференциация, интенсивный инвазивный рост, метастазы в тазовые и поясничные лимфатические узлы.

Диагностика

 

Наиболее распространенным и точным методом диагностики является раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки и тела матки или вакуум-аспирация содержимого полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Если при выскабливании удаляются обильные хрупкие массы, уже предварительно (до гистологического заключения) можно думать о раке тела матки. Однако при получении скудного соскоба рак матки не исключен. В таких случаях следует тщательно проверить (кюреткой) все стенки матки (особенно дно и углы).

С целью топической диагностики рака тела матки применяют метро- или гистероцервикографию (совпадение топического диагноза до операции с данными, полученными после операции, составляет 97%).

Гистероцервикография является одним из ведущих методов рентгенологической диагностики рака тела и канала шейки матки.

Рентгенологическая картина рака тела матки обусловлена величиной, формой и локализацией опухоли. Для получения цервикограммы делают дополнительный снимок в задней проекции тотчас же после извлечения из канала шейки матки прибора для гистерографии.

На гистерограммах при экзофитном росте опухоли отмечаются дефекты наполнения в виде выступов в полость матки с изъеденными контурами. При локализации опухоли в области трубного угла отмечается симптом "ампутации рога". При эндофитной форме рака рельеф слизистой оболочки неровный, зубчатый. При диффузной форме отмечается деформация полости матки с дефектами наполнения причудливой формы.

При распространении опухоли за пределы перешейка матки отмечается (при цервикографии) резкое расширение канала и изъеденность его контура.

Для выделения регионарных метастазов и степени распространения опухоли по лимфатическим путям применяют лимфо-, флебо-, артерио-, пельвео- и урографию. Само собой разумеется, что все эти методы не могут быть применены для исследования одной больной. Каждый из перечисленных выше методов имеет свои показания и противопоказания. Наиболее часто применяется лимфография. Принцип метода состоит в том, что контрастные вещества (йодолипол или мийодил), вводимые в лимфатический сосуд тыльной стороны стопы и распространяющиеся по лимфатическим путям, попадают в паховые и паравертебральные лимфатические узлы. Рентгенологически отмечается нарушение формы, структуры, размеров и контуров пораженных лимфатических узлов. Со стороны лимфатических сосудов эти признаки выражаются в блокаде, развитии необычных коллатералей, анастомозов и лимфостаза. Ведущим симптомом в диагностике лимфогенных метастазов является краевой дефект наполнения узла с ровными и четкими контурами.

Принято различать секторальный дефект наполнения ("ампутацию") полюса лимфатического узла и дефект наполнения, при котором остается контрастированным только небольшой участок узла серповидной формы. Секторальный дефект наполнения соответствует начальной фазе метастазирования, когда опухолевые клетки оседают в одном из краевых синусов, чаще в верхнем полюсе лимфатического узла. По мере роста метастаз может почти полностью вытеснить лимфоидную ткань, оставив только узкий ее ободок (серповидная тень). Величина лимфатических узлов имеет относительное значение: метастазы могут быть в небольших узлах и наоборот.

Достаточно точный метод гистероскопии. Однако его возможности ограничены в клинической практике из-за отсутствия усовершенствованных гистероскопов. При гистероскопии имеется возможность прямого наблюдения за состоянием слизистой оболочки матки.

В гинекологической практике широко применяется метод цитологической диагностики рака тела матки. Однако он является вспомогательным методом.

В последнее время применяют радиоизотопный метод диагностики рака тела матки. После приема внутрь радиоактивного фосфора (Р 32), у которого сравнительно короткий период полураспада и к которому чувствительны клетки эндометрия (органом-мишенью для фосфора являются клетки желез эндометрия), на вторые сутки проводят радиометрию полости матки с помощью миниатюрного маточного зонда-счетчика. При раке эндометрия резко повышается очаговая радиоактивность. Однако радиоизотопный метод диагностики рака тела матки при помощи радиометра, как и метод сканирования (гамма-топографии) не нашли широкого применения в диагностике рака тела матки из-за значительного процента диагностических ошибок. Окончательным методом диагностики рака тела матки является биопсия соскоба, полученного из полости матки при диагностическом выскабливании ее слизистой оболочки.